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肝積病（慢性乙型肝炎肝纖維化）中醫(yī)診療方案
一、診斷 （一）疾病診斷 1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》GB/T16751.1—1997；13頁。 肝積病系肝絡(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔養(yǎng)，疏泄失職。以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀征候為主要表現(xiàn)的肝積類疾病。 （1）有肝著病史。 （2）以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及伴有不同程度的瘀血表現(xiàn)，如：舌質(zhì)暗紅，舌邊尖有瘀點、舌下靜脈曲張，甚或有肌膚甲錯、蜘蛛赤縷等為主要臨床表現(xiàn)。 （3）實驗室檢查：血清肝纖維化標志物異常升高。 （4）B超檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、增強且分布不均勻，血管走向不清等，或見門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增大等；或肝纖維化掃描儀檢查提示肝臟硬度增加；或肝組織病理學(xué)檢查見纖維組織不同程度的增生。 2．西醫(yī)診斷：參照2006年8月24日中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會通過的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》標準進行疾病診斷。 （1）有慢性乙型病毒性肝炎病史。病原學(xué)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會與感染病學(xué)分會制定的相關(guān)標準。 （2）臨床表現(xiàn)：臨床癥狀無特異性，輕癥者可無癥狀；較重者除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有疲倦乏力、肝區(qū)不適或脹或痛、食欲不振、大便異常、舌質(zhì)暗紅或暗淡、脈弦細等。 （3）實驗室檢查：血清肝纖維化標志物（HA，PⅢP或PCⅢ，ⅣC、Ⅳ7S或ⅣNC1，LN），以及AST/ALT比值、GGT、APRI等異常升高。 （4）影像學(xué)檢查：B超檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、增強且分布不均勻，血管走向不清等，或見門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增大等。 （5）Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查提示肝臟硬度增加，F達1~4級。 （6）肝組織病理學(xué)檢查：肝組織蘇木精-伊紅、Masson三色染色和（或）網(wǎng)狀纖維染色，可見纖維組織不同程度的增生（S1～S4）。 表1 肝臟纖維化程度分期標準
（7）危險因素：長期大量飲酒，患者病程較長與年齡較大，體重指數(shù)（BMI）增加、胰島素抵抗、肝細胞脂肪變性、HIV感染與使用免疫抑制劑等。 （二）證候診斷 慢性乙型肝炎肝纖維化的基本癥候：慢性乙型肝炎肝纖維化患者在原有慢性肝臟炎癥的中醫(yī)癥候基礎(chǔ)上，可伴有不同程度的瘀血表現(xiàn)，如舌質(zhì)暗紅，舌邊尖有瘀點、舌下靜脈曲張，甚或有肌膚甲錯、蜘蛛赤縷等癥候。 1．肝膽濕熱證：口干苦或口臭、脅脹或痛、納呆、胃脘脹悶、倦怠乏力、皮膚鞏膜黃染、大便黏滯穢臭或干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、或舌邊尖有瘀點、舌下靜脈曲張、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。 2．肝郁脾虛證：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實或溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，或舌邊尖有瘀點、舌下靜脈曲張、脈沉弦。 3．肝腎陰虛證：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，兩目干澀。舌質(zhì)紅，苔薄白少津，或舌邊尖有瘀點、舌下靜脈曲張、脈弦細數(shù)。 4．瘀血阻絡(luò)證：面色黧黑或晦暗，精神疲憊，脅肋脹痛或刺痛，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，舌紫或瘀點、瘀斑，脈弦細或澀等。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1．肝膽濕熱證 治法：清熱化濕。 推薦方藥：茵陳蒿湯加減。茵陳、梔子、大黃、黃芩、澤瀉、車前子等。 2．肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾。 推薦方藥：逍遙散加減。柴胡、芍藥、當歸、薄荷、甘草、川芎、白術(shù)、茯苓等。 3．肝腎陰虛證 治法：滋養(yǎng)肝腎。 推薦方藥：一貫煎加減。北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等。 4．瘀血阻絡(luò)證 治法：活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。 推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。桃仁、川芎、丹皮、當歸、玄胡、赤芍、香附、紅花、枳殼、甘草等。 因本病基本病機為瘀血阻絡(luò)，均應(yīng)適當使用“活血化瘀通絡(luò)”之味。當患者無明顯臨床中醫(yī)癥狀時，可選用以下列藥物之一口服；或經(jīng)上述辨證治療中醫(yī)癥狀顯著改善后，可根據(jù)情況選用以下列藥物之一口服；也可在使用上述湯劑的同時，配合選用下述成藥。 推薦藥物： 1．復(fù)方鱉甲軟肝片，4片，每日3次，口服。 2．扶正化瘀膠囊，5粒，每日2至3次，口服。 3．亦可選用大黃蟄蟲丸、安絡(luò)化纖丸等目前公認有效的抗肝纖維化藥物。 （二）靜脈滴注中成藥注射劑 可根據(jù)患者情況階段性選用活血化瘀類中成藥注射劑如：復(fù)方丹參注射液、川芎嗪注射液等靜脈滴注。 （三）其它療法： 根據(jù)病情可選擇應(yīng)用紅外肝病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備進行治療。 操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)（根據(jù)患者的感覺調(diào)節(jié)距離），一天一次，每次30分鐘，半個月為一療程。 （四） 護理 1．起居有時，勞逸有節(jié)，適寒溫，防外感。 2．飲食：避免暴飲暴食，忌生冷、油膩、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐劑的食物。 3．情志：調(diào)暢情志，避免誘發(fā)本病的病因。 4．用藥：合理服藥，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。 三、療效評價 （一）評價標準 1．綜合療效評價 參照2006年8月24日中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會通過的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》臨床療效評價標準。 顯效：肝纖維化血清學(xué)標志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）兩項以上測定值較治療前下降≥50%或恢復(fù)正常；血清肝功能指標基本恢復(fù)正常，證候明顯改善；和（或）經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查肝纖維化分期下降≥2期，或肝纖維化掃描F值下降≥2級； 有效：肝纖維化血清學(xué)標志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何兩項測定值較治療前下降≥25%；血清肝功能指標改善，證候改善；和（或）肝組織病理學(xué)檢查肝纖維化分期較治療前下降1期，或肝纖維化掃描F值下降1級。 無效：未達到有效標準者。 2．中醫(yī)癥候療效評定標準 基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％。 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％。 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30％。 （二）評價方法 中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》；實驗室指標采用檢測肝纖維化血清學(xué)標志物、肝功能。有條件配備肝纖維化掃描儀或患者可以接受肝組織病理活檢者，可將其作為相應(yīng)的評價指標。 |
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