肝膽病病因復雜多變，不同的疾病或同一疾病的不同病變發(fā)展階段，常表現(xiàn)出不同的病因病理特征，故而在臨床實踐中應注意審查病因及證候，為臨床的辨證施治提供依據(jù)。在整體觀念和辨證論治的理論指導下，呂志平認為肝膽病的病機關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒。

嶺南地區(qū)多暑、濕、火（熱）三種淫邪之氣，暑、濕、熱三邪最易相兼。呂志平認為病毒性肝炎的病因病機當歸納為毒、痰、瘀、虛四方面，正虛（主要指肝、脾、腎虛）是發(fā)病內(nèi)因，是發(fā)病根本所在。整個病變的發(fā)展由氣及血，由陽入陰，由中焦到下焦，同時“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終。初起（活動期）多以濕熱為主，濕熱邪毒交蒸常貫穿于肝病的始終，濕熱較盛，病邪可直入心肝營血，發(fā)生重癥肝炎，即中醫(yī)之急黃重癥，病毒復制活躍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高，甚至血清膽紅素升高。

在肝病整個病變過程中，濕熱毒邪入血，這是肝病病程長、病情重、變化多端的病機關(guān)鍵所在。因濕熱蘊毒，深伏營血，使病情反復發(fā)作，纏綿難愈，故應運用一些直入血分的藥物，活血化瘀，以遏制病邪深入，達到清理肝臟的目的。治宜祛瘀解毒，健脾補腎，益氣養(yǎng)血，用靈甲護肝湯，并隨癥加減。臨床診治中，識別邪正虛實；辨清在氣在血；洞察陰陽偏盛；分清癥候主次，注意主證轉(zhuǎn)化；詳查病癥標本，分清輕重緩急；注重八綱、氣血、臟腑三大辨證互參。

中醫(yī)學并無肝纖維化這一概念，基于對肝纖維化臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅”“肝著”“黃疸”等范疇。呂志平闡明了肝炎后肝纖維化主要病因是濕熱疫毒入侵和正氣不足，病機關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒。肝炎合并肝纖維化患者常出現(xiàn)肝氣郁結(jié)及脾氣虛弱的證候，表現(xiàn)為脅痛、情志抑郁、乏力、納差、肢體困重。

血瘀既是肝纖維化的病理產(chǎn)物，也是加重肝纖維化的病因，配伍丹參、桃仁活血化瘀。全方配伍使用，肝郁得解則不至橫逆犯脾傷胃，氣機調(diào)暢血運正常，不至血瘀，臨床使用保肝寧方加減用藥，療效滿意。此外提出隱證型患者肝組織呈現(xiàn)出由輕微病變至肝硬化的系列肝病譜，同樣存在治療必要性的新觀點，這一類患者人體免疫功能不全，呈低反應狀態(tài)，臨床上谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期輕度升高，HBsAg和HBV-DNA持續(xù)陽性者，但是這些患者并沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀，多是體檢時發(fā)現(xiàn)的。

未經(jīng)抗病毒治療慢性乙型肝炎患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%。當纖維化患者病情進展，肝郁、脾虛遷延惡化，濕熱瘀毒內(nèi)阻嚴重，血熱互結(jié)，患者可見黃疸，脾胃運化水谷失常而消瘦、肌肉軟弱無力，脾虛水濕不運溢于肌膚出現(xiàn)全身浮腫，提示病情進展為肝硬化階段。呂志平開展肝炎后肝硬化的優(yōu)化治療方案工作，取得初步成果。對慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡馭繁，以內(nèi)外辨病因，以虛實分證型，宏微結(jié)合，多法聯(lián)用求治療的新觀點。

在解決疑難、復雜、危重疾病方面，呂志平團隊選擇以肝癌作為重點防治病種，探索“肝炎、肝硬化、肝癌”發(fā)展進程及肝癌系統(tǒng)性治療的有效手段。建立肝癌預防評價體系，探索區(qū)域內(nèi)肝癌高發(fā)人群健康管理，開展亞健康干預及肝癌早期篩查，探討肝癌早期診斷和預后評估指標并研發(fā)肝癌早期診斷新方法，初步建立肝癌預防評價體系，獲得廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會的共識，擬向全國推廣。同時對肝癌的不同類型，采取中西醫(yī)結(jié)合方法，擬定肝癌術(shù)前、術(shù)后，結(jié)合化療、放療及保守治療的不同中西醫(yī)結(jié)合治療方案，擬定相應方劑，取得較好臨床療效，提高區(qū)域肝癌診治水平。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論上并無肝癌的名稱，但相似的癥狀體征，肝癌可歸為積聚、癥瘕、膨脹、肝積等范疇。肝癌形成的根本原因是正虛邪實，氣血、濕熱、瘀毒搏結(jié)漸成積塊?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“氣之所積者曰積，氣之所聚者曰聚，故積者，五臟所生；聚者，六府所成。積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處?！薄督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移?！备伟┗颊咛搶嶅e雜，“邪之所湊，其氣必虛”。

治療上，肝癌患者可分為早、中、晚三個階段：

①早期患者邪盛，臨床上多見該類患者發(fā)病較為年輕，伴有乙型肝炎病毒感染，患者可口服靶向藥物，進行化療、或免疫治療等西醫(yī)系統(tǒng)性抗癌治療后，同時進行中醫(yī)藥物治療。此時，機體正氣較盛，以破血化瘀消癥為主。

②中期當扶正祛邪，標本兼顧，攻多補少。

③晚期以正虛為主，患者多為老年患者，或者經(jīng)過多次的化療、放療等身體消瘦嚴重，此類患者治療上不宜攻伐，治療用藥應當平和，化癥不傷氣血，補益不礙消癥。

余某某，男，71歲，2017年11月17日初診：訴肝臟腫瘤微波消融治療2日余。慢性乙型肝炎病毒攜帶40余年，患者右脅隱痛一月余，伴有全身乏力，加重7天，遂求治于呂志平。8月15日行腹部磁共振示：肝右葉肝門部異常信號，考慮肝癌。8月21日行肝動脈化療栓塞術(shù)。于11月15日在超聲引導下行肝臟腫瘤微波消融治療。無惡心、嘔吐、無發(fā)熱、無便血，查體：未見蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張，未捫及腹部腫塊，脾肋下未及。査乙肝兩對半：HBsAg(+)、余項陰性。入院完善檢查，上腹部增強CT示：①肝左右葉交界近肝門區(qū)原發(fā)性結(jié)節(jié)型肝癌；②雙腎多發(fā)囊腫?？滔骂^暈、乏力，口干，眠差，腹脹，食則脹甚，納呆，消瘦，便秘尿赤，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。

診斷：（肝脾失調(diào)，瘀阻脈絡型）肝積（西醫(yī)稱為①原發(fā)性肝癌；②肝動脈化療栓塞術(shù)后；③慢性乙型肝炎病毒感染）。

治則：行氣活血化瘀，佐以甘補。

處方：鱉甲20g，桃仁15g，莪術(shù)10g，白背葉根20g，白花蛇舌草20g，山慈姑15g，獼猴桃根15g，穿破石15g，薏米20g，白術(shù)10g，茯苓10g，丹皮15g，黨參15g，郁金15g。28服，水煎服，日1服。

12月20日二診：患者癥狀有所緩解，仍有疲倦乏力，偶有口干口苦，納一般，大便質(zhì)較硬，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。在上方基礎(chǔ)上，去穿破石，加炒萊菔子、雞內(nèi)金各10g，何首烏、遠志各15g，安神；火麻仁、郁李仁各10g，潤腸通便。28服，水煎服，日1服。

2018年1月27日三診：服上述藥后，患者頭暈、乏力改善明顯，大便質(zhì)地軟，睡眠良好。在上方基礎(chǔ)上，加生地、麥冬、枸杞各15g，滋陰柔肝，14服，水煎服，日1服。

按肝癌患者多伴由感染慢性乙型肝炎病毒后發(fā)展而來，肝癌臨床多見上腹腫塊、右脅疼痛、食欲不振、全身消瘦，并可見腹水、便血等多種變證。中醫(yī)辨證治療對于改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量有良好效果?；颊咂鸩r，以脅痛為主要癥狀，經(jīng)過西醫(yī)輔助檢查，確診為原發(fā)性肝細胞癌，又經(jīng)過局部治療，病情遷延，中醫(yī)診斷為肝積。脾之運化有賴于肝之疏泄。肝中有瘀血，瘀血日久，脾不能運化水谷，新血不生，機體失于滋養(yǎng)。呂志平以行氣活血化瘀消積，并配伍健補脾腎之品?；颊邿o肝硬化、無靜脈曲張，故治之首以鱉甲、桃仁、莪術(shù)活血，消積，并加以白術(shù)、黨參、茯苓，補脾以免后天之氣傷甚，寓有“見肝之病，當先實脾”之意，使用郁金之類，疏肝理氣，此后即大致以此方為基礎(chǔ)，或加滋陰養(yǎng)肝之枸杞、桑葚、女貞子，加麥冬、玉竹、生地滋養(yǎng)肝胃之陰，或加枳殼、柴胡疏肝解郁，治療上攻補兼施，“堅者攻之”“衰者補之”，但扶正、祛邪輕重有別，標本緩急不亂，在臨床上療效良好。