近20年來，機械灌注在肝移植領域的應用取得了顯著進展，實現(xiàn)了從研究到臨床的轉(zhuǎn)化。目前在體與離體灌注策略均具備臨床可行性和安全性，可改善移植預后，尤其適用于傳統(tǒng)冷保存難以處理的高風險邊緣性供肝。同時，利用機械灌注技術評估傳統(tǒng)標準下不可移植的遺體捐獻供肝，已成為當前的研究熱點。盡管對此類肝臟的動態(tài)評估和最終行移植是國際肝移植界的共同目標，但這些策略的臨床應用仍存在顯著差異。目前，肝臟機械灌注的適應證尚未統(tǒng)一，關于需接受功能評估的移植肝特征與性質(zhì)的界定也存在分歧?；谏鲜霰尘?，歐洲肝腸移植學會（ELITA）召集具有豐富高風險移植物應用和先進機械灌注技術應用經(jīng)驗的專家，制定了《ELITA共識指南：遺體捐獻供肝的應用和評估》（以下簡稱指南）。該指南包括與肝臟應用和評估相關的3個主題：高危供肝（high-risk liver）的定義；肝臟動態(tài)評估策略；肝臟動態(tài)評估標準。針對每個核心主題，指南均設立了相關問題以解決具體臨床需求，所有問題均遵循PICO框架構建，即人群（population）、干預（intervention）、對照（comparator）和結(jié)局（outcome）。本指南遵循蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡（SIGN）分級系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為1～4級，由工作組領導起草初始聲明并確定推薦強度，通過改良德爾菲法進行投票批準。本文對指南中的推薦意見進行了摘譯，以供參考。

1高危供肝的定義

推薦意見1：對于最終未被用于移植的遺體捐獻供肝，建議避免使用“廢棄”一詞（證據(jù)級別4，強推薦）。 

推薦意見2：建議將供肝未被使用的情況分為以下幾類（證據(jù)級別4，條件推薦）： 

Ⅰ類：未分配供肝 

Ⅱ類：供肝已分配但未獲取 

Ⅱa型：腦死亡器官捐獻（DBD）供肝 

Ⅱb型：循環(huán)死亡器官捐獻（DCD）供肝，未進行在體常溫區(qū)域性灌注（NRP） 

Ⅱc型：DCD供肝，經(jīng)在體NRP后未成功獲取 

Ⅲ類：器官已獲取但未移植 

Ⅲa型：未經(jīng)離體機械灌注處理 

Ⅲb型：經(jīng)離體機械灌注后未移植 

問題1：應使用哪些移植后不良結(jié)局指標來評估遺體捐獻供肝是否適合常規(guī)冷保存？ 

推薦意見3：是否棄用常規(guī)冷保存供肝需進行全面的臨床評估，在權衡供肝使用的預期獲益、等待名單的動態(tài)變化、供受者匹配的潛在風險以及減輕移植物相關不良結(jié)局的技術措施后，審慎決定（證據(jù)級別2，強推薦）。 

推薦意見4：在評估供肝是否適合僅采用常規(guī)冷保存后進行移植時，需綜合預測評估術后原發(fā)性移植物無功能、早期移植物功能障礙、急性腎損傷、總體膽道并發(fā)癥、缺血性膽道病變的發(fā)生率，以及無并發(fā)癥生存率、移植物與受者的3個月和1年存活率（證據(jù)級別2，研究推薦）。 

推薦意見5：ELITA與器官分配機構應對供肝分配情況，包括原發(fā)性移植物無功能、早期移植物功能障礙、急性腎損傷、總體膽道并發(fā)癥和缺血性膽道病變的發(fā)生率及原因，以及受者無并發(fā)癥生存率、移植物與受者3個月和1年存活率等數(shù)據(jù)，持續(xù)進行統(tǒng)一規(guī)范的登記與分析。這些關鍵數(shù)據(jù)不僅能為特定供肝的移植決策提供依據(jù)，還可評估受者在移植等待名單中的滯留風險（證據(jù)級別4，強推薦）。 

問題2：應使用哪些供者或移植物的風險因素來判斷DBD供肝是否適合使用常規(guī)冷保存？ 

推薦意見6：脂肪變性（包括大泡性和小泡性脂肪變性）應作為判定DBD供肝是否適用于常規(guī)冷保存的重要標準。對于輕度脂肪變性（<30%）且無其他危險因素的DBD供肝，可考慮僅采用常規(guī)冷保存后進行移植；對于輕度脂肪變性但合并其他相關危險因素，或中重度脂肪變性（>30%）的供肝，則需綜合評估脂肪變性程度相關的風險獲益比、潛在附加危險因素以及可用的風險減輕技術措施后，再決定是否適合移植（證據(jù)級別2++，強推薦）。 

推薦意見7：經(jīng)綜合評估供者、移植物和/或受者存在的潛在附加風險因素后，來自任何年齡捐獻者的DBD供肝均可考慮采用常規(guī)冷保存后進行移植（證據(jù)級別2++，強推薦）。 

推薦意見8：為提高供肝利用率并改善預后，應整合人工智能和機器學習等數(shù)據(jù)分析技術，將供者多種風險因素之間的復雜相互作用轉(zhuǎn)化為實用的臨床決策算法（證據(jù)級別4，研究推薦）。 

問題3：應使用哪些供者或移植物因素來判斷快速獲取并常規(guī)冷保存的DCD供肝是否適合移植？ 

推薦意見9：對于快速獲取并經(jīng)冷保存的可控型DCD供肝，供者的總熱缺血時間應控制在30 min以內(nèi)（證據(jù)級別2-，強推薦）。 

推薦意見10：對于快速獲取并經(jīng)冷保存的可控型DCD供肝移植，供肝的冷缺血時間應控制在6 h以內(nèi)（證據(jù)級別2-，條件推薦）。 

推薦意見11：在可控型DCD供肝移植中，應盡快完成供肝獲取，理想情況下應于在體冷保存開始后40 min內(nèi)完成［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），強推薦］。 

推薦意見12：對于快速獲取并常規(guī)冷保存的可控型DCD供肝移植，可考慮將供者身體質(zhì)量指數(shù)<25 kg/m²且移植物脂肪變性程度（包括大泡性和小泡性脂肪變性）<30%作為可接受標準［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），條件推薦］。 

問題4：是否應將受者相關因素納入遺體捐獻供肝適用性評估標準？ 

推薦意見13：受者的終末期肝病模型（MELD）評分不應作為決定是否使用常規(guī)冷保存DBD供肝的評判標準（證據(jù)級別2-，強推薦）。 

推薦意見14：推薦將快速獲取并常規(guī)冷保存的可控型DCD供肝用于MELD評分≤25的受者（證據(jù)級別2+，條件推薦）。

2肝臟動態(tài)評估策略

推薦意見15：供肝修復前管理及器官修復流程的優(yōu)化，需綜合考量供者外科醫(yī)師的經(jīng)驗及供肝切除時間等因素。這也是所有動態(tài)肝臟獲取、保存和/或評估策略中的重要輔助措施［證據(jù)級別2+，強推薦（最佳臨床實踐）］。 

問題5：在體NRP技術是否適用于DCD供肝的質(zhì)量評估？ 

推薦意見16：NRP可用于可控型DCD供肝的功能修復與移植前評估，以指導后續(xù)移植決策［證據(jù)級別2+（范圍2-～2++），強推薦］。 

推薦意見17：對于非可控型DCD供肝，應采用腹部在體NRP進行功能修復與評估，但在移植前應考慮聯(lián)合使用離體機械灌注進行保存（證據(jù)級別2-，強推薦）。 

問題6：離體低溫機械灌注（HMP）技術是否適用于遺體捐獻供肝的質(zhì)量評估？ 

推薦意見18：目前，支持使用HMP生物標志物評估供肝的臨床證據(jù)有限。建議開展前瞻性多中心臨床試驗，以明確如何將離體HMP期間評估的參數(shù)更廣泛地應用于輔助供肝應用或棄用的臨床決策［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題7：離體常溫機械灌注（NMP）技術是否適用于遺體捐獻供肝的質(zhì)量評估？ 

推薦意見19：對于常規(guī)條件下不適宜移植的DBD供肝，可采用離體NMP技術評估其移植可行性［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），強推薦］。 

推薦意見20：對于常規(guī)條件下不適宜移植的DCD供肝，可考慮采用離體NMP技術評估其移植可行性［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），條件推薦］。 

推薦意見21：建議開展前瞻性多中心臨床試驗，驗證離體NMP參數(shù)在預測高危供肝（尤其是DCD供肝）移植后相關膽道并發(fā)癥中的臨床價值［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題8：相較于單一灌注技術，聯(lián)合灌注策略能否提升肝臟評估效能？其測量參數(shù)能否更有效地評估肝臟？ 

推薦意見22：對同一供肝聯(lián)合應用在體與離體灌注或多種離體灌注模式，其可行性與安全性已得到驗證。聯(lián)合灌注技術在DBD及DCD供肝評估中的臨床價值，需通過前瞻性臨床試驗進一步驗證［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題9：推薦采用哪種灌注策略評估DBD供肝？ 

推薦意見23：對于常規(guī)條件下不適宜移植的DBD供肝，推薦采用離體NMP技術進行評估［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），強推薦］。 

推薦意見24：可考慮采用序貫式離體灌注策略評估DBD供肝，即先進行雙通路低溫氧合機械灌注再行NMP。理想情況下，應在前瞻性臨床試驗中開展此類評估［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題10：推薦采用哪種灌注策略評估DCD供肝？ 

推薦意見25：在具備技術條件且法律許可的前提下，推薦采用在體NRP技術對DCD供肝進行功能修復與評估［證據(jù)級別2+（范圍2-～2++），強推薦］。 

推薦意見26：對于未使用在體NRP或不符合NRP評估標準的DCD供肝，可考慮采用離體NMP技術（可單獨使用或聯(lián)合短期雙通路低溫氧合機械灌注）進行二次評估，以確定其最終是否適合移植［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），條件推薦］。 

3肝臟動態(tài)評估標準

推薦意見27：肝臟移植的最終決策不僅應考慮供者及器官的特異性因素，還應綜合考量受者的外科風險因素、等待名單的需求及其動態(tài)變化，以及其他地區(qū)性因素，如技術條件、財政與人力資源配置、物流保障等［證據(jù)級別4，強推薦（最佳臨床實踐）］。 

問題11：在體NRP期間，哪些測量參數(shù)可用于DCD供肝評估？ 

推薦意見28：在體NRP期間評估可控型DCD供肝時，應綜合考慮灌注流量、灌注液中的乳酸及轉(zhuǎn)氨酶水平，以及肝臟的大體性狀指標［證據(jù)級別2-（范圍2-～2++），條件推薦］。 

推薦意見29：在體NRP期間評估非可控型DCD供肝時，同樣應綜合考慮灌注流量、灌注液中的乳酸及轉(zhuǎn)氨酶水平，以及肝臟的大體性狀指標（證據(jù)級別2-，條件推薦）。 

推薦意見30：由于現(xiàn)有臨床方案和研究存在差異，腹部NRP參數(shù)的閾值尚未明確界定。然而，以下指標可作為基本評估標準：泵流量穩(wěn)定；灌注期間轉(zhuǎn)氨酶水平穩(wěn)定；每30 min監(jiān)測的乳酸水平呈穩(wěn)定或下降趨勢；在體評估期間肝臟肉眼外觀良好［證據(jù)級別2-（范圍2-～2++），條件推薦］。 

推薦意見31：由于現(xiàn)有臨床方案和研究存在差異，腹部NRP的最佳評估時機尚未明確界定。然而，對于在體NRP期間的供肝評估，可控型DCD供肝的評估時間建議控制在2 h以內(nèi)，非可控型DCD供肝的評估時間可延長至4 h內(nèi)［證據(jù)級別2-（范圍2-～2++），條件推薦］。 

問題12：離體HMP期間，哪些測量參數(shù)可用于遺體捐獻供肝評估？ 

推薦意見32：在供肝離體HMP期間，建議前瞻性記錄灌注參數(shù)及灌注液中黃素單核苷酸與轉(zhuǎn)氨酶的水平［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），限定于臨床試驗的條件推薦］。 

推薦意見33：HMP參數(shù)的閾值尚未明確界定，臨床實踐中應謹慎應用［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

推薦意見34：用于指導臨床決策的HMP最佳評估時機尚未明確，實踐中應謹慎把握評估時間窗［證據(jù)級別2-（范圍2-～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題13：離體NMP期間，哪些測量參數(shù)可用于遺體捐獻供肝評估？ 

推薦意見35：灌注參數(shù)（流量、阻力指數(shù)）、灌注液檢測指標（pH值、乳酸、轉(zhuǎn)氨酶、葡萄糖）及膽汁生化指標（pH值、葡萄糖、碳酸氫鹽）可用于供肝評估［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），條件推薦］。 

推薦意見36：NMP參數(shù)的閾值尚未明確界定，臨床應用需謹慎［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

推薦意見37：在NMP初始2～6 h內(nèi)，檢測灌注液中的乳酸水平可用于評估肝臟功能和預測移植效果。由于現(xiàn)有臨床方案和相關研究存在差異，其他NMP參數(shù)的最佳評估時機尚未明確［證據(jù)級別2-（范圍3～2+），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題14：推薦使用哪組參數(shù)評估灌注期間的肝細胞功能？ 

推薦意見38：考慮到現(xiàn)有臨床方案和研究中參數(shù)組合及閾值的差異性，臨床實踐中應謹慎應用肝實質(zhì)細胞評估參數(shù)組合［證據(jù)級別2（范圍3～2++），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。 

問題15：推薦使用哪組參數(shù)評估灌注期間的膽道系統(tǒng)功能？

推薦意見39：考慮到現(xiàn)有臨床方案和研究中參數(shù)組合及閾值的差異性，臨床實踐中應謹慎應用膽道功能評估的參數(shù)組合。目前研究較為充分且明確的參數(shù)包括膽汁pH值、碳酸氫鹽濃度及葡萄糖水平，但需同時對比灌注液中的相應數(shù)值［證據(jù)級別2（范圍3～2++），研究推薦，限定于臨床試驗的條件推薦］。