重癥急性胰腺炎（SAP）是急診科，消化內(nèi)科和腹部外科都有可能會碰到的最為復(fù)雜難題之一。從診斷分級的困難，到治療決策的挑戰(zhàn)，無一不讓醫(yī)生們傷腦筋。近幾十年來，SAP 的治療理念已經(jīng)發(fā)生了顯著的變化。從早年積極粗獷的外科開放手術(shù)到近來適時精妙的內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入技術(shù)，從盲目粗放的輸液到精準(zhǔn)監(jiān)測下的量化復(fù)蘇，從復(fù)雜細(xì)致卻往往遲滯的評估到即時簡便的量化工具。 SAP 治療領(lǐng)域，一些陳舊的沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療理念和方法正在被逐漸摒棄，取而代之的是許多原本被視為絕無可能的實踐做法。正如苗毅教授在《中華消化外科雜志》撰文所指出的，SAP 的治療已經(jīng)從「探方考古」演變成了「掘洞盜墓」。 要做一個成功的「摸金校尉」不是件簡單的事。首先得知道眼前的這個「寶藏」的主人身份地位（什么原因?qū)е碌?，目前?yán)重度分級如何），值不值得（有沒有治療價值）。 真要去盜時安不安全（患者情況是否穩(wěn)定，風(fēng)險評估是否在可控范圍，能否耐受），洛陽鏟朝哪兒鏟（影像學(xué)定位），還需要什么裝備（內(nèi)鏡，VARD），照明氧氣怎么解決（藥物，營養(yǎng)治療），如果盜洞坍塌了怎么辦（發(fā)生出血、瘺等）等信息。 與盜墓一樣，SAP 的診治不折不扣是個系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動全身。面對這樣復(fù)雜難啃的骨頭，年輕醫(yī)生是不是很容易失去信心，就好比一個新手，看著眼前的王陵嘆為觀止，自忖無能力挑戰(zhàn)，只能拍拍屁股走人？所謂，要想火車跑得快，還得機車頭來帶。這時候，需要盜墓界的老司機出馬。世界急診外科學(xué)會（World Society of Emergency Surgery）不單是個老司機，還給 SAP 小白們出了一份指南，指導(dǎo)你如何應(yīng)對。暖場結(jié)束，下面進(jìn)入正題。01診斷 SAP 1. 診斷 SAP 的標(biāo)準(zhǔn)是什么？如何分級？ 2. 疑似 SAP 時，選擇哪些影像學(xué)檢查合理？3. 在診斷過程中應(yīng)考慮哪些實驗室指標(biāo)？4. 不同的病因?qū)υ\斷檢查有何影響？5. 風(fēng)險評估的評分是什么？6. 早期隨訪影像學(xué)檢查的時機如何掌握？如何進(jìn)行？ 嚴(yán)重程度分級指南內(nèi)容1. SAP 與持續(xù)性器官衰竭（循環(huán)，呼吸和/或腎臟）有關(guān)，且病死率高。改良版亞特蘭大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）與 AP 嚴(yán)重度要素分型（Determinant-Based Classification，DBC），這兩種新的分類系統(tǒng)在 AP 診斷和嚴(yán)重度評估上效果類似（1C）。2. 持續(xù)器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高（1C）。3. 應(yīng)盡可能將器官衰竭患者收進(jìn)重癥監(jiān)護病房治療（1C）。 對于 SAP，鑒別出有發(fā)生并發(fā)癥高風(fēng)險的患者非常重要。器官衰竭是診斷 SAP 的核心。2012 年，兩個新的 AP 分類系統(tǒng)幾乎同時發(fā)布，分別是 DBC 和 RAC，兩種系統(tǒng)具體分型如表格 2 所示。研究發(fā)現(xiàn)，在 ICU 治療需求，經(jīng)皮引流，需要手術(shù)，住院病死率等指標(biāo)方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分類能夠鑒別出最為嚴(yán)重的病例。RAC 和 DBC 嚴(yán)重程度分類法均準(zhǔn)確反映了臨床結(jié)局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院時間）。
AP 嚴(yán)重程度的定義影像學(xué)檢查指南內(nèi)容 1. 入院時，應(yīng)行 US 檢查，以確定 AP 的病因（膽源性）（1C）。2. 診斷存疑時，使用 CT 來確認(rèn)有無胰腺炎的存在（1C）。3. 所有 SAP 患者需 CECT 或 MRI 檢查評估。CECT 評估的最佳時間是在癥狀發(fā)作后的 72-96 h（1C）。4. 對病因不明的患者，應(yīng)考慮 MRCP 或 EUS 檢查排查有無隱匿性膽總管結(jié)石（1C）。 盡早明確病因有助于制定確定性治療措施，避免復(fù)發(fā)。建議在入院時或入院 48 h 內(nèi)完成經(jīng)腹 US，以便適時給膽源性胰腺炎患者做膽囊切除術(shù)。大多數(shù) AP 患者并不需要 CT 檢查。AP 癥狀發(fā)作 72 h 后，CECT 可以明確胰腺及胰周壞死的程度。由于對急性腎損傷（AKI）的顧慮，造影劑使用仍需謹(jǐn)慎。另外，早期 CT 掃描無法顯示壞死/缺血區(qū)域，無法指導(dǎo)疾病第一周的臨床管理。診斷不明確時，也應(yīng)考慮 CT 檢查，特別是排除繼發(fā)性穿孔性腹膜炎或腸系膜缺血。Balthazar 等根據(jù)炎癥程度，積液的存在和壞死的程度建立了胰腺炎的 CT 嚴(yán)重度評分（如表格 3），評分越高，并發(fā)癥率和病死率也越高。
表格 3 CT 嚴(yán)重度評分對造影劑過敏，有腎功能損害/不全，年輕或懷孕的患者為檢測非液性壞死成分（如殘渣或壞死組織）并盡量減少輻射暴露等情況下，MRI 優(yōu)于 CECT，但 MRI 對積液中的氣體成分敏感度較 CT 低。若超聲未檢出膽結(jié)石，膽泥或膽道梗阻，也無膽管炎和/或其他提示膽道梗阻的肝功能指標(biāo)異常時，優(yōu)先選擇 MRCP 或 EUS 而不是診斷性 ERCP 來評估是否存在隱匿性膽總管結(jié)石。診斷性實驗室檢查指標(biāo)指南內(nèi)容1. 血清淀粉酶和脂肪酶的截距值通常定義為其上限的三倍。2. 第 3 天 C-反應(yīng)蛋白 ≥ 150 mg/l 可作為 SAP 的預(yù)后指標(biāo)（2A）。3. 紅細(xì)胞壓積>44% 是胰腺壞死的獨立危險因素（1B）。4. 尿素>20 mg/dl 是一個獨立的病死率預(yù)測指標(biāo)（2B）。5. 降鈣素原是檢測胰腺感染最敏感的實驗室指標(biāo)，低血清降鈣素值是胰腺感染性壞死的強負(fù)性預(yù)測因素子（2A）。6. 在沒有膽結(jié)石或明確飲酒史的情況下，應(yīng)測量血清甘油三酯和鈣水平。血清甘油三酯水平超過 11.3 mmol/l（1000 mg/dl）時，可以被視為病因（2C）。 血清胰酶測定是診斷 AP 的「金標(biāo)準(zhǔn)」。血清淀粉酶水平通常在 6-24 h 內(nèi)升高，48 h 達(dá)到峰值，并在接下來的 3-7 天下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶升高持續(xù)時間比淀粉酶長，4～8 h 內(nèi)上升，24 h 達(dá)到峰值，隨后 8-14 天下降到正?；蚪咏Ｋ?。胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前體，在 AP 中，血清和尿胰蛋白酶原濃度通常在幾小時內(nèi)升高，3 天內(nèi)下降。總的來說，血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的 AP 診斷指標(biāo)，主要原因在于靈敏度更高和時間窗更長。胰蛋白酶原-2 試紙試驗是一種快速無創(chuàng)的床邊檢測方法，對 AP 的敏感度為 82%，特異度為 94%。直到目前，還沒有實際可用或持續(xù)精準(zhǔn)的實驗室檢測能用來預(yù)測 AP 嚴(yán)重程度。在沒有膽結(jié)石或明確飲酒史的情況下，應(yīng)測量血清甘油三酯水平，如水平超過 11.3 mmol/l（1000 mg/dl）時，可以被視為病因。抵抗素是一種新發(fā)現(xiàn)的肽激素，可引起肥胖和高甘油三酯血癥，也是參與炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)其它細(xì)胞因子的重要細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測 POF 上，抵抗素與急性生理與慢性健康評估 II（APACHEⅡ）評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性相似，而瘦素與 POF 的相關(guān)性較弱。用于預(yù)測 SAP 發(fā)病的其他實驗室檢測指標(biāo)有：BUN，紅細(xì)胞壓積（HCT），乳酸脫氫酶（LDH），降鈣素原，血清乳酸等。特發(fā)性胰腺炎的診斷指南內(nèi)容在特發(fā)性胰腺炎病例中，需要排除膽道病因，應(yīng)完成兩次超聲檢查，如果需要時，應(yīng)行 MRCP 和/或 EUS 檢查，以預(yù)防復(fù)發(fā)性胰腺炎（2B）。 特發(fā)性 AP 是在最初的實驗室和影像學(xué)檢查后沒有確定病因的胰腺炎類型。對于特發(fā)性 AP 患者，至少應(yīng)進(jìn)行兩次超聲檢查以排除膽道病因。急性期后，CECT 和 EUS 可用于下一步評估，確認(rèn)有無微小結(jié)石，腫瘤或慢性胰腺炎。如果 EUS 為陰性，可行 MRI 檢查評估形態(tài)學(xué)是否有異常。腹腔鏡膽囊切除術(shù)似乎可以預(yù)防復(fù)發(fā)性特發(fā)性 AP，但目前尚未作為常規(guī)。風(fēng)險評分指南內(nèi)容目前沒有預(yù)測 SAP 的「金標(biāo)準(zhǔn)」預(yù)后評分。床邊急性胰腺炎嚴(yán)重度評分（BISAP）由于其既簡單，又能預(yù)測嚴(yán)重程度，死亡風(fēng)險和器官衰竭，成為最精確且在日常臨床實踐中最實用的評分系統(tǒng)之一，APACHE-II（非常復(fù)雜）和其它風(fēng)險評估系統(tǒng)也可以使用（1B）。 大多數(shù) AP 領(lǐng)域的預(yù)測評分都把死亡作為一種結(jié)局指標(biāo)。但在過去幾十年來 AP 總體病死率下降，是否繼續(xù)將死亡作為預(yù)測胰腺炎的主要結(jié)局指標(biāo)值得權(quán)衡。多數(shù)評分都是根據(jù)患者在入院時或 48 h 內(nèi)采集的患者基本情況，臨床表現(xiàn)，實驗室和影像學(xué)檢查信息進(jìn)行評估的，包括：
Ranson 評分（1974）
Glasgow-Imrie 評分（1978）
急性生理和慢性健康評估 II（APACHEII）
簡化急性生理評分（SAPS II）（1984）
順序器官衰竭評分（SOFA）
CT 嚴(yán)重度評分（CTSI）
床邊急性胰腺炎嚴(yán)重度評分（BISAP）（2008）
日本嚴(yán)重度評分
BISAP 是一種更為簡便地預(yù)測 SAP 的方法，評估死亡風(fēng)險的準(zhǔn)確性與 APACHEⅡ相似，且易于在早期使用。BISAP 評分 2 分是 SAP 診斷，器官衰竭和病死率的有統(tǒng)計學(xué)意義的截距值（表格 4）。BMI，肥胖和或超重是發(fā)生 SAP，局部并發(fā)癥或死亡的獨立危險因素。
