中國急性胰腺炎診治指南(草案)

【編者按】急性胰腺炎發(fā)病率呈增高趨勢，而該疾病的病死率仍較高；由于我國地域廣大，醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，因此，有必要制定我國急性胰腺炎診治指南，以進一步規(guī)范該疾病的臨床診治。為此，中華醫(yī)學會消化病學分會擬定了《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》(下稱《指南》)，并分別于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和廣州召開的消化病學分會主任委員及部分常委會議上就此對指南》作了認真的討論，于2003年12月13日在上海召開的全國胰腺疾病學術(shù)大會上通過?，F(xiàn)予以公開發(fā)表，并希望在臨床實踐中不斷加以完善。
中國急性胰腺炎診治指南(草案)
中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組
    急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5％-10％。
  一、術(shù)語和定義
  根據(jù)國際AP專題研討會制定的AP分級和分類系統(tǒng)(1992年，美國亞特蘭大)和世界胃腸病大會頒布的AP處理指南(2002年，泰國曼谷),結(jié)合我國具體情況,規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。
    (一)臨床使用術(shù)語
    1.AP：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。
    2.輕癥AP(MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。 Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、 B、c級。
   3.重癥AP(SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8;CT分級為D、E級。
4.建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：暴發(fā)性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min）、凝血功能障礙[凝血酶原時間<70%（或）部分凝血活酶時間>45s]、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/ L、剩余堿≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余堿≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(3)臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP(膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征)，AP(膽源性、輕型)。(4)AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標準或CT分級，臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。
  (二)其他術(shù)語
    1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。
    2.胰腺壞死：增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。
    3.假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。
    4.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。
    二、AP病因
    AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。
    1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，酒精，高脂血癥。
    2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。
    3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。
  三、AP病因調(diào)查
  1．詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)。
  2．基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。
  3．深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定(癌胚抗原、CAl9-9)測定；CT掃描(必要時行增強 CT)，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)，胰腺外分泌功能檢測等。
  四、AP診斷流程
  (一)AP臨床表現(xiàn)
  腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。
    除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。
    體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。
    (二)輔助檢查
    1.血清酶學檢查：強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關(guān)。
    2.血清標志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白(cRP)，發(fā)病72 h后CRP>150 mg／L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。
    3.影像學診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。c級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺
和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-c級：臨床上為MAP；D-E級：臨床上為SAP。
    4．建議：(1)必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。(2)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥AP傾向”。(3)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除 Ranson指標、APACHE-Ⅱ指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液：72h后CRP>150mg／L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。
    (三)AP的診斷流程見圖1
圖1急性胰腺炎診斷流程圖
  五、AP處理原則(圖2)
  1．發(fā)病初期的處理和監(jiān)護：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。
    2.補液：補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。
3.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等，因前者會收縮奧狄括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。
    4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在SAP治療中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張在SAP時使用。蛋白酶抑制劑主張早期、足量應(yīng)用。
5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。
圖2  急性胰腺炎臨床處理流程圖
    6.抗生素應(yīng)用：對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。
  7.營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。
    8.免疫增強劑應(yīng)用：對于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強制劑。
  9.預(yù)防和治療腸道衰竭：對于SAP患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。
    10.中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。
    11.AP(膽源型)的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP(膽源型)，如果符合重癥指標，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。
    12.并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，苦假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。
    13.手術(shù)治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術(shù)。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。