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（一）陰陽辨證要旨 陰陽者，天地之道，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始。臨證首辨陰陽，如執(zhí)網(wǎng)之綱，綱舉目張。  陰證特征：身寒喜暖，面白目青，聲低氣微，口淡不渴，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈遲無力。其象如夜，其靜如水。 案例1：一壯年男子，高熱十日不退，前醫(yī)用白虎湯、清瘟敗毒飲罔效。診見其雖身灼熱，反欲蓋衣被；雖口渴，唯喜熱飲；脈雖洪大，重按無力。此真寒假熱之陰證，投通脈四逆湯，一劑熱減，三劑而愈。若不明陰陽之辨，必致誤治。 （二）陰陽轉(zhuǎn)化樞機(jī) 陰中有陽，陽中有陰；重陰必陽，重陽必陰。傷寒少陰病之“里寒外熱”，溫病陽明之“熱深厥深”，皆陰陽轉(zhuǎn)化之妙。 臨證要點(diǎn)： 1. 辨真假：真熱假寒者，胸腹灼熱，假寒在四肢；真寒假熱者，下利清谷，假熱在頭面。 2. 察細(xì)微：舌象最驗(yàn)，真熱者舌必紅絳，真寒者舌必淡胖。 3. 審脈象：真熱者脈沉實(shí)有力，真寒者脈浮大無根。 二、表里定位：病位深淺之辨 （一）表證要義 表證者，邪在皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)之間。其特點(diǎn)：起病急，病程短，有外感誘因。 表寒證：惡寒重發(fā)熱輕，無汗，頭身疼痛，脈浮緊。如冬日寒風(fēng)，凝滯肌表。 表熱證：發(fā)熱重惡寒輕，有汗，咽痛口渴，脈浮數(shù)。如春日風(fēng)熱，熏蒸皮毛。 表虛證：汗出惡風(fēng)，脈浮緩。如門戶不固，藩籬失守。 案例2：一婦人產(chǎn)后三日，突發(fā)高熱，頭痛如劈，前醫(yī)以“產(chǎn)褥感染”投清熱解毒之劑，熱反更熾。診其脈浮而緊，雖產(chǎn)后體虛，然惡寒無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，此太陽傷寒表實(shí)證。投麻黃湯，一劑汗出熱退。產(chǎn)后雖多虛，然有是證用是藥，方合仲景心法。 （二）里證深析 里證者，邪在臟腑、氣血、骨髓之間。其特點(diǎn)：病位深，病程長，變化多。 里寒證：畏寒肢冷，腹痛喜溫，下利清谷，脈沉遲。如寒冬入室，冰封臟腑。 里熱證：但熱不寒，口渴飲冷，腹痛拒按，脈沉數(shù)。如爐火內(nèi)焚，灼傷陰液。 里虛證：氣短乏力，食少便溏，脈虛弱。如倉庫空虛，生化無源。 里實(shí)證：脹滿疼痛，大便秘結(jié)，脈沉實(shí)。如道路壅塞，氣機(jī)不通。 （三）半表半里樞機(jī) 少陽為樞，居表里之間。證見：寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。如門軸轉(zhuǎn)動，邪正相爭。 臨證要點(diǎn)： 1. 辨表里比重：惡寒發(fā)熱孰重孰輕，頭身痛與胸腹痛孰主孰次。 2. 察傳變趨勢：由表入里為病進(jìn)，由里出表為病退。 3. 審兼夾證候：表里同病者，當(dāng)分緩急先后。 三、寒熱定性：病性之根本 （一）寒證精微 寒為陰邪，易傷陽氣，其性收引凝滯。 實(shí)寒證：寒邪直中，如暴風(fēng)驟雪。證見突然劇痛，得溫痛減，脈沉緊。 虛寒證：陽氣衰微，如冬日無陽。證見畏寒肢冷，久利不止，脈微欲絕。 案例3：一老翁腹痛三十年，每于子夜發(fā)作，痛如刀絞，必以熱熨方緩。遍查無果，百治無效。診其脈沉弦如刀刃，舌紫暗如凍肉。此沉寒痼冷，凝滯肝脈。投當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，重用至一兩。初服無效，至第七劑，忽腹中雷鳴，瀉下黑垢如膠，從此腹痛永絕。此寒積非大溫不能化，非久攻不能除。 （二）熱證深解 熱為陽邪，易傷陰液，其性炎上燔灼。 實(shí)熱證：火熱熾盛，如燎原之火。證見高熱煩渴，神昏譫語，脈洪大。 虛熱證：陰液虧虛，如鍋底少水。證見午后潮熱，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)。 （三）寒熱錯雜之妙 上熱下寒、表寒里熱、寒熱互結(jié)，如天地不交，陰陽失調(diào)。 烏梅丸證：蛔厥之寒熱錯雜，屬厥陰病特征。 半夏瀉心湯證：心下痞滿之寒熱互結(jié)，屬中焦樞機(jī)不利。 臨證要點(diǎn)： 1. 辨真假：真寒假熱者，小便清長；真熱假寒者，小便短赤。 2. 審部位：寒在何臟，熱在何腑，錯雜在何經(jīng)。 3. 度輕重：熱多寒少，或寒多熱少，用藥比例隨之調(diào)整。 四、虛實(shí)辨機(jī)：邪正盛衰之衡 （一）虛證實(shí)質(zhì) 虛者，正氣不足，如國之倉廩空虛。 氣虛證：氣短懶言，疲倦乏力，脈虛無力。如燭火微弱，光暗不揚(yáng)。 血虛證：面白無華，心悸失眠，脈細(xì)無力。如河道缺水，舟楫難行。 陰虛證：形體消瘦，潮熱盜汗，脈細(xì)數(shù)。如油燈少油，火旺油干。 陽虛證：畏寒肢冷，精神萎靡，脈微欲絕。如爐中少炭，火勢不旺。 （二）實(shí)證精義 實(shí)者，邪氣盛實(shí)，如寇盜充斥。 氣實(shí)證：脹滿疼痛，呃逆噯氣，脈弦有力。如氣球充脹，不泄不快。 血實(shí)證：刺痛拒按，腫塊堅(jiān)硬，脈澀結(jié)代。如河道淤塞，水流不暢。 痰實(shí)證：痰多稠黏，胸悶嘔惡，脈滑有力。如霧霾蔽日，清氣不升。 濕實(shí)證：身重困倦，頭重如裹，脈濡緩。如地氣上蒸，黏滯難行。 案例4：一學(xué)子讀書過勞，其間又受車禍驚嚇，漸至神識恍惚，語無倫次，西醫(yī)謂“精神分裂”，治之無效。診其目光呆滯，舌苔厚膩如積粉，脈滑實(shí)有力。此痰迷心竅，非虛證也。投礞石滾痰丸，每日瀉下黏濁之物。初瀉時(shí)神識更昏，家人驚懼，余曰：“此痰濁外泄之佳兆?！眻?jiān)持七日，忽一日清晨，患者神清目明，自云：“如大夢初醒。”此實(shí)證當(dāng)攻，若誤補(bǔ)則閉門留寇。 （三）虛實(shí)夾雜之辨 虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛，如敵我交織，攻補(bǔ)兩難。 臨證要點(diǎn)： 1. 分主次：虛多實(shí)少，以補(bǔ)為主佐以攻邪；實(shí)多虛少，以攻為主佐以扶正。 2. 察真假：至虛有盛候，大實(shí)有羸狀。 3. 審標(biāo)本：急則治標(biāo)，緩則治本，間者并行。 五、臟腑辨證：病位歸經(jīng)之要 （一）五臟證型樞機(jī) 心系證候： 心氣虛：心悸氣短，活動加重。 心血虛：心悸失眠，面白無華。 心陽虛：心悸胸悶，畏寒肢冷。 心陰虛：心悸心煩，潮熱盜汗。 心火亢：口舌生瘡，煩熱失眠。 心血瘀阻：心胸刺痛，舌紫脈澀。 痰迷心竅：神識昏蒙，喉中痰鳴。 痰火擾心：狂躁譫語，面紅目赤。 肝系證候： 肝氣郁結(jié)：脅脹太息，情志抑郁。 肝火上炎：頭痛目赤，急躁易怒。 肝血不足：眩暈眼花，爪甲不榮。 肝陽上亢：頭暈?zāi)垦＃^重腳輕。 肝風(fēng)內(nèi)動：抽搐震顫，卒然昏仆。 寒凝肝脈：少腹冷痛，睪丸墜脹。 脾系證候： 脾氣虛：食少腹脹，便溏乏力。 脾陽虛：腹痛喜溫，下利清谷。 中氣下陷：內(nèi)臟下垂，久瀉脫肛。 脾不統(tǒng)血：便血崩漏，肌衄紫斑。 寒濕困脾：脘腹脹滿，頭身困重。 濕熱蘊(yùn)脾：身熱不揚(yáng)，黃疸嘔惡。 肺系證候： 肺氣虛：咳喘無力，氣短聲低。 肺陰虛：干咳少痰，痰中帶血。 風(fēng)寒束肺：咳嗽痰白，鼻塞流涕。 風(fēng)熱犯肺：咳嗽痰黃，咽喉腫痛。 燥邪傷肺：干咳無痰，鼻干咽燥。 痰濕阻肺：咳嗽痰多，胸悶氣喘。 腎系證候： 腎陽虛：腰膝冷痛，陽痿遺精。 腎陰虛：腰膝酸軟，遺精早泄。 腎精不足：發(fā)育遲緩，早衰發(fā)白。 腎氣不固：遺尿滑精，胎動易滑。 腎不納氣：喘促氣短，呼多吸少。 （二）臟腑兼病規(guī)律 五臟相關(guān)，生克制化。常見兼證： 1. 心腎不交：心悸失眠，腰膝酸軟。 2. 肝脾不調(diào)：脅脹腹痛，泄瀉腸鳴。 3. 肺腎陰虛：咳嗽痰血，潮熱盜汗。 4. 肝腎陰虛：眩暈耳鳴，腰膝酸軟。 5. 脾腎陽虛：五更泄瀉，水腫畏寒。 案例5：一商販患怪疾，每于午后三至五時(shí)（申時(shí)）必發(fā)頭痛，痛如錐刺，歷時(shí)三年，諸藥不效。細(xì)審之，申時(shí)屬膀胱經(jīng)當(dāng)令，然膀胱與腎相表里?；颊呒嬗醒ニ彳?，夜尿頻多。此腎陰虧虛，膀胱經(jīng)空虛無濡，至當(dāng)令時(shí)經(jīng)脈空虛而痛。投六味地黃湯加細(xì)辛，三劑痛減，十劑而愈。此案啟示：辨證需知臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流注，天人相應(yīng)。 六、六經(jīng)辨證：時(shí)空傳變之道 （一）太陽經(jīng)證 傷寒第一關(guān)，主一身之表。 太陽中風(fēng)：發(fā)熱汗出惡風(fēng)，脈浮緩。 太陽傷寒：發(fā)熱無汗惡寒，脈浮緊。 （二）陽明經(jīng)證 邪熱最盛階段。 陽明經(jīng)證：大熱、大汗、大渴、脈洪大。 陽明腑證：潮熱譫語、腹?jié)M硬痛、大便秘結(jié)。 （三）少陽經(jīng)證 樞機(jī)不利，邪正相爭。 主證：寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食。 （四）太陰經(jīng)證 脾陽虛衰，寒濕內(nèi)盛。 主證：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚。 （五）少陰經(jīng)證 心腎陽虛，正氣衰微。 少陰寒化：脈微細(xì)，但欲寐，四肢厥冷。 少陰熱化：心中煩，不得臥，舌紅少苔。 （六）厥陰經(jīng)證 寒熱錯雜，陰陽不相順接。 主證：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食。 傳變規(guī)律：一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。然有直中，有合病，有并病，不可拘泥日數(shù)。 七、衛(wèi)氣營血辨證：溫病深淺之階 （一）衛(wèi)分證 邪在肺衛(wèi)，病位最淺。 主證：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽，口微渴，舌邊尖紅。 （二）氣分證 邪熱入里，正盛邪實(shí)。 主證：但熱不寒，口渴汗出，尿赤便秘，舌紅苔黃。 （三）營分證 熱灼營陰，心神被擾。 主證：身熱夜甚，心煩不寐，斑疹隱隱，舌絳無苔。 （四）血分證 熱盛動血，耗血動風(fēng)。 主證：身熱躁擾，斑疹透露，吐血衄血，舌深絳。 傳變特點(diǎn)：順傳由衛(wèi)及氣，由氣及營，由營及血；逆?zhèn)饔尚l(wèi)直入營血。 八、三焦辨證：上下傳變之徑 （一）上焦證 邪在肺與心包。 肺衛(wèi)證：同衛(wèi)分證。 邪陷心包：神昏譫語，舌謇肢厥。 （二）中焦證 邪在脾胃。 陽明燥熱：同陽明經(jīng)證。 太陰濕熱：身熱不揚(yáng)，脘痞嘔惡。 （三）下焦證 邪在肝腎。 腎陰耗損：身熱顴紅，手足心熱甚于手足背。 虛風(fēng)內(nèi)動：手足蠕動，甚則瘛疭。 九、氣血津液辨證：物質(zhì)基礎(chǔ)之察 （一）氣病證候 氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四綱。 要點(diǎn)：氣滯多脹痛，氣逆多上沖。 （二）血病證候 血虛、血瘀、血熱、血寒四綱。 要點(diǎn)：血瘀刺痛有定處，血熱出血色鮮紅。 （三）津液病證候 津虧、水停、痰飲三綱。 要點(diǎn)：痰飲隨氣升降，無處不到。 十、辨證思維心法 （一）十問歌精髓 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。 （二）脈證合參要訣 脈為氣血先兆，證為外在表現(xiàn)。有脈證相符者，有脈證相悖者。當(dāng)舍證從脈，或舍脈從證，全在醫(yī)者靈機(jī)。 （三）舌診精微 舌為心苗，脾胃外候。舌質(zhì)候五臟虛實(shí)，舌苔察六淫淺深。老嫩辨虛實(shí)，潤燥察津液，榮枯判吉兇。 （四）鑒別診斷樞要 同病異治，異病同治。抓住主證，辨析疑似。如頭痛一癥，太陽痛在后，陽明痛在前，少陽痛在側(cè)，厥陰痛在巔。 編后：中醫(yī)辨證，如將軍用兵，必先明敵情（病邪）、知我情（正氣）、察地形（病位）、觀天時(shí)（病機(jī)）。陰陽為總綱，表里定深淺，寒熱定性情，虛實(shí)判盛衰，臟腑明位置，六經(jīng)察傳變，衛(wèi)氣營血辨溫病層次，三焦知上下通路，氣血津液審物質(zhì)基礎(chǔ)。 臨證之際，諸法不可孤立，當(dāng)融會貫通。如同一咳嗽，可從臟腑辨其屬肺屬脾，從六經(jīng)辨其屬太陽少陰，從衛(wèi)氣營血辨其屬衛(wèi)分氣分。法無定法，方無定方，唯病機(jī)是從。 張仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證，葉天士立衛(wèi)氣營血，吳鞠通建三焦辨證，皆因時(shí)制宜之創(chuàng)舉。今之醫(yī)者，當(dāng)承古而不泥古，創(chuàng)新而不離宗。牢記證型架構(gòu)，如舟有舵，車有轅，臨證方能有條不紊，處變不驚。 |
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