這是一個來自國外的病例，病例非常少見，但是非常有啟發(fā)。

故事發(fā)生在美國亞利桑那州，在亞利桑那大學上學的小倩今年19歲了，最近她經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐和胃痛，媽媽問她是否要去醫(yī)院急診室看看，但是她覺得暫時不需要，于是媽媽給她預約了第二天的門診。第二天上午，媽媽想提醒一下小倩，結(jié)果電話打過去卻無人接。媽媽很是擔心，于是她立即打電話給了小倩的姐姐，也是亞利桑那大學的學生，讓她去看看妹妹會不會出了什么意外？姐姐到了妹妹的宿舍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小倩倒在宿舍的浴室里，意識喪失，身上到處都是嘔吐物。浴室內(nèi)的水龍頭還在噴水，電動牙刷也在嗚嗚地響著，小倩的呼吸節(jié)律詭異，牙關緊閉，上肢僵硬地伸直著。這一切看來小倩發(fā)病非常突然。

姐姐立即打急救電話將妹妹送到了急診室，醫(yī)生開始向姐姐了解小倩的情況。小倩過去并沒有什么疾病，身體狀況一向很好。不過3個月前，她也被朋友送到急診室，可能也是因為昏迷。那一次做過頭顱MR檢查和一些血液的化驗，但是除了肝功能有些輕微的異常外，沒有任何其他問題。當天晚上，小倩輸了些液體，之后人就逐漸清醒了，第二天就回學校了。后來小倩復查肝功能，結(jié)果正常，所以醫(yī)生也沒有繼續(xù)追查問題。當時的檢查沒有發(fā)現(xiàn)小倩體內(nèi)有酒精或者某些藥品（毒品）中毒的證據(jù)，但是醫(yī)生們?nèi)匀粦岩伤赡芊昧撕铣深惔舐榛蛘咧旅曰盟嶭SD。

這一次在急診室，醫(yī)生對小倩進行檢查，發(fā)現(xiàn)她雖然昏迷，但是對于疼痛還是有些本能反應，除此之外任何呼喊都沒有回應。小倩從頭到腳僵直，說明她存在嚴重的腦損傷，可是頭顱CT檢查卻是正常，血液化驗除了肝功能有輕微異常外，也沒有提供任何的線索。她的心率很快，呼吸卻不規(guī)則時有停頓，醫(yī)生們給她上了呼吸機來幫助她呼吸，并把她送進了ICU，在那里醫(yī)生們懷疑小倩的病是感染所致，因此給予了廣譜抗菌素和抗病毒治療。

小倩的病讓所有醫(yī)生頭痛，她的病情非常危重，換句話說快要死了，但是卻幾乎沒有任何頭緒搞明白到底發(fā)生了什么。ICU醫(yī)生用最快速度將能做的檢查做了一遍，可是還是沒有搞清楚昏迷的原因。ICU醫(yī)生搞了幾次全院大討論，請來神經(jīng)科、心內(nèi)科和感染科的醫(yī)生，但是大家都很沮喪。核磁共振顯示這個可憐女孩的大腦正在腫脹，并且將到達極限，再不搞明白，小倩就會死的。

腦電腦顯示小倩抽搐的身體可能是持續(xù)的癲癇所致，因此給她用了抗癲癇藥物。雖然她的抽搐得到了控制，但是她依舊昏迷不醒。實際上，她的情況還在惡化，她的眼睛最初對光線還有反應，現(xiàn)在卻失去反應且瞳孔變大了。將冷水灌入她的耳朵，正常情況下會激發(fā)很強烈的反應，但是小倩沒有任何反應，說明她的大腦已停止工作了。

ICU團隊停掉了一切可能導致鎮(zhèn)靜的藥物，但是情況依舊沒有改變。在發(fā)病后的8天，醫(yī)生們宣告小倩死亡，并撤除了呼吸機。到底發(fā)生了什么，小倩的家人一次次地追問，但是沒有醫(yī)生能給出答案，大家都無奈地搖搖頭。在小倩離世后，家屬同意捐贈出小倩身上的器官，包括心、肝、腎給那些需要幫助的人，最后小倩尸體火化，魂歸故土。

可是在幾周后，小倩的父親接到了來自亞利桑那器官捐贈中心的電話，醫(yī)生告訴他那個接受他女兒肝臟的患者在移植術后幾天后就死亡了。醫(yī)生們非常吃驚，為了搞明白問題，他們立即展開了研究，結(jié)果令人震驚，原來小倩得了一種非常非常少見的遺傳缺損疾病，這個病叫鳥氨酸轉(zhuǎn)氨甲酰酶（簡稱OTC）缺乏癥。

在介紹OTC缺乏癥之前，我們先談談血氨的代謝。我們身體內(nèi)氨主要來自氨基酸代謝產(chǎn)生，氨是毒性物質(zhì)，血氨增多會對腦神經(jīng)組織產(chǎn)生嚴重損害。雖然氨在人體內(nèi)不斷產(chǎn)生，但由于肝臟有強大能力將氨轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒的尿素，維持人血中氨在極低的濃度（正常血氨水平 18-72umol/L）。

1.氨的來源

• 組織中氨基酸分解

• 腎臟上皮細胞分泌

• 腸道氨基酸分解、尿素水解

2.氨的去路

• 肝臟中合成尿素（主要方式）

• 腎臟形成胺鹽隨尿排出

3.尿素循環(huán)

• 尿素循環(huán)是氨轉(zhuǎn)化為尿素的解毒過程

• 尿素循環(huán)經(jīng)過6種主要的酶反應

• 任何一種酶出現(xiàn)基因突變均可導致尿素循環(huán)障礙

高血氨神經(jīng)毒性的發(fā)病機制如下圖

鳥氨酸轉(zhuǎn)氨甲酰酶（OTC）是尿素代謝中一種非常重要的酶，它能幫助肝臟處理蛋白，將產(chǎn)生出來的氨基酸通過復雜的代謝過程轉(zhuǎn)化成尿素從尿中排出。

鳥氨酸循環(huán)主要在肝臟進行，在肝細胞線粒體中由1分子NH?和1分子CO?在氨甲酰磷酸合成酶Ⅰ催化下生成氨甲酰磷酸。進食蛋白質(zhì)后，乙酰谷氨酸合成酶活性升高，產(chǎn)生較多的N-乙酰谷氨酸，增強氨甲酰磷酸的合成，從而調(diào)節(jié)肝中尿素生成。氨甲酰磷酸和進入線粒體的鳥氨酸在鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶催化下生成瓜氨酸，即開始了鳥氨酸循環(huán)，生成的瓜氨酸轉(zhuǎn)運出線粒體而進入胞液。在供能條件下，可與天冬氨酸縮合成精氨琥珀酸，再裂解成精氨酸和延胡索酸，最后精氨酸經(jīng)精氨酸酶催化，分解為鳥氨酸和最終產(chǎn)物尿素。鳥氨酸可進入線粒體再參與鳥氨酸循環(huán)，尿素則擴散人血，隨尿排出。

一旦這個酶缺乏，血氨無法清除，就會攻擊神經(jīng)系統(tǒng)。

高氨血癥，通常只在肝硬化的病人出現(xiàn)，醫(yī)生們通常只會在肝衰竭的患者上會進行血氨濃度的測試。但是OTC缺乏患者肝臟形態(tài)正常，肝功能大致正常，很少有人會常規(guī)進行血氨檢測。醫(yī)生們猜測如果當時能給小倩做血氨的測試，結(jié)果一定是驚人的高—正常上限的10倍。

另外，某些藥物，包括抗癲癇的藥物也會導致血氨水平上升，可惜小倩正好接受過這樣的治療。高血氨癥的患者通常會出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐以及胃痛的癥狀，恰巧小倩發(fā)病初也有過明顯的消化道癥狀。

OTC缺乏癥是一種X連鎖遺傳代謝病，男女均可發(fā)病，男性患者較多，病情嚴重。可發(fā)生在新生兒至老年，發(fā)病越早病情越重，根據(jù)發(fā)病年齡早晚，分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。

1.早發(fā)型

早發(fā)型患者多為男嬰，起病急，病情兇險，多發(fā)生在新生兒期，可在出生后數(shù)日發(fā)病。由于血氨的急劇升高引起嘔吐、腦水腫等腦損害，拒食，嗜睡，驚厥，呼吸急促，低體溫，昏迷，嚴重患兒在新生兒早期死亡，存活的嬰兒也遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥，出現(xiàn)智力和運動障礙，癲癇。

2.晚發(fā)型

晚發(fā)型患者多在嬰幼兒期發(fā)病，常見表現(xiàn)有厭食高蛋白食物、反復癲癇發(fā)作、智力和運動落后、精神行為異常等，一些患者肝臟腫大。兒童期和成年期發(fā)病的患者多表現(xiàn)為厭食、嘔吐、頭痛、精神行為異常、癲癇等急慢性腦病癥狀。雖然晚發(fā)型患者病情較輕，發(fā)病之前可能無自覺癥狀，但是，常因感冒、疲勞、高蛋白飲食、藥物等應激因素誘發(fā)急性高氨血癥，導致肝性腦病而危及生命。

為什么OTC缺乏癥常見于男性？為什么小倩又會患上這個病呢？

因為OTC的基因是在X染色體上，女性有2個X染色體（XX），而男性只有一個X染色體（XY），因此當男孩的父親是患者時，而母親是攜帶者時，男孩子有一半的概率從母親那里獲得異常的染色體，因此就有一半是患者，基因發(fā)生突變時。因此，男孩有50%概率患病，50%概率是健康人；而女孩子有50%概率是患者，50%概率是攜帶者。

另一種情況，父親是健康人，而母親是攜帶者，那么，男孩仍然是50%機率是患者，50%是健康人；女孩則是50%機率健康人，50%機率是攜帶者。這樣一來，總體而言，男性患者要多于女性。

醫(yī)生們給小倩的家人都進行了測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女孩的父親也存在基因缺陷，小倩于是成為了那不幸的50%。這個發(fā)現(xiàn)完美解釋了小倩的父親也曾經(jīng)多次感覺極度疲乏，懶于活動甚至說話。這種無精打采的情況應該是血氨水平增高后的結(jié)果。最后，小倩父親接受了醫(yī)生的建議，服用一些藥物來補充OTC，同時還要避免一些食物。

補充：高氨血癥的診斷思路：

OTC缺乏癥是可以治療的，治療原則是促進排氨、減少神經(jīng)損傷及肝損害，以飲食、藥物和肝移植治療為主。

1.飲食控制

低蛋白飲食，限制天然蛋白質(zhì)，以減少氨的產(chǎn)生。以碳水化合物和脂肪作為主要熱量來源，并保證維生素等營養(yǎng)素支持。

2.藥物治療

（1）排氨治療，比如苯丁酸鈉和苯甲酸鈉等。

（2）改善尿素循環(huán)，口服或靜脈滴注瓜氨酸、精氨酸。

3.手術治療

肝移植是治療鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥的有效方法，對于飲食及藥物治療效果不良的患者，應及早考慮肝移植，改善生存質(zhì)量。

4.其他治療

對于急性期嚴重高氨血癥的患者，血液透析可以快速降氨。

感悟：

一個極其少見的疾病，因為器官捐獻引發(fā)的最終診斷，不禁讓人唏噓。遲到的消息救不回小倩的命，但是至少這個消息卻幫助了其他人，她的父親正是這次意外事件的受益者。