有位朋友跟華子說(shuō)，她的家人前不久發(fā)生了急性腦梗塞，醫(yī)生給用了每日40mg的阿托伐他汀，現(xiàn)在過(guò)去一個(gè)多月了，要不要減少劑量呢？

華子告訴她，他汀類藥物現(xiàn)在不僅是長(zhǎng)期血脂管理的基礎(chǔ)藥物，也是腦梗塞急性期的核心治療藥物之一，除了控制血脂，還能通過(guò)多個(gè)途徑減輕大腦損傷，所以不建議自行減量。如果沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，最好保持現(xiàn)有劑量維持治療。

一、腦梗塞不只是血管堵塞

腦梗塞的直接病因是大腦動(dòng)脈發(fā)生了血栓，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)一系列神經(jīng)障礙癥狀。在腦梗塞發(fā)生之后，及時(shí)恢復(fù)供血是急救的關(guān)鍵（如溶栓、取栓等）。

但是在動(dòng)脈堵塞之后，還會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮功能障礙、繼發(fā)斑塊破裂等一系列反應(yīng)，加劇腦組織的損傷，這些也是腦梗急性期需要重點(diǎn)治療的環(huán)節(jié)。

這些反應(yīng)在腦梗塞發(fā)生后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，如果不能及時(shí)干預(yù)，則有可能導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能障礙加重，影響長(zhǎng)期預(yù)后。

二、他汀對(duì)急性腦梗塞的作用

他汀類藥物可以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），增加動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，可以預(yù)防其他不穩(wěn)定斑塊在應(yīng)激狀態(tài)下破裂，降低腦梗塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

他汀同時(shí)還能抑制炎癥因子的釋放，降低炎癥反應(yīng)；還可以改善血管內(nèi)皮代謝，促進(jìn)微循環(huán)，減輕腦組織缺氧損傷；還能抗氧化應(yīng)激，延緩腦細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)功能。而且這些他汀對(duì)急性腦梗塞的“多效性”，并不依賴其降脂作用。

多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞在早期啟動(dòng)他汀治療，可顯著改善神經(jīng)缺損，降低死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。在中國(guó)、美國(guó)、加拿大、歐洲、日本等多個(gè)國(guó)家的急性腦梗塞治療指南中，均以“強(qiáng)推薦、高質(zhì)量證據(jù)”建議盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀進(jìn)行治療。

三、過(guò)了急性期他汀能不能減量

發(fā)生急性腦梗塞，不論是否合并高血脂癥，都建議優(yōu)先啟動(dòng)他汀治療；有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA，是腦梗塞的高危預(yù)警）也建議啟動(dòng)他汀治療，可以預(yù)防進(jìn)展為腦梗塞。

他汀的作用是控制急性損傷以及預(yù)防復(fù)發(fā)，即使指標(biāo)控制正常，癥狀好轉(zhuǎn)，也不建議減量或是停藥。否則會(huì)導(dǎo)致LDL-C反彈，斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)上升，增加腦梗復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意的是，在服用他汀期間如果轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）超過(guò)正常上限3倍或是肌酸激酶（CK）超過(guò)正常上限4倍時(shí)，需停藥就醫(yī)。

如果不能耐受高強(qiáng)度他汀，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下用中低強(qiáng)度他汀聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布、海博麥布）以及PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭等）進(jìn)行治療。

總結(jié)一下，他汀是急性腦梗塞的核心治療藥物之一，通過(guò)調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮代謝等多種作用，減少大腦急性損傷，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。只要沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，不建議減量，可以得到最大的藥效獲益，改善長(zhǎng)期預(yù)后。