1.溫習(xí)條文

     第22條:發(fā)汗，若下之后，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

     這一條論敘的是簡化了的茯苓四逆湯證治，是太陽病而陷入陰病的警示性論敘。因此，對于條文的理解應(yīng)該在少陰病提綱證、四逆湯證及四逆加人參湯證的基礎(chǔ)上進行。

     宋本第269條:“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！?/span>

     康治本第51條:“少陰之為病，脈微細，但欲寤(寐)也?！?/span>

     康治本第62條:“少陰病，脈沉者，宜四逆湯?！?/span>

     康治本中沒有四逆加人參湯，宋本里才出現(xiàn)。至于為什么，目前還沒有合理的解釋。

     宋本第 385條:“惡寒，脈微而復(fù)利，利止，亡血者，四逆加人參湯主之?！?/span>

     四逆湯證是因為發(fā)汗、吐瀉或出血等原因引起全身津液耗竭，全身有效血容量不足，因此有嚴重的形寒肢冷、精神疲憊、脈微，符合“脈微細，但欲寐”的少陰病提綱證，以及“少陰病，脈沉者，宜四逆湯”，畫龍點睛地指出脈象的狀態(tài)是診斷四逆湯類方證最重要的指征。四逆湯能夠扶陽氣，古人扶陽氣就是存津液。遠田裕正教授認為，四逆湯反發(fā)汗，反吐瀉，并把組織里的水分吸引到血液中來，間接地增加了有效血容量。在患者汗出不止、吐瀉不止的時候，四逆湯所起的作用就是“強力儲水”。

     宋本第385條的四逆加人參湯證歸屬于霍亂篇，患者惡寒、脈微而又下利。如果惡寒、脈微依然，而下利停止，并不一定是佳兆，很大的可能性是津竭血亡。對于這種“利止，亡血者”，宜用四逆加人參湯主治。

     四逆湯證患者病情最嚴重時的“利止”，是人體的津液枯竭，腸道的分泌物也沒有了，病情非常危重。但還可以積極救治，四逆加人參湯的療效最好。加上人參是通過補胃生津，恢復(fù)體能。漢方家山田光胤在《漢方處方應(yīng)用之實際·四逆加人參湯》指出，四逆加人參湯應(yīng)用于各種出血后所引起的衰弱狀態(tài)。史亦謙教授等在《張仲景藥證探驗》中對人參的適應(yīng)證提出兩個字:一個是煩，一個是渴。同時他對人參非適應(yīng)證提出三點:一個是胸中煩不嘔吐，一個是不口渴，還有一個是咳嗽。

     對于“胸中煩不嘔”是人參非適應(yīng)證這一點，臨床應(yīng)特別注意。宋本第96條的小柴胡湯方后云:“若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝樓實一枚。”我臨床診治時遇見“胸中煩而不嘔”的小柴胡湯證患者，也是遵照此加減方法而能取效。

2.用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀茯苓四逆湯的治療機理

     李同憲等在《傷寒論現(xiàn)代解讀》中說:“劇烈的嘔吐腹瀉使水電解質(zhì)突然大量丟失，迅速形成嚴重失鹽脫水，血容量迅速下降，內(nèi)臟灌注不足出現(xiàn)微循環(huán)衰竭而導(dǎo)致休克，出現(xiàn)'脈微’'惡寒’等休克的典型臨床表現(xiàn)。當(dāng)血容量突然下降而達到十分嚴重狀態(tài)時，由于消化道微血管血流灌注量極度下降導(dǎo)致消化液分泌停止，所以出現(xiàn)'利止亡血’的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)也認為，這是'水谷津液俱竭，無有可吐而自已，無有可下而自斷’'無物可吐下’的結(jié)果，即'陰液內(nèi)竭，陽亡于外’?！?/span>

     四逆加人參湯證的患者，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)了煩躁的癥狀，應(yīng)該在四逆加人參湯中再加上大量的茯苓。煩躁應(yīng)該是比較嚴重的腦部疾病，假如到了腦部的供血不足，病情就更為深人，這個時候還要勉力救治，應(yīng)該用四逆加人參湯再加上大量的茯苓，即茯苓四逆湯。

     李同憲等在《傷寒論現(xiàn)代解讀》中說茯苓四逆湯證的“'惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也’是非常嚴重的水電解質(zhì)紊亂，已經(jīng)達到嚴重休克的程度。單此煩躁一癥，顯然與四逆加人參湯證不相稱，應(yīng)當(dāng)還有其他亡陽和陰傷的表現(xiàn)……所以茯苓四逆湯的適應(yīng)證應(yīng)該是以煩躁為突出癥狀的嚴重休克狀態(tài)，這和中醫(yī)的認識相符合。中醫(yī)認為，茯苓四逆湯證是'陽虛陰傷”，因此用四逆湯回陽，加人參以復(fù)陰，更加茯苓以寧心安神除煩躁。茯苓具有利尿與鎮(zhèn)靜作用，能增加心肌的收縮力量，加快心率，對消化系統(tǒng)也有調(diào)整功能。所以，加茯苓能夠解除煩躁，而且對救治休克有幫助?！?/span>

     日本漢方家認為，人參的治療目標有以下幾點:第一，是食欲不振;第二，干嘔、嘔吐;第三，腹痛;第四，下利;第五，有口渴;第六，有心煩、煩躁;第七，有惡風(fēng)、惡寒;第八，有心下痞硬的腹證。茯苓具有利尿與鎮(zhèn)靜作用，能增加心肌的收縮力量，加快心率，對消化系統(tǒng)也有調(diào)整功能。所以，加茯苓能夠解除煩躁，而且對救治休克有幫助。茯苓四逆湯是治療急性感染性休克代償期的首選方。這一階段，心臟不會增大、沒有郁血，靜脈空虛，雖有呼吸困難，但以臥位為舒。靜脈壓下降，有效血容量不足、低血壓，皮膚蒼白，四肢冷，冷汗淋漓，脈微細。

3.方證鑒別

     臨床之際，茯苓四逆湯證最重要的是要和白虎加人參湯證進行鑒別。兩者都有發(fā)熱發(fā)汗、咽干、口燥、欲飲、煩躁等癥狀，但是一虛一實，涇渭分明。如果忽視了通過神色形態(tài)、脈象、證等方向感辨證，直接從方證辨證人手的話，對于初學(xué)者可能會造成誤治。茯苓四逆湯證和白虎加人參湯證的方證鑒別時，最明顯的不同是小便的通利與否，茯苓四逆湯證一般都會出現(xiàn)小便不利，然而白虎加人參湯證一般不會出現(xiàn)小便不利。

4.病案介紹

     病案一

     我的一個親戚，男，70歲?；夹募〔。笥倚呐K都肥大，他一直在住院和休養(yǎng)。第一次住院是60來歲，由于突然出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶、汗出，就到附近的大醫(yī)院去急診，接著轉(zhuǎn)人心血管科住院。開始的時候，醫(yī)生也非常緊張，說是危急病例，聽說病床上還纏上了一條紅色的警示帶。后來西醫(yī)一用藥就馬上恢復(fù)了。就這樣反復(fù)發(fā)作，反復(fù)住院。多次住院以后，他自己就放松了警惕，不把自己的疾病當(dāng)回事了。后來他與老伴搬到溫州市內(nèi)中山公園的華蓋山上住，平時吃西醫(yī)的藥。他認為山上空氣好，對心肌炎的治療有好處，就這樣在華蓋山上住了好幾年，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、心悸、下肢浮腫。他也想吃中藥，但是住在山上，抓藥煎藥總覺得不方便。但他還是聽了我的話，準備好了一些心臟病急救需用的中西藥。家中所儲備的中藥有甘草、干姜、大棗、桂枝、白芍、柴胡、黃芩、黃連、麻黃、葛根、半夏、附片、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、蘇梗、生石膏、大黃、人參、黃芪等20多味，我認為這20多味中藥就可以應(yīng)付一下了。1985年初夏的一天，我上華蓋山去看望他，湊巧遇見他的心臟病發(fā)作。家人非?；艁y，手足無措。據(jù)說他已經(jīng)發(fā)作1個小時了，手腳冰冷了，心悸心慌，全身汗出淋漓不止。家人用好幾條干燥的毛巾擦汗還忙不過來，剛剛擦干了，馬上又有汗。手腳已經(jīng)有點兒不自主地在那里搖來搖去，有點躁動，這是典型的煩躁不安的癥狀。整個腹部按去像棉花一樣很松軟，心下痞硬。脈象細數(shù)沉無力。這是典型的茯苓四逆湯證。我們第一步是方向感辨證辨別虛實，形寒肢冷、汗出不止、脈象沉細數(shù)無力、腹部軟如棉花，是三陰病虛證。汗流不止，說明津液還在不斷地流失，是四逆湯類方證。四逆類方證中的什么證?心下痞硬與煩躁不安的癥狀提示是茯苓四逆湯的證。方證一旦明確，我心里就有了自信。

     處方:炮附片30g，干姜15g，甘草10g，人參10g，茯苓30g。

     這幾味中藥他家里都有，抓好藥后，稍稍浸泡就煎煮，也不依據(jù)平時附片要先煎的常規(guī)了。水煎開以后就一邊煎一邊給患者一小口一小口地服用。服藥后不到15分鐘,汗就止住了，惶恐不安的神色也漸漸消退，心悸、心慌、胸悶也減少。這樣一帖藥，一口一口不斷地喝下去，1個小時后，患者神智清醒了，手腳也變暖了。他是一個非常詼諧的人，很會開玩笑的，死到臨頭也一樣。他醒過來以后，笑容可掬地看到大家。他的老伴對他說:'大家都給你嚇死了，你還在笑。”他說:“剛才朦朦朧朧地回到鄉(xiāng)下那個自己的墳?zāi)估锶?，打開墳?zāi)挂豢?，里面很潮濕。我就說，太潮濕了，太潮濕了。我一邊說，一邊就回來了?！蔽也恢浪f的是真是假，也許是在講笑話?；颊呋謴?fù)了以后，好多年后才去世，也是死于突發(fā)的心力衰竭。

     這個病例，我的印象非常深刻。雖然病情危急，但患者是典型的茯苓四逆湯證，因此根據(jù)方證對應(yīng)用藥，的確藥到病除?？磥?，覆杯而愈不是文學(xué)筆法，而是臨床現(xiàn)場的紀實。

 病案二

     王某，男，50歲，寧波人，中醫(yī)愛好者。失眠多年，長期服用多種安眠藥，近年來停用西藥，自行試行服用各種各樣中成藥與驗方、單方。自己認為雖仍然是難以人睡、淺睡易醒，但心理感覺比以前長期依賴安眠藥為安，特別是服用紅棗生姜湯為舒。因為讀了《中醫(yī)人生》而慕名來求方。

     初診:2013年9月20日。患者瘦長體型，面色黧黑，眼結(jié)膜血絲密布，頭痛煩躁，心慌心悸，咽干厭食，便溏尿清，夜尿頻頻，脈象沉細，舌淡苔黃。腹診所見:腹肌菲薄，彈力中度，心下痞硬，臍周悸動應(yīng)手。患者似乎具有失眠、煩躁、眼紅等熱象，然而在這中秋季節(jié)就衣厚于常人，手足握之冰冷，動則有汗，其病狀符合四逆湯證。心慌心悸、心下痞硬、臍周悸動應(yīng)手和人參、茯苓證相對應(yīng)，失眠、煩躁、頭痛、眼紅等也可視為茯苓四逆湯證之格陽證的表現(xiàn)。當(dāng)我滿懷自信地把處方交給患者時，患者看過以后告訴我，他2年前已經(jīng)服用過此方，但是事與愿違，不但無效反而病情加重。他的話真是令我意想不到，我覺得患者的病情與茯苓四逆湯證完全符合，應(yīng)該何去何從呢?我覺得患者真實的服藥經(jīng)歷也值得高度重視，畢竟實踐是檢驗真理的唯一標準。

     我反復(fù)權(quán)衡比較后，準備使用祝味菊先生的溫潛法，在方證相對應(yīng)的基礎(chǔ)上做了變通性的處理，投茯苓四逆湯加龍骨、牡蠣。處方如下:

     茯苓30g，黨參10g，附片5g，甘草12g，干姜10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，5帖。

     吩咐患者:服用后如果沒有什么特別不適，可以繼續(xù)連服10帖。1周后，患者來電話，說服藥后白天的精神稍有好轉(zhuǎn)，正在繼續(xù)服用。

     二診，10月8日?；颊呦残斡谏芤詠硭郀顟B(tài)大有好轉(zhuǎn)，頭痛、煩躁、心慌、心悸也有減輕，眼結(jié)膜血絲已經(jīng)全部消退，形寒肢冷、脈象、腹診依然。效不更方，守方緩進，原方15帖。

     就這樣，原方加減化裁，斷斷續(xù)續(xù)地服用3個來月，睡眠的情況基本穩(wěn)定。2015年,因腰椎間盤突出來診，問及睡眠一病，告之已經(jīng)痊愈。復(fù)查腹證:腹肌依然菲薄，彈力中度;未見心下痞硬，臍周悸動應(yīng)手不明顯。我認為《傷寒論》是疾病總論，不以病名人手。醫(yī)者從整體出發(fā)，執(zhí)著于“方證”，才能走出以“失眠”病為圓心的辨證施治的套路。

病案三

     這是日本漢方家寺澤捷年博士在《和漢診療學(xué)》中記載的，用茯苓四逆湯治療慢性阻塞性肺疾病的一個病例。

     女，61歲，主婦。身高146cm，體重45.5kg。主訴:呼吸困難。

     患者因為支氣管擴張癥，呼吸功能低下而經(jīng)常住院，服茯苓杏仁甘草湯有效。這次(1980年7月30日)也因為呼吸困難而住院。當(dāng)時檢查:皮膚色白，面部有色澤暗黑，舌大暗紅，苔薄白;頸部靜脈怒張，桶狀胸，汗多，腹軟，上腹部壓痛痞硬，下肢浮腫等病征。經(jīng)過西藥、漢方藥(茯苓杏仁甘草湯)治療后趨于穩(wěn)定，呼吸數(shù)每分鐘32次。8月16日早晨食欲不振，全身疲倦，有嗜睡傾向，呼吸數(shù)每分鐘36次。午后1時，尿量減少，每小時尿量持續(xù)少于20mL。

     刻診所見:全身疲倦明顯，手足躁動揮舞，四肢厥冷，口渴強烈，汗多不止，食欲不振，脈象微弱。投茯苓四逆湯。處方:甘草4.5g，干姜3.5g，附片3g，茯苓10g，人參2g，加水600mL煎成200mL，每次服用20mL。

     大約2小時后，尿量270mL，全身疲倦感減輕，意識清楚，精力恢復(fù)，面部有了血色，四肢溫暖，脈搏也有了力量?；颊叩哪蛄康酵砩?0時為止是700mL，脈搏每分鐘101次，稍微有一點快，呼吸困難減輕了許多，呼吸數(shù)每分鐘32次，但是西醫(yī)的血液等檢查指標幾乎沒有什么變化。

     使用茯苓四逆湯類方時，重用方中的姜附幾乎已成定律，特別是“火神派”的醫(yī)生更是如此。然而從異國他鄉(xiāng)的寺澤捷年博士的治驗中，卻能感到在茯苓四逆湯類方中輕用姜附的獨到之處。我們也可以在比較研究之中得出自己的結(jié)論。

5.問題討論

     問:四逆湯類方證一般有面色蒼白、神疲蜷臥、形寒肢冷、腹瀉、尿清、脈象沉遲無力、舌淡苔白、腹部彈力軟弱等表現(xiàn)，但臨床上是否存在與此相反的脈癥呢?比如面色不蒼白反紅赤，比如四肢無厥冷反而溫?zé)幔热鐭o腹瀉反而便秘，脈象不沉遲反而頻數(shù)等情況呢?

     答:這也是我在學(xué)習(xí)《傷寒論》時最為關(guān)注的問題之一。因為四逆湯類方證大都是出現(xiàn)在危急的病證之中，如果辨證錯誤，不僅耽誤了治療的時機，還可能引起病情加重。因此，了解四逆湯類方證的特殊表現(xiàn)是不可缺少的一個環(huán)節(jié)。

      我想介紹大塚敬節(jié)的一則纏綿不愈闌尾炎的治療病例，以及楊大華的剖析來說明這個重要的問題。

     一天，有位友人來訪，商量一位闌尾炎患者的治療。該患者已使用大黃牡丹湯10天，體溫在39.0℃上下，仍有腹痛。

     詳細詢問病情后，感覺到病灶好像已化膿，已經(jīng)不適宜再用大黃等攻下了，我便建議試用薏苡附子敗醬散。但該方使用3天后，病情仍在惡化，便邀我到這位友人的醫(yī)院診察住院的患者。

     患者為一位25歲身體健壯的漁民，雖然躺在病床上呻吟了10余日，但肌肉尚壯，營養(yǎng)狀態(tài)也未見嚴重衰脫。仔細觀察時，發(fā)現(xiàn)有輕微的黃疸傾向。我走進病房時，患者在用水漱口，潤濕嘴唇后再將水吐出。當(dāng)問及是否口干時，回答說嘴里很快就變得干燥，連舌頭活動都困難了。觀其舌象，舌頭如同剝脫了一層皮，發(fā)紅，并且干燥。脈洪大數(shù)。該日上午惡寒，從下午起，體溫上升到38.0℃以上,無汗。

     腹診:皮膚干燥，右下腹略膨隆，回盲部對按壓敏感。右腿不敢活動，稍加活動則牽扯腹部疼痛。小便發(fā)紅、渾濁、排出不通暢，大便不能自然排出。午后手足煩熱，欲伸到被子之外。以上癥狀中，有《金匱》所云“脈洪數(shù)者，膿已成”的表現(xiàn)，所以瀉下劑是禁忌。另外，口舌干燥、不欲飲水、只用來潤口、手足煩熱等，為使用地黃為主藥方劑的指征?；谶@些考慮，便決定用下面的方藥。

     七賢散與八味腎氣丸。

     七賢散出自《外科正宗》，可以看作是腎氣丸的變方，即腎氣丸去桂枝、附子、澤瀉加人參、黃芪而成，這兩個方劑均以地黃為主藥。七賢散主治“腸癰潰后，疼痛淋漓不止，或精神減少，食不知味，面色萎黃，自汗，盜汗，睡臥不安'，正對應(yīng)該患者之證，再加上八味腎氣丸如虎添翼，二三天后病情肯定會減輕的。如果這樣的病都治不好，那可如何是好!于是便自信滿滿地返回了。

     可是，服藥2天后，卻出現(xiàn)了大問題。

     第一，全身大汗出，終日不止;第二，出現(xiàn)散在性感覺異常;第三，右腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)輕微痙攣;第四，脈變?nèi)酰霈F(xiàn)幅度變窄。并且已有的惡寒、發(fā)熱、腹、手足煩熱、口干等癥狀依然存在。結(jié)果很明顯，病情加重了。

     于是根據(jù)“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，而惡寒者，四逆湯主之”一條，作為最后一張牌，決定使用四逆湯，并加上人參、茯苓，投予茯苓四逆湯。

     出乎意料的是，僅服藥1天，感覺即變得爽快，腹痛減輕，腹?jié)M消失，也有了食欲。服上方10天便痊愈出院了。

     從該患者這里得到了幾點珍貴的啟示。

     首先，是舌象。古人認為，應(yīng)用附子劑的舌象為舌上涂一層油一般濕潤，但該患者舌是干燥的，僅憑舌診，與大承氣湯瀉下之證的舌象難以鑒別。并且因為患者便秘，脈大而有力，如果再將口舌干燥誤認為口渴，就在很大程度上存在著使用瀉下劑的危險，或者會以脈象、口渴和發(fā)熱為指征而使用白虎湯。

     《陳庵醫(yī)話》[日本江戶時期醫(yī)家鹽田陳庵(1767一?)醫(yī)著-譯者注]云:“胃中有虛候，口干大渴，有不同于白虎、承氣證者。對此證，使飲白虎、承氣類，口渴不得愈，反而生大害。胃中虛實，為治療萬病的方藥之機關(guān)，一旦失誤，離分生死，醫(yī)者須明察?！闭\為出自經(jīng)驗的訓(xùn)誡。

      其次，該患者先后使用的薏苡附子敗醬散、八味腎氣丸和茯苓四逆湯等3個方劑均配有附子，但只有茯苓四逆湯獨具如此好的效果，而使用薏苡附子敗醬散和腎氣丸時病情卻

是惡化的，藥物的配伍是多么嚴格肅然之事啊，令人頷首嘆服。

     最后，四道湯類應(yīng)用指征多為四肢厥冷，但也有像該患者手足煩熱的，這一點明白了。四逆湯在急性疾病時應(yīng)用較多，慢性疾病時應(yīng)用較少。該方應(yīng)用指征一般為面色蒼白、惡寒、脈沉遲而微、手足厥冷、或腹瀉、尿澄清如水狀，但與此相反，當(dāng)也有用于面紅赤、體溫上升、脈浮遲而微、手足無厥冷、無腹瀉等情況時。后者易被認為桂枝湯證。(《漢方診療三十年》)

     本案非常精彩!有診療過程的詳細敘述，有用方思路的坦誠獨白，還有相關(guān)文獻的引用;有對診療失誤的反思，有取效后獲得的啟示，更有不文過飾非的大家風(fēng)度!

     案中許多問題值得探討。

     其一，薏苡附子敗醬散的選擇問題。薏苡附子敗醬散適應(yīng)于炎癥慢性化，體質(zhì)限于沉衰狀態(tài)。條文說“身無熱”，可見已經(jīng)過了急性期?；颊唧w溫39.0℃，應(yīng)該還是急性期。也許有人會說，體溫計測量的數(shù)值升高不一定是條文所說的發(fā)熱。是的，古方所說的發(fā)熱包括患者自己的熱感及醫(yī)者客觀的熱感，如果患者沒有熱感，即使體溫升高也不能算作發(fā)熱。那么，這個患者的體溫升高到底算不算發(fā)熱呢?在沒有親自診斷患者之前，的確無法判斷。事實上，體溫如此之高，發(fā)熱可能性非常大。如果是身有熱，選用薏苡附子敗醬散顯然是不合適的。

     其二，地黃劑的選擇問題。醫(yī)者根據(jù)手足煩熱、口舌干燥、舌紅等選用地黃劑，其中“午后手足煩熱，欲伸到被子之外”是重要依據(jù)。仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，患者下午體溫升高，手足煩熱出現(xiàn)在午后，是伴隨著體溫升高出現(xiàn)的繼發(fā)性癥狀，繼發(fā)性癥狀通常是不適合作為主癥的?！吧衔鐞汉?，惡寒的時候不大可能將手足伸到被外的;也是說，惡寒時候沒有手足煩熱，這個癥狀不是常態(tài)。地黃證涵蓋不了惡寒!也是說，惡寒從某種程度上對地黃證進行了否定。

     其三,七賢散與八味腎氣丸合方的問題。七賢散是八味丸去桂枝、附子、澤瀉，加人參、黃芪而成，事實上還是地黃劑與地黃劑的重疊。與八味丸合方之后，相當(dāng)于八味丸加人參、黃芪，我們簡稱為參芪八味丸。合方之后，完全改變了七賢散的方子結(jié)構(gòu)，還能指望其主治“腸癰潰后”嗎?即使七賢散方證對應(yīng)，合方八味丸也是掣肘而不是如虎添翼。因此，合方八味丸不是明智的選擇。

      其四，附子劑配伍的問題。薏苡附子敗醬散、八味腎氣丸和茯苓四逆湯等3個方劑均配有附子，雖同為附子劑，但三者之間藥味懸殊，沒有較大可比性。如果是苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯及苓桂棗甘湯這些處方，藥味差異性較小;或者像小承氣湯、厚樸三物湯及厚樸大黃湯這些處方，只是劑量有不同。它們之間進行比較來看待藥物配伍問題，則是非常合適的。

     其五，醫(yī)者選用四逆湯為什么要加人參、茯苓?茯苓四逆湯通常有煩躁的表現(xiàn)，患者沒有這一點，推測有可能是針對汗出過多的。出汗多有傷津之虞，用人參以先預(yù)防之。茯苓除了鎮(zhèn)靜之外，也有止汗作用。

     其六，在出現(xiàn)“全身大汗出，終日不止”之后，條文的幾個主要癥狀才得以浮出水面。大汗出、熱不去、惡寒，這是使用四逆湯的主要依據(jù)。之前僅有發(fā)熱、惡寒，沒有大汗出，因此，醫(yī)者沒有看到典型的四逆湯證。大汗出可能是疾病的自然演變，也可能是地黃劑的誤治引起。那么，在大汗出之前是什么方證呢?患者出現(xiàn)上午惡寒，下午發(fā)熱，需要考慮小柴胡湯證，但“用水漱口，潤濕嘴唇后再將水吐出”不是陽證的表現(xiàn)，因此，可以排除之。無口渴，雖有口干、舌紅干燥、脈洪大數(shù)，也不能考慮白虎加人參湯證。脈洪大數(shù)當(dāng)以虛證論之。雖然便秘，脈大而有力，但缺乏相應(yīng)的腹證，也不能用大承氣湯。雖有惡寒、發(fā)熱、無汗，但“小便發(fā)、渾濁、排出不通暢”，也不能使用發(fā)汗劑。綜上所述，需要在溫補劑中選擇處方。(引自楊大華《漢方治驗選讀·茯苓四逆湯治驗》)

     我對于以上的文字反復(fù)閱讀，細細地琢磨，受益很大，感慨頗深。從大塚敬節(jié)這個病例中，我們也清晰地看到了四逆湯類方證的多樣性，看到了條文方證與臨床方證之間的距離，進一步增強我們對于默會知識的理解。楊大華對此案做了精妙的解讀。從他的解讀中看到了一種追求通識的視野、扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和科學(xué)的分析方法。他對于病例中的薏苡附子敗醬散類附子劑與地黃劑的選擇范圍的論敘，也是他本人臨床經(jīng)驗的一個自況。他的自況，深入了某些不為人知的、還處于崎嶇之中的方證經(jīng)驗。