內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是治療各種胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。深部膽管插管不僅是ERCP的第一步，也是最具挑戰(zhàn)的步驟之一。即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，原生/完整乳頭的插管失敗率仍高達(dá)5%～11%。當(dāng)常規(guī)插管失敗時(shí)，可采用多種ERCP技術(shù)完成膽管插管。值得注意的是，深部膽管插管過程中對(duì)乳頭的過度操作（無論是否行胰管注射/插管）會(huì)顯著增加ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的風(fēng)險(xiǎn)。膽管插管成功率和PEP發(fā)生率是歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）制定的ERCP完成質(zhì)量的指標(biāo)。近年來，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽管引流術(shù)的出現(xiàn)，為常規(guī)ERCP失敗時(shí)的膽道引流提供了更多選擇。然而，該技術(shù)在全球范圍內(nèi)尚未普及，仍受限于專業(yè)知識(shí)和設(shè)備條件。在ERCP不成功的情況下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)仍是一種可行的替代方案。 

ESGE于2016年發(fā)布了最新版的ERCP插管和括約肌切開術(shù)指南，2017年則發(fā)布了關(guān)于膽道插管困難的國際共識(shí)。世界內(nèi)鏡組織（WEO）基于最新的證據(jù)和專家共識(shí)制定了本指南，旨在提供提高膽管插管成功率并降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的更新建議，涵蓋各種技術(shù)和策略，同時(shí)強(qiáng)調(diào)未來的研究方向。 

1PEP的預(yù)防

PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ERCP術(shù)后24 h以上新出現(xiàn)或加重的腹痛（符合胰腺炎型疼痛），伴血清淀粉酶或脂肪酶水平>3倍正常值上限，且需新入院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。根據(jù)ESGE指南，應(yīng)根據(jù)患者相關(guān)和操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組或低風(fēng)險(xiǎn)組。在最近一項(xiàng)納入145個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和19 038例患者的薈萃分析中，PEP的總體累積發(fā)生率為10.2%（95%CI：9.3%～11.3%），高風(fēng)險(xiǎn)患者升至14.1%（95%CI：11.5%～17.2%）。PEP通常為輕度，重癥PEP和死亡的發(fā)生率分別為0.5%（95%CI：0.3%～0.7%）和0.2%（95%CI：0.08%～0.3%）。靜脈水化、非甾體抗炎藥（NSAID）直腸給藥以及胰管支架置入是3種主要的PEP預(yù)防措施，可單獨(dú)或聯(lián)合使用，適用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段。 

問題1：降低PEP風(fēng)險(xiǎn)的推薦預(yù)防措施有哪些？ 

聲明1：當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)，WEO推薦對(duì)于無法接受NSAID直腸給藥的住院患者，在圍手術(shù)期和術(shù)后積極靜脈輸注乳酸林格液以預(yù)防PEP（強(qiáng)烈同意：83.3%，同意：16.7%）（強(qiáng)烈推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明2：當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)，WEO推薦對(duì)所有無禁忌證的患者，在ERCP術(shù)前30～90 min至術(shù)后立即給予NSAID直腸給藥（強(qiáng)烈同意：83.3%，同意：16.7%）（強(qiáng)烈推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明3：當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)，WEO推薦對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在已建立胰管通路的情況下置入預(yù)防性胰管支架（強(qiáng)烈同意：83.3%，同意：16.7%）（強(qiáng)烈推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明4：現(xiàn)有證據(jù)表明，聯(lián)合治療可能進(jìn)一步降低PEP風(fēng)險(xiǎn)。WEO建議將NSAID直腸給藥與積極靜脈補(bǔ)液和/或胰管支架置入聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)烈同意：72.7%，同意：27.3%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。 

圖1展示了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防PEP的策略。

圖1  PEP在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后階段的預(yù)防策略

2膽管插管技術(shù)

專家們將困難膽管插管定義為：在乳頭可視的情況下，插管嘗試持續(xù)時(shí)間超過10 min，或插管嘗試次數(shù)超過5次，或意外插入胰管或胰管造影劑顯影次數(shù)超過1次。 

問題2：初始插管應(yīng)采用哪種技術(shù)以成功獲得膽總管通路？ 

聲明5：WEO推薦采用導(dǎo)絲輔助技術(shù)進(jìn)行初次膽管插管，因其可降低PEP風(fēng)險(xiǎn)并提高成功率（強(qiáng)烈同意：81.8%，同意：18.2%）（強(qiáng)烈推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

問題3：初始插管時(shí)，若意外插入胰管，應(yīng)如何處理？ 

聲明6：在發(fā)生1次以上意外胰管插管且導(dǎo)絲深入胰管的情況下，WEO建議嘗試采用經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開術(shù)（TPS）或雙導(dǎo)絲（DGW）技術(shù)進(jìn)行膽管插管，成功后置入胰管支架（強(qiáng)烈同意：45.5%，同意：54.5%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明7：在DGW技術(shù)或TPS膽管插管失敗且胰管內(nèi)仍存在導(dǎo)絲的情況下，WEO建議先置入胰管支架，再在支架上方行括約肌預(yù)切開術(shù)（強(qiáng)烈同意：27.3%，同意：72.7%）（條件性推薦/極低質(zhì)量證據(jù)）。 

問題4：在無意外胰管插管的情況下，困難膽管插管應(yīng)如何操作？ 

聲明8：針對(duì)無意外胰管插管的困難膽管插管情況，WEO建議采用高級(jí)膽管插管技術(shù)（如預(yù)切開或嘗試胰管插管以進(jìn)行胰管導(dǎo)絲輔助技術(shù)），膽管插管成功后視情況置入胰管支架（強(qiáng)烈同意：27.3%，同意：72.7%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。 

問題5：如果使用高級(jí)膽管插管技術(shù)后仍無法實(shí)現(xiàn)膽管插管，應(yīng)如何獲得膽道通路？ 

聲明9：在膽管插管失敗的情況下，WEO建議將患者轉(zhuǎn)診至更大型的醫(yī)療中心；若患者病情允許延遲，建議間隔至少48 h后再嘗試重復(fù)ERCP（強(qiáng)烈同意：63.6%，同意：36.4%）（條件性推薦/極低質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明10：如果患者病情需要緊急膽道引流且操作者具備專業(yè)技術(shù)，WEO建議采用經(jīng)皮會(huì)師技術(shù)進(jìn)行膽管插管（強(qiáng)烈同意：75%，同意：25%）（條件性推薦/極低質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明11：如果操作者具備專業(yè)技術(shù)，WEO推薦使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的會(huì)師技術(shù)進(jìn)入膽道系統(tǒng)（強(qiáng)烈同意：91.7%，同意：8.3%）（強(qiáng)烈推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

圖2展示了膽管插管的建議算法。

圖2  困難膽管插管技術(shù)的算法流程

3內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)（ES）/乳頭小球囊擴(kuò)張術(shù)（EPSBD）

問題6：如何實(shí)施ES？ 

聲明12：WEO推薦使用混合電凝電流行ES（強(qiáng)烈同意：83.3%，同意：16.7%）（強(qiáng)烈推薦/高質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明13：WEO建議，ES切口的大小應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，但切口不應(yīng)超過膽管在腔內(nèi)隆起的上緣（強(qiáng)烈同意：75%，同意：25%）（條件性推薦/極低質(zhì)量證據(jù)）。 

問題7：何時(shí)及如何實(shí)施EPSBD？ 

聲明14：WEO建議對(duì)于有出血傾向且ES禁忌的患者，采用EPSBD作為ES的替代方案（強(qiáng)烈同意：66.7%，同意：33.3%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明15：WEO建議在使用EPSBD時(shí)，延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間（>1 min且≤5 min）以降低PEP風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈同意：25%，同意：75%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。 

問題8：何時(shí)及如何實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）？ 

聲明16：WEO建議在膽管直徑≥12 mm的情況下，聯(lián)合使用小ES和EPLBD以取出大型或難處理的膽總管結(jié)石（強(qiáng)烈同意：58.3%，同意：41.7%）（條件性推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題9：在惡性疾病膽道支架置入前，是否需要行ES？ 

聲明17：WEO不建議在惡性膽道梗阻放置膽道支架前常規(guī)行ES（強(qiáng)烈同意：50%，同意：50%）（條件性推薦/高質(zhì)量證據(jù)）。 

4特殊情況下的ERCP

問題10：在壺腹周圍憩室存在的情況下，應(yīng)如何進(jìn)行膽管插管？ 

聲明18：針對(duì)存在壺腹周圍憩室的患者，WEO建議按照常規(guī)方法采用前述技術(shù)行膽管插管和括約肌切開術(shù)（強(qiáng)烈同意：75%，同意：25%）（條件性推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

問題11：針對(duì)有Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)病史的患者，應(yīng)如何實(shí)施ERCP？ 

聲明19：針對(duì)有Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)病史的患者，WEO建議使用帶遠(yuǎn)端帽的前視內(nèi)鏡或十二指腸鏡定位十二指腸乳頭（強(qiáng)烈同意：66.7%，同意：33.3%）（條件性推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。

聲明20：針對(duì)有Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)病史的患者，WEO建議使用可旋轉(zhuǎn)或Billroth Ⅱ式專用括約肌切開刀或可彎曲導(dǎo)管，采用導(dǎo)絲輔助技術(shù)進(jìn)行膽管插管（強(qiáng)烈同意：27.3%，同意：72.7%）（條件性推薦/極低質(zhì)量證據(jù)）。 

問題12：針對(duì)有肝腸吻合、Roux-en-Y重建或胰十二指腸切除術(shù)史的癌癥患者，應(yīng)如何實(shí)施ERCP？ 

聲明21：除Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)外，對(duì)于因其他手術(shù)改變解剖結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致膽管通路困難的患者，WEO建議使用器械輔助小腸鏡行ERCP（強(qiáng)烈同意：27.3%，同意：72.7%）（條件性推薦/高質(zhì)量證據(jù)）。 

問題13：針對(duì)因肥胖癥接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者，應(yīng)如何實(shí)施ERCP？ 

聲明22：針對(duì)因肥胖癥接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者，WEO建議行腹腔鏡輔助ERCP（LA-ERCP）而非小腸鏡輔助ERCP（EA-ERCP），因其技術(shù)成功率更高（強(qiáng)烈同意：36.4%，同意：63.6%）（條件性推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

聲明23：如果操作者具備專業(yè)技術(shù)，WEO建議行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃ERCP（EDGE）（強(qiáng)烈同意：72.7%，同意：27.3%）（條件性推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）。 

問題14：在十二指腸梗阻導(dǎo)致乳頭不可及的情況下，應(yīng)如何進(jìn)行膽管插管？ 

聲明24：在十二指腸梗阻導(dǎo)致乳頭不可及的情況下，WEO建議根據(jù)當(dāng)?shù)貙I(yè)技術(shù)選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或經(jīng)皮引導(dǎo)的通路（強(qiáng)烈同意：75%，同意：25%）（條件性推薦/低質(zhì)量證據(jù)）。

5未來研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)領(lǐng)域

5.1   PEP的預(yù)防

（1）雙氯芬酸直腸給藥與吲哚美辛直腸給藥的對(duì)比；（2）單一干預(yù)措施與聯(lián)合干預(yù)措施的效果及成本對(duì)比；（3）高?；颊吣懝懿骞芎蟆耙庀蛐浴币裙苤Ъ苤萌氲寞熜c安全性。 

5.2   膽管插管技術(shù)

（1）混合插管技術(shù)與導(dǎo)絲輔助插管技術(shù)的療效及安全性對(duì)比；（2）在意外胰管插管情況下，不同胰管導(dǎo)絲輔助插管技術(shù)與預(yù)切開術(shù)的對(duì)比；（3）重復(fù)ERCP與經(jīng)皮會(huì)師術(shù)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)會(huì)師術(shù)的效果、安全性及成本對(duì)比；（4）預(yù)切開術(shù)與經(jīng)皮會(huì)師術(shù)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)會(huì)師術(shù)的效果及安全性對(duì)比。 

5.3   膽管括約肌切開術(shù)/乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)

（1）純切割電流與混合電流行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后PEP及出血發(fā)生率對(duì)比；（2）作為內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)替代方案的EPSBD擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間與不良事件的關(guān)聯(lián)；（3）單一操作者使用膽道鏡與ES+EPLBD治療困難膽總管結(jié)石的效果對(duì)比；（4）在主胰管無慢性梗阻的患者中，于乳頭處放置全覆膜自膨式金屬支架前行括約肌切開術(shù)。 

5.4   特殊情況中的ERCP

（1）乳頭旁憩室患者不同插管技術(shù)的對(duì)比；（2）外科解剖結(jié)構(gòu)改變患者中使用新型內(nèi)鏡輔助ERCP；（3）Roux-en-Y胃旁路患者中LA-ERCP與EDGE的對(duì)比；（4）胃流出道梗阻合并惡性膽道梗阻的不同內(nèi)鏡處理方法。