|
摘要：糖尿病酮癥（Diabetic Ketoacidosis, DKA）、糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）是糖尿病最為常見和危重的急性代謝并發(fā)癥。盡管三者均源于胰島素絕對或相對不足及反調(diào)節(jié)激素增多，但其病理生理、臨床特征與處理策略各有側(cè)重。本文旨在基于最新指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對三者進(jìn)行系統(tǒng)性的梳理與對比，為臨床精準(zhǔn)診斷與規(guī)范治療提供參考。  打開今日頭條查看圖片詳情
一、 概述與定義- 糖尿病酮癥（Diabetic Ketosis, DK）：是指在胰島素絕對或相對缺乏的情況下，機體脂肪分解加速，肝臟酮體生成增加，導(dǎo)致血液中酮體（β-羥基丁酸、乙酰乙酸、丙酮）濃度升高，超過正常水平（血酮 > 1.0 mmol/L），但尚未引起血液pH值下降至酸中毒范疇（動脈血pH > 7.30，血清碳酸氫根 > 18 mmol/L）的一種病理狀態(tài)。它是糖尿病酮癥酸中毒的前期階段。
- 糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）：是DK的進(jìn)一步惡化，以高血糖（血糖通常 > 13.9 mmol/L）、酮癥和代謝性酸中毒（動脈血pH < 7.30，血清碳酸氫根 < 18 mmol/L） 為特征的急性并發(fā)癥。常見于1型糖尿病，也可發(fā)生于2型糖尿病在應(yīng)激狀態(tài)下。
- 高滲性高血糖狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）：是一種嚴(yán)重的代謝失代償狀態(tài)，以極重度高血糖（血糖通常 > 33.3 mmol/L）、顯著高血漿滲透壓（> 320 mOsm/L）、嚴(yán)重脫水和無明顯酮癥酸中毒（血酮無明顯升高或輕度升高，pH通常 > 7.30）為特征。多見于老年2型糖尿病患者。
核心共同點：三者均源于胰島素作用的嚴(yán)重不足和反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素）的過量分泌，導(dǎo)致肝糖輸出急劇增加和外周葡萄糖利用障礙，引發(fā)嚴(yán)重高血糖。  打開今日頭條查看圖片詳情
二、 病理生理學(xué)（一）共同啟動機制：胰島素缺乏與反調(diào)節(jié)激素激增 無論是糖尿病酮癥酸中毒（DKA）還是高滲性高血糖狀態(tài)（HHS），其始動因素都是胰島素?zé)o法有效抑制糖異生和促進(jìn)葡萄糖利用。感染、心肌梗死、卒中、創(chuàng)傷、手術(shù)、胰腺炎或胰島素治療中斷等應(yīng)激事件，會引發(fā)反調(diào)節(jié)激素的急劇升高，進(jìn)一步拮抗胰島素作用，加劇高血糖。  打開今日頭條查看圖片詳情 （二）分化的病理生理路徑 1.糖尿病酮癥（DK）/糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的病理生理路徑： 胰島素絕對缺乏是核心：尤其在T1DM（1型糖尿?。┲?，胰島素水平極低。 脂肪分解與酮體生成：胰島素嚴(yán)重不足無法抑制脂肪酶，導(dǎo)致脂肪組織大量分解，游離脂肪酸涌入肝臟。在胰高血糖素占優(yōu)勢的肝細(xì)胞內(nèi)，脂肪酸被大量β-氧化，生成大量的乙酰輔酶A，進(jìn)而合成酮體（β-羥基丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。 酸中毒形成：積累的酮體（β-羥基丁酸和乙酰乙酸）是強有機酸，消耗體內(nèi)儲備堿，導(dǎo)致陰離子間隙增大的代謝性酸中毒。 滲透性利尿與脫水：高血糖和酮尿癥引起滲透性利尿，導(dǎo)致水分、鈉、鉀等電解質(zhì)嚴(yán)重丟失。
2.高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）的病理生理路徑： 胰島素相對不足是特征：患者體內(nèi)尚存少量胰島素，足以抑制脂肪分解和酮體的大量生成，但不足以抑制肝糖輸出和促進(jìn)外周葡萄糖利用。 緩慢而極度的脫水：高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿過程更為緩慢（常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周），但程度更重?；颊叱Ｒ蚰昀?、合并其他疾病或口渴中樞不敏感，未能及時補充水分，導(dǎo)致極其嚴(yán)重的脫水（失水量可達(dá)體重的10-15%）。 顯著的高滲狀態(tài)：極度高血糖和脫水共同導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高。計算公式：血漿滲透壓 = 2 × [Na? + K?] + 血糖 + 尿素氮 （單位：mOsm/L）。高滲狀態(tài)可直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并加劇腎功能損害，形成惡性循環(huán)。
 打開今日頭條查看圖片詳情 三、 臨床表現(xiàn)特征 | 糖尿病酮癥（DK） | 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） | 高滲性高血糖狀態(tài)（HHS） | 起病速度 | 相對較快（數(shù)小時至數(shù)天） | 迅速（<24小時） | 緩慢隱匿（數(shù)天至數(shù)周） | 多飲/多尿 | 有 | 有 | 有，但后期因意識障礙可能無法表述 | 脫水體征 | 輕度 | 中度 | 重度（皮膚干燥、眼窩凹陷、低血壓、休克） | 胃腸道癥狀 | 可有惡心、食欲不振 | 顯著（惡心、嘔吐、腹痛，可似急腹癥） | 可有 | 呼吸系統(tǒng) | 呼吸深快可能不明顯 | Kussmaul呼吸（深快呼吸），爛蘋果味（丙酮） | 呼吸正?；驕\快 | 神經(jīng)/意識 | 清醒或輕度嗜睡 | 嗜睡、意識模糊，嚴(yán)重者可昏迷 | 突出表現(xiàn)：意識模糊、嗜睡、昏迷、局灶性神經(jīng)體征（癲癇、偏癱）常見 | 常見誘因 | 胰島素中斷、感染 | 胰島素中斷、感染（尤其泌尿系、肺炎）、心梗 | 感染（最常見）、腦血管意外、藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類）、不適當(dāng)?shù)奶秦?fù)荷 |
四、 診斷與鑒別診斷診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和關(guān)鍵實驗室檢查。 （一）關(guān)鍵實驗室指標(biāo) 診斷指標(biāo) | 糖尿病酮癥（DK） | 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） | 高滲性高血糖狀態(tài)（HHS） | 血糖 | >13.9 mmol/L | >13.9 mmol/L | >33.3 mmol/L | 動脈血pH | >7.30 | <7.30 | >7.30 | 血清HCO?? | >18 mmol/L | <18 mmol/L | >18 mmol/L | 血/尿酮體 | 陽性 | 強陽性 | 微量或弱陽性 | 血漿有效滲透壓 | 可變，通常<320 mOsm/L | 可變，通常<320 mOsm/L | >320 mOsm/L | 陰離子間隙 | 正?；蜉p度升高 | 升高（>10-12 mmol/L） | 正?；蜉p度升高 |
注： - 血酮檢測：推薦使用血β-羥基丁酸測定，>3.0 mmol/L支持糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷，其特異性優(yōu)于尿酮。在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）早期或組織灌注極差時，β-羥基丁酸是主要酮體，可能使硝普鹽法（尿酮試紙）出現(xiàn)假陰性或弱陽性，因其主要檢測乙酰乙酸。
- 高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）重疊：約1/3的高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）患者可存在輕度酮癥和酸中毒，被稱為“混合型”。
（二）其他重要檢查 - 電解質(zhì)：三者均存在總體鉀嚴(yán)重缺失，盡管血鉀初始測量值可能正常甚至升高。血鈉水平可能因高血脂（假性低鈉）和嚴(yán)重高血糖（稀釋性低鈉）而表現(xiàn)為正?；蚱停Ｕ剑盒Ｕ齕Na?] = 測量[Na?] + 2.4 × (血糖 - 5.6) / 5.6。
- 腎功能：血肌酐和尿素氮在高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）中通常顯著升高，反映嚴(yán)重脫水和可能的腎前性腎損傷。
- 血常規(guī)、感染指標(biāo)、心電圖：用于尋找和評估誘因。
 打開今日頭條查看圖片詳情
五、 治療治療原則遵循緊急評估、補液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂、去除誘因和密切監(jiān)測。 （一）補液——治療的基石 1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）： 目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織灌注，降低血糖和滲透壓。 方案： - 首選 0.9%生理鹽水。
- 第1小時：快速輸注15-20 mL/kg（通常1000-1500 mL）。
- 隨后根據(jù)血流動力學(xué)、電解質(zhì)和尿量調(diào)整。當(dāng)血糖降至約13.9 mmol/L時，改用5%葡萄糖+胰島素，以維持血糖于此水平，直至酸中毒糾正。
2.高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）： 目標(biāo)：糾正嚴(yán)重脫水和高滲狀態(tài)，速度需謹(jǐn)慎，以防腦水腫。 方案： - 首選 0.9%生理鹽水。
- 補液速度應(yīng)較糖尿病酮癥酸中毒（DKA）更為謹(jǐn)慎。若存在休克，快速補液恢復(fù)灌注；若無，24小時總補液量一般為6-10 L，前12小時補充一半，剩余在后續(xù)24小時補充。
- 當(dāng)血糖降至約16.7 mmol/L時，改用0.45%氯化鈉或5%葡萄糖。血漿滲透壓的下降速度不宜超過3 mOsm/kg·H?O/h。
（二）胰島素治療——關(guān)鍵措施 - 路徑：均采用持續(xù)靜脈胰島素輸注。
- 方案：
- 負(fù)荷劑量：0.1 U/kg靜脈推注（非必需，尤其對于血鉀偏低者）。
- 維持劑量：以0.1 U/kg/h的速度持續(xù)輸注。
- 目標(biāo)：血糖每小時下降2.8-4.2 mmol/L。
- 調(diào)整：若血糖下降不達(dá)標(biāo)，可每小時增加胰島素輸注速率。當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的pH>7.30、HCO??>18 mmol/L或高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）的滲透壓恢復(fù)正常、患者可進(jìn)食后，可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。必須避免血糖下降過快，以防腦水腫。
（三）糾正電解質(zhì)紊亂——重中之重 - 補鉀：
- 原則：見尿補鉀（尿量 > 50 mL/h）。
- 時機：只要血鉀 < 5.5 mmol/L且患者有尿，就應(yīng)在開始胰島素治療的同時補鉀。
- 目標(biāo)：維持血鉀在4.0-5.0 mmol/L。通常需在1000 mL液體中加入20-40 mmol氯化鉀。
- 補磷、補鎂：常規(guī)補充并非必需，僅在有明確指征（如呼吸肌無力、心律失常、嚴(yán)重低磷血癥）時考慮。
（四）其他治療 - 糾正酸中毒：不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。僅在嚴(yán)重酸中毒（pH < 6.9）、出現(xiàn)危及生命的高鉀血癥或?qū)ρa液無反應(yīng)的心源性休克時考慮謹(jǐn)慎使用。
- 抗凝：高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）患者因嚴(yán)重脫水和高滲狀態(tài)，血栓風(fēng)險極高，應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝。
- 去除誘因：積極尋找并治療感染等誘因是治療成功的根本。
六、 總結(jié)與對比項目 | 糖尿病酮癥（DK） | 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） | 高滲性高血糖狀態(tài)（HHS） | 核心缺陷 | 胰島素絕對/相對缺乏 | 胰島素絕對缺乏為主 | 胰島素相對缺乏為主 | 生化標(biāo)志 | 高血糖 + 高血酮 | 高血糖 + 高血酮 + 酸中毒 | 極度高血糖 + 高滲 | 關(guān)鍵病理 | 酮體生成增加 | 酮癥酸中毒 | 嚴(yán)重脫水與高滲 | 治療側(cè)重 | 補液、小劑量胰島素、防惡化 | 積極補液、胰島素、謹(jǐn)慎補鉀 | 更積極、更謹(jǐn)慎地補液，警惕血栓 | 預(yù)后 | 良好 | 死亡率<5% | 死亡率高（10-20%），預(yù)后差 |
結(jié)論：糖尿病酮癥（DK）、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）代表了糖尿病急性代謝失代償?shù)牟煌V系。臨床醫(yī)師需深刻理解其病理生理差異，通過關(guān)鍵的實驗室指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)鑒別。治療上，雖然補液、胰島素和糾正電解質(zhì)紊亂是共同支柱，但在具體策略（如補液速度、種類和并發(fā)癥防治）上需因人、因病而異。嚴(yán)格遵循最新臨床指南，進(jìn)行嚴(yán)密的床旁監(jiān)測，是成功救治患者、降低死亡率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)： - Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M., & Fisher, J. N. (2009). 成人糖尿病患者的高血糖危象。 糖尿病護(hù)理, 32(7), 1335–1343.
- 美國糖尿病協(xié)會. (2023). 16. 住院糖尿病護(hù)理：糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)——2023。 糖尿病護(hù)理, 46(補充1), S267–S278.
- Fayfman, M., Pasquel, F. J., & Umpierrez, G. E. (2017). 高血糖危象的管理：糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)。 北美醫(yī)療診所, 101(3), 587–606.
- Goguen, J., & Gilbert, J. (2019). 成人高血糖急癥。 加拿大糖尿病雜志, 43, S109-S114.
- Umpierrez, G., & Korytkowski, M. (2016). 糖尿病急癥——酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)和低血糖癥。 自然評論：內(nèi)分泌學(xué), 12(4), 222–232.
請注意：本文內(nèi)容為醫(yī)學(xué)專業(yè)知識總結(jié)，在實際臨床工作中，請結(jié)合患者具體情況和最新的醫(yī)院診療規(guī)程進(jìn)行診斷和治療。為符合嚴(yán)格的學(xué)術(shù)出版規(guī)范，建議在最終定稿時，參考文獻(xiàn)部分保留原始英文信息，或提供中英文對照形式。以上翻譯僅供您參考。
|
