|
本期介紹一種治療糖尿病足潰瘍（DFUs）的新手術(shù)選擇：骨膜牽張技術(shù)。該技術(shù)由中國(guó)學(xué)者曾那新開發(fā)，利用脛骨橫向骨搬移產(chǎn)生的張力促進(jìn)血管生成。 骨膜是覆蓋骨骼（關(guān)節(jié)除外）的結(jié)締組織膜，含有豐富的微血管和成骨細(xì)胞。它由3層組成——纖維層、未分化層和生發(fā)層——之間沒有明顯的界限（圖1）。骨膜牽張技術(shù)對(duì)骨膜細(xì)胞施加機(jī)械牽引，將機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)化為生化反應(yīng)。這一過程增強(qiáng)了基因表達(dá)和細(xì)胞功能，導(dǎo)致牽引部位周圍新血管形成，從而改善血液供應(yīng)以治療DFUs。本期分享其手術(shù)步驟及術(shù)后管理供臨床醫(yī)師參考：圖1. 骨膜可分為內(nèi)骨膜和外骨膜，與皮質(zhì)骨連接并顯示大量骨細(xì)胞；骨膜通常指外骨膜，從外到內(nèi)分為3層，即纖維層、未分化層和生發(fā)層，其中纖維層主要為粗大的膠原纖維束；未分化層的主要細(xì)胞成分是未分化細(xì)胞，可為纖維層和生發(fā)層提供祖細(xì)胞；生發(fā)層的血管和細(xì)胞豐富，其細(xì)胞成分為骨祖細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此該層具有成骨潛力。 手術(shù)步驟
聯(lián)合阻滯麻醉顯效后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，開始手術(shù)。在患肢中段內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約約1厘米的橫切口（可為縱切口），逐層切開皮下皮膚，電刀沿途止血，切開骨膜后，用專用骨膜剝離器適當(dāng)剝離脛骨中段內(nèi)側(cè)的骨膜。確認(rèn)間隙可靠后，放置牽張骨膜鎖定板（骨膜牽張板），并使用1枚空心螺釘和克氏針進(jìn)行可靠固定。C臂透視顯示植入物位置長(zhǎng)度理想。隨后咬斷克氏針尾端，沖洗手術(shù)區(qū)域，并使用3-0可吸收縫線進(jìn)行全層縫合。隨后進(jìn)行無(wú)菌敷料包扎。清洗患肢創(chuàng)面，并進(jìn)行刮除以清除壞死筋膜組織并暴露滲血區(qū)域。然后用凡士林紗布包裹該區(qū)域，并實(shí)施無(wú)菌敷料加壓包扎（圖2）。 圖2. 骨膜牽張鎖定板系統(tǒng)的植入。(A) 骨膜牽張橫形皮膚切口，長(zhǎng)約1厘米；(B) 骨膜牽張板長(zhǎng)度，約8厘米；(C) 骨膜牽張板植入骨膜與皮質(zhì)骨之間；(D) 用空心螺釘和克氏針固定骨膜牽張板；(E) 逐層縫合軟組織；(F) 用于牽張加壓的空心螺釘。 術(shù)后處理
根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素進(jìn)行治療。按時(shí)更換敷料并清潔螺釘孔，術(shù)后2周通過X線觀察內(nèi)固定情況。骨膜牽張技術(shù)于術(shù)后第二天開始。通過螺釘帽旋轉(zhuǎn)螺釘，每天向外牽張1毫米。此過程每天重復(fù)2次，間隔12小時(shí)，共持續(xù)14天。此后，觀察3天的休息期，隨后移除牽張裝置。及時(shí)更換傷口敷料以保持清潔。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)患者并使用胰島素控制血糖穩(wěn)定（空腹血糖<8 mmol/L）。術(shù)后3個(gè)月密歇根評(píng)分和患肢CTA用于評(píng)估術(shù)后效果（圖3）。 圖3. 術(shù)前術(shù)后骨膜牽張過程及患肢CTA血管可視化。(A和B) 指骨膜牽張術(shù)后第一天患肢DR情況，骨膜牽張板位于脛骨中上段，緊貼骨面；(C和D) 指骨膜牽張術(shù)后第14天患肢DR情況，隨著空心螺釘?shù)某掷m(xù)旋轉(zhuǎn)，骨膜牽張板已從骨面隆起，使骨膜持續(xù)牽張，(C)（紅色箭頭）顯示軟組織增厚和炎癥陰影；(E和F) 指術(shù)前(E)和術(shù)后3個(gè)月(F)患肢CTA血管發(fā)育對(duì)比，在(F)（紅色箭頭）顯示術(shù)后3個(gè)月患肢血管發(fā)育較術(shù)前顯著增粗增多，并形成交織網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)，越靠近骨膜牽張部位，新生血管網(wǎng)絡(luò)越密集，在足跟也觀察到少量新生血管陰影（紅色箭頭）。CTA = 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像。圖4. 典型病例：一名65歲男性患者，因右足第三趾壞死2月，加重伴右足感染1周入院。有糖尿病史22年，平時(shí)血糖控制不規(guī)律。糖化血紅蛋白9.3%，空腹血糖13.5 mmol/L。兩周前曾在外院行右足第三趾截趾術(shù)。過去1周，右足背和足底反復(fù)出現(xiàn)潰瘍。入院后經(jīng)過2周的血糖控制、清創(chuàng)、換藥和紅光治療后，足部傷口未見明顯縮小；在征得患者同意并完善術(shù)前準(zhǔn)備后，執(zhí)行了患肢骨膜牽張和右足清創(chuàng)術(shù)。最終，經(jīng)過3個(gè)月的持續(xù)治療，右足傷口完全愈合。(A) 顯示右足第三趾缺如；(B) 顯示術(shù)后第一天足背和足底傷口情況，創(chuàng)面可見大量新鮮肉芽組織；(C) 顯示術(shù)后第七天足背和足底傷口情況，創(chuàng)面開始收縮；(D) 顯示術(shù)后第十四天足背和足底傷口情況，創(chuàng)面明顯較前縮??；(E) 顯示術(shù)后1月足背和足底傷口情況，足背創(chuàng)面已基本愈合，為促進(jìn)足底傷口愈合，我們對(duì)足底創(chuàng)面進(jìn)行了加壓縫合以促進(jìn)傷口生長(zhǎng)；(F) 顯示術(shù)后2月右足傷口愈合情況，足背和足底創(chuàng)面已基本愈合；(G) 顯示術(shù)后3月右足傷口愈合情況，足背創(chuàng)面已愈合。
|
