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肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見疾病，對(duì)Rockwood III-VI型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，為恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肩部正?；顒?dòng)，通常建議手術(shù)治療。目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)內(nèi)固定包括切開復(fù)位內(nèi)固定（鉤鋼板、Tightrope）與關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定技術(shù)。開放手術(shù)常規(guī)需顯露分離三角肌以顯露深層結(jié)構(gòu)，軟組織損傷較大。國外學(xué)者介紹了一種經(jīng)三角肌胸大肌入路改良術(shù)式，保留完整三角肌，為肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)提供更優(yōu)的手術(shù)入路選擇。本文分享該技術(shù)，供骨科醫(yī)師參考： 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，沙灘椅位，患側(cè)上肢自然垂于體側(cè)，無需支撐，以便術(shù)中自由活動(dòng)。 步驟2：解剖標(biāo)志與切口設(shè)計(jì)術(shù)前明確關(guān)鍵解剖標(biāo)志：鎖骨、Nevrasier點(diǎn)、肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)及喙肱肌腱。 根據(jù)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，喙鎖韌帶（斜方韌帶和錐形韌帶）在男性中的定位分別為距肩鎖關(guān)節(jié)25.4mm和47.2mm，女性為22.9mm 和42.8mm。手術(shù)切口沿三角肌胸大肌溝向近端延長，以喙鎖間隙為中心，呈斜形切口，自鎖骨上緣延伸至喙突遠(yuǎn)端10-20mm處。該切口在女性患者中與胸罩帶位置一致，故稱為 “胸罩帶切口(bra-strap)”，兼具功能性與美容性。 步驟3：組織分離與止血
皮膚切開后，用浸有聚維酮碘的紗布消毒皮下組織，放置自動(dòng)牽開器維持組織張力，采用電刀凝血模式分離皮下組織至鎖骨胸肌筋膜，同時(shí)實(shí)現(xiàn)止血。使用剪刀分離三角肌胸大肌間隙，該間隙內(nèi)含有脂肪組織和頭靜脈，術(shù)中需注意保護(hù)頭靜脈免受損傷。由于該間隙終止于喙突，確認(rèn)喙突位置后，分離方向向近端轉(zhuǎn)向鎖骨。在喙突內(nèi)側(cè)和外側(cè)放置2把小型Hoffman牽開器，分別輕輕牽開胸大肌和三角肌，顯露喙突尖端并定位其基底。采用4.5mm鉆頭制備喙突隧道，將喙突紐扣（較厚，單獨(dú)包裝）通過導(dǎo)針和配套的TigerWire導(dǎo)入隧道，導(dǎo)入后避免觸碰TigerWire以防紐扣滑脫。將鎖骨紐扣沿其各自的FiberWire向自由端推進(jìn)，以增加有效長度，便于后續(xù)操作。用電刀和骨剝部分分離斜方肌在鎖骨止點(diǎn)，使用牽開器輔助顯露。以肩鎖關(guān)節(jié)為主要標(biāo)志，在距關(guān)節(jié)2cm和4cm處放置導(dǎo)針，采用4mm鉆頭制備朝向喙突的鎖骨隧道。使用Arthrex Banana-Lasso將鎖骨紐扣通過隧道，注意避免牽拉藍(lán)色縫線（用于最終收緊），防止紐扣旋轉(zhuǎn)移位。步驟7：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位與固定用骨剝壓低鎖骨，同時(shí)另一手以患肢為杠桿抬高肩部，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)臨床復(fù)位。術(shù)者維持復(fù)位位置，助手逐步收緊雙尾緊繩系統(tǒng)的縫線，無需嚴(yán)格打結(jié)，但為增強(qiáng)穩(wěn)定性可進(jìn)行縫合固定。術(shù)中通過透視檢查確認(rèn)復(fù)位效果，滿意后剪斷TigerWire（喙突側(cè)）和白色縫線（鎖骨側(cè)），再打結(jié)并剪斷藍(lán)色縫線。不縫合三角肌胸大肌間隙，采用皮內(nèi)可吸收縫線縫合皮下組織和皮膚層。優(yōu)勢1：三角肌保留與軟組織保護(hù)通過三角肌胸大肌入路近端延長，可將三角肌向外側(cè)輕輕牽開而保持其完整性，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，顯著減少了軟組織損傷，有助于降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。該入路能充分顯露喙突、斜方韌帶和錐形韌帶殘端及肩鎖關(guān)節(jié)，直接可視化操作可降低復(fù)位不良、鎖骨或喙突骨折等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這些并發(fā)癥常與骨隧道定位不當(dāng)相關(guān)。該入路遵循自然肌間隙，解剖標(biāo)志與經(jīng)典三角肌胸大肌入路一致，可減少術(shù)中定位困惑，即使對(duì)于外科新手也較為安全。優(yōu)勢4：多功能性與經(jīng)濟(jì)性該入路不僅適用于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的非解剖學(xué)穩(wěn)定術(shù)，還能為肩鎖關(guān)節(jié)重建和植骨手術(shù)提供良好顯露，具有較高的通用性。與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相比，無需高昂設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線平緩，更具成本效益。切口沿自然的三角肌胸大肌溝走行，術(shù)后瘢痕隱蔽，美觀效果佳。【本期文獻(xiàn)】：見文中圖片所示標(biāo)題。
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