一、病例描述

女患，73 歲。

主訴：間斷發(fā)熱 1 個月

現(xiàn)病史：約 1 月前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高 39.2℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無排尿不適，于診所靜點「頭孢菌素」1 周，體溫?zé)o下降，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后靜點「磷霉素、阿洛西林鈉及左氧氟沙星」20 余天，體溫?zé)o明顯下降趨勢。因聽診心臟雜音，完善心臟超聲，提示主動脈瓣中度狹窄伴返流，血培養(yǎng) 2 次均為陰性，為進一步診治來我院。

接觸史：患者家中飼養(yǎng)奶牛，自訴無近距離接觸，否認(rèn)飲用生牛奶及食用牛肉。

既往史：左側(cè)乳腺原位癌術(shù)后半年，否認(rèn)放化療史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)基礎(chǔ)心臟病史。

入院查體：T：37.9℃，P:100 次/分，R:14 次/分，Bp：128/ 75 mmHg 。神清語明，查體配合，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率 100 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。周身皮膚黏膜、手掌、足底未見瘀點、瘀斑，未見 Osler 結(jié)節(jié)及 Janewey 損害。

二、常規(guī)檢查結(jié)果

血常規(guī)：白細(xì)胞 3.79*109/L，粒比 52%，血小板 104*109/L。

尿常規(guī)：蛋白（-），潛血（+），白細(xì)胞 2.5/HPF，紅細(xì)胞 6.2 /HPF。

炎癥指標(biāo)：CRP：13 .4 mmol/L, PCT:0.054umol/L，ESR：19 mmH20。

肝功能、腎功能、凝血四項均正常。

風(fēng)濕抗體系列（-），ANCA（-），腫瘤標(biāo)志物（-），甲功系列正常。

T-spot (-), 布病抗體（-），肥達外斐氏反應(yīng)（-），EB 病毒抗體及病毒載量未見異常。

血培養(yǎng)：外院 2 次陰性；我院 1 次陰性。

肺 CT 大致正常。

腹部超聲大致正常。

經(jīng)食道心臟超聲：主動脈瓣、二尖瓣不規(guī)則增厚樣病變（不除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并感染性心內(nèi)膜炎）；主動脈瓣多發(fā)附加回聲，最大者 10.2*9.7 mm，無明顯自主活動；主動脈瓣及二尖瓣中度狹窄伴返流。

三、初步診斷及分析

初步診斷：感染性心內(nèi)膜炎

病原學(xué)方面分析：

1、草綠色鏈球菌為亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見病原體，常規(guī)血培養(yǎng)陽性率高，對青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類均敏感，該患院外反復(fù)多次血培養(yǎng)均為陰性，不除外前期于診所靜點頭孢菌素致血培養(yǎng)陰性可能，但患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院后足量靜點阿洛西林鈉及左氧氟沙星抗感染治療，體溫?zé)o下降趨勢，考慮草綠色鏈球菌為責(zé)任病原菌可能性小。

2、患者乳腺癌術(shù)后，反復(fù)詢問病史，圍手術(shù)期無長期應(yīng)用抗生素情況，術(shù)后未化療，未留置靜脈導(dǎo)管，手術(shù)切口愈合良好，考慮葡萄球菌、真菌可能性不大。 

3、HACEK：為苛養(yǎng)病原體，臨床常規(guī)培養(yǎng)陰性率低，但對頭孢曲松、半合成青霉素均敏感，患者院外應(yīng)用頭孢菌及及阿洛西林鈉過程中體溫?zé)o下降趨勢，從治療反應(yīng)來看，HACEK 菌群感染可能性不大。

4、布魯氏菌：患者家中飼牛，雖布病抗體陰性，但不能完全除外布魯氏菌感染并導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的可能。常規(guī)血培養(yǎng)布魯氏菌生長緩慢，影響臨床標(biāo)本的檢出。

5、其他少見病原體：腸球菌、考克斯氏體、巴爾通體。

四、外周血 Q-mNGS 結(jié)果

外周血 NGS：伯氏考克斯氏體，序列數(shù) 12，相對豐度 19.67%。

五、治療經(jīng)過及愈后

治療方案：多西環(huán)素 100 毫克日二次口服；利福平 300 毫克日一次口服。

治療反應(yīng)：用藥第 3 天體溫恢復(fù)正常，后未再發(fā)熱，患者出院。

六、案例總結(jié)

患者老年女性，長期發(fā)熱，聽診心臟雜音，心臟超聲提示瓣膜增厚，主動脈瓣可見附加回聲，支持感染性心內(nèi)膜炎診斷，但反復(fù)多次血培養(yǎng)陰性，臨床常規(guī)抗感染治療效果不佳，均提示該患可能為少見病原體感染。因患者家中飼牛，考慮布魯氏菌、考克斯氏體風(fēng)險，最終通過宏基因測序診斷明確，予對癥抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。

伯氏考克斯氏體是一種小型細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可通過被感染的牛、羊傳染給人類，導(dǎo)致急性或慢性 Q 熱。傳播途徑包括氣溶膠傳播、經(jīng)口傳播及接觸傳播。急性 Q 熱的表現(xiàn)不特異，常見的癥狀有發(fā)熱、疲勞、嚴(yán)重頭痛等，也要有寒戰(zhàn)、惡心、腹瀉等。慢性 Q 熱患者幾乎均會出現(xiàn)心內(nèi)膜炎，通常發(fā)生在既往有瓣膜性心臟病、免疫抑制或慢性腎功能不全的患者中。慢性 Q 熱臨床確診困難，在臨床工作中，所有血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎患者均應(yīng)警惕考克斯氏體感染的可能，宏基因檢測有望提高該病的診斷效率。