|
編者按：“眼底病規(guī)范化診療實踐——大咖話規(guī)范”欄目自啟動以來廣受眼科醫(yī)師們的歡迎，眾多眼科醫(yī)師紛紛投稿，分享了規(guī)范化診療學習與實施后的案例，欄目有效促進了規(guī)范化診療的持續(xù)學習與落地實踐?，F(xiàn)將精選案例在”中華眼底病雜志“公眾號進行展播。 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）是臨床常見的視網(wǎng)膜血管疾病，其引發(fā)的黃斑水腫（ME）是導致患者視力急劇下降甚至喪失的主要原因，嚴重影響患者日常生活與工作能力。當前，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療通過抑制異常血管通透性，從而促進ME的消退，已成為視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴ME（RVO-ME）治療的一線核心方案。在本期病例展播中，將由來自福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院王冰醫(yī)生、江南大學附屬醫(yī)院王春芳醫(yī)生以及宜興市中醫(yī)醫(yī)院李萍醫(yī)生提供的三個CRVO規(guī)范診療的臨床病例，為大家的工作帶來啟迪。  病例介紹 患者女性，75歲，因“左眼漸進性視物模糊1年余”就診。現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，無眼紅、眼痛、惡心、嘔吐，無虹視、復視，無眼外傷史。曾在外院使用雷珠單抗治療3針，視力無明顯改善，為進一步診治來院。既往史： 否認糖尿病、高血壓病史。眼部檢查：視力：右眼0.6，左眼數(shù)指（FC）/20 cm。雙眼眼壓正常；雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房中深；雙眼晶狀體輕度混濁，玻璃體散在混濁；右眼眼底未見明顯異常，左眼眼底模糊見血管紆曲及散在“火焰狀”出血。輔助檢查：  雙眼眼底彩色照相：右眼視盤周圍可見萎縮灶，其余未見明顯異常；左眼可見視網(wǎng)膜“火焰狀”、深淺不一的出血，靜脈紆曲擴張  雙眼熒光素眼底血管造影（FFA）：右眼造影過程未見明顯異常熒光。左眼視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張，管壁熒光染色輕微滲漏；中周部視網(wǎng)膜散在小片狀出血遮蔽熒光，周邊部視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)；黃斑顳側(cè)片狀無灌注區(qū)，黃斑周圍毛細血管熒光素滲漏，晚期黃斑中心“花瓣樣”熒光積存  雙眼光相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)未見明顯異常；左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，層間結(jié)構(gòu)不清，中心凹形態(tài)改變，局部見囊樣無反射，外層結(jié)構(gòu)反射缺失 治療方案及患者轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病史、癥狀、眼部體征及輔助檢查，診斷為左眼CRVO-ME、雙眼白內(nèi)障。考慮到患者此前使用雷珠單抗3針后療效不佳，臨床團隊評估后，將治療方案轉(zhuǎn)換為康柏西普玻璃體腔注射[3+按需治療（PRN）方案] 聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）治療。改為康柏西普治療1次后，1個月復查左眼視力由FC/50 cm提升至0.05（約20個字母），中央視網(wǎng)膜厚度（CRT）由707 μm降低至612 μm?？蛋匚髌罩委?次后CRT進一步降低至212 μm。換用康柏西普治療10個月后，視力維持在0.12，CRT保持在195 μm。  圖：左眼進行康柏西普轉(zhuǎn)換后的FFA：左眼視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張管壁熒光染色滲漏減輕；中周部視網(wǎng)膜散在小片狀出血遮蔽熒光，周邊部視網(wǎng)膜散在激光斑；黃斑顳側(cè)片狀無灌注區(qū)減少，黃斑周圍毛細血管熒光素滲漏，晚期黃斑中心“花瓣樣”熒光積存  病例小結(jié) 該病例為老年女性缺血型CRVO-ME患者，病程長達1年余，且前期使用雷珠單抗治療應答不佳，屬于臨床治療難度較高的類型。新生血管是RVO的遠期并發(fā)癥之一，會導致虹膜新生血管、青光眼、玻璃體積血等系列新生血管并發(fā)癥，及早抗VEGF藥物治療，可以降低新生血管生成的風險，避免這些并發(fā)癥發(fā)生。  王春芳醫(yī)生病例分享 病例介紹 患者男性，44歲，因“右眼突發(fā)視物模糊2 d”就診。現(xiàn)病史：患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，無眼紅、眼痛、畏光、流淚，無視物變形、重影，未進行特殊處理，癥狀無改善，為明確診治來院。既往史：否認糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病史。眼部檢查：視力：右眼0.5，左眼1.0。雙眼眼壓正常；雙眼晶狀體透明，玻璃體透明；左眼眼底未見明顯異常；右眼視盤水腫、充血，靜脈紆曲，動脈變細，圍繞視盤周圍見反射狀出血，ME，黃斑反光點未見，視網(wǎng)膜平伏。輔助檢查：  右眼眼底彩色照相：右眼視盤充血水腫，黃斑部輕度水腫，靜脈高度紆曲擴張，可見視網(wǎng)膜沿靜脈散在“火焰狀”出血  右眼FFA：13 s動脈開始充盈，18 s靜脈開始充盈，33 s充盈完全；靜脈紆曲擴張，管壁輕度著染，后期視盤可見熒光素滲漏，黃斑區(qū)可見少許“蜂窩狀”熒光積存  治療方案及患者轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病史、癥狀、眼部體征及輔助檢查，診斷為右眼CRVO、屈光不正。完善生化常規(guī)、凝血常規(guī)、傳染病檢測、自身免疫性抗體檢測、ANCA抗體檢測、抗磷脂抗體檢測、血半胱胺酸檢測、心臟彩色超聲、頸動脈彩色超聲檢查等均未見明顯異?？紤]到FFA顯示靜脈管壁熒光著染，提示存在靜脈炎癥，給予右眼康柏西普玻璃體腔注射治療（3+PRN方案），聯(lián)合全身口服小劑量糖皮質(zhì)激素輔助抗炎治療。康柏西普治療1次后，右眼視力即提升至1.0，ME消退，CRT從治療前的549 μm降低至228 μm。連續(xù)3次治療后25 d，視力維持在1.0，ME無復發(fā)，CRT 227 μm，連續(xù)3次治療后3個月，僅黃斑區(qū)顳側(cè)外核層見小囊泡改變，補充注射1針后1周，囊泡消失，視力維持在1.0。 圖：右眼進行康柏西普治療前后的OCT 病例小結(jié) 該患者為青年男性，無慢性基礎(chǔ)疾病，右眼CRVO-ME，提示RVO發(fā)病并非老年人群所特有，青年患者也需警惕。本例患者采用康柏西普抗VEGF藥物治療聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮康柏西普三靶點（VEGF-A/B、胎盤生長因子）、強效抗炎、全面保護視網(wǎng)膜NVU的優(yōu)勢，實現(xiàn)了快速起效：1針后2 d視力即提升至0.6，1個月提升至1.0，3針治療后3個月視力仍維持1.0；CRT顯著下降，1針消退水腫且中期隨訪3個月仍保持穩(wěn)定。 李萍醫(yī)生病例分享 病例介紹 患者男性，76歲，因“左眼突發(fā)視力下降1周”就診。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，伴眼前黑影遮擋、視物變形，遂來院就診。既往史：有高血壓、冠心病、頸動脈斑塊病史。眼部檢查：視力：右眼0.8，左眼0.06。雙眼眼壓：右眼9.0 mmHg，左眼7.0 mmHg。雙眼晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁；右眼眼底未見明顯異常，左眼視網(wǎng)膜靜脈紆曲，全視網(wǎng)膜各象限廣泛片狀出血，視盤水腫，伴ME。 左眼眼底彩色照相：視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張，全視網(wǎng)膜各象限廣泛片狀出血，視盤周圍見棉絨斑 治療方案及患者轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病史、癥狀、眼部體征及輔助檢查，診斷為左眼CRVO、雙眼白內(nèi)障、雙眼玻璃體混濁。給予左眼康柏西普玻璃體腔注射治療，初始采用3+PRN治療方案（前6針），患者隨訪病情穩(wěn)定后，后續(xù)調(diào)整為治療-延長（T&E）方案。康柏西普治療1次后，視力即由0.06提升至0.3，CRT由861 μm顯著下降至444 μm。連續(xù)3次治療后，視網(wǎng)膜內(nèi)強反射物質(zhì)基本消退，SRF完全吸收，CRT 256 μm。治療后長期隨訪20個月結(jié)果顯示，患者視力與CRT持續(xù)改善并保持穩(wěn)定。左眼視力從治療前0.06逐步提升，20個月時達到0.6；CRT從治療前861 μm逐步下降，20個月時穩(wěn)定在266 μm。 圖：左眼進行康柏西普治療前后的眼底彩色照相（康柏西普連續(xù)3次治療后，左眼玻璃體混濁減輕，視盤水腫減輕，視網(wǎng)膜出血及棉絨斑明顯吸收減少；維持期治療至20周時，眼底出血完全吸收） 圖：左眼進行康柏西普治療前后的OCT：康柏西普治療1次后1個月，CRT較基線降低417 μm；連續(xù)3次治療后，視網(wǎng)膜內(nèi)強反射物質(zhì)基本消退，SRF完全吸收（CRT 256 μm）；第20個月復診，CRT289 μm，予以第9次治療(治療后CRT266 μm） 病例小結(jié) 該病例為老年男性患者，合并多種心血管基礎(chǔ)疾病，左眼CRVO-ME病情嚴重，初始視力僅0.06，CRT高達861 μm。臨床團隊采用康柏西普抗治療，結(jié)合病情動態(tài)調(diào)整方案（從3+PRN轉(zhuǎn)為T&E），實現(xiàn)了快速起效、長期穩(wěn)定的治療效果：不僅短期內(nèi)快速消退水腫、提升視力，長期隨訪20個月期間，視力持續(xù)改善至0.6，CRT穩(wěn)定在正常范圍，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，早期足量足療程規(guī)范化治療可以給患者帶來更好的獲益。 |
|
|
來自： 王云飛oukzicfv > 《醫(yī)學》
