一、典型病例張某，男，68 歲，退休工人，患者 3 月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿，初起時腹脹晝輕夜重，未予重視，后逐漸加重，伴雙下肢凹陷性水腫，按之沒指，小便量減少，每日約 800ml，大便溏薄，每日 2-3 次。1 周前因勞累后腹脹加劇，腹部膨隆如鼓，坐臥難安，食欲銳減，伴乏力、氣短、畏寒，遂來我科就診。 既往有 “慢性乙型病毒性肝炎” 病史 20 年，未規(guī)律抗病毒治療，現(xiàn)表現(xiàn)精神差，面色?白，形體消瘦，腹部膨隆，腹圍 92cm，移動性濁音陽性，肝肋下未觸及，脾肋下 3cm，質(zhì)硬，雙下肢凹陷性水腫（+++）。舌象：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑；脈象：脈沉細(xì)無力。腹部 B 超示 “肝硬化，大量腹水（腹腔內(nèi)最大液深約 10cm），脾大”；肝功能示 “ALT 65U/L，AST 82U/L，白蛋白 28g/L，總膽紅素 32μmol/L”；血常規(guī)示 “血紅蛋白 95g/L，血小板 68×10?/L”；凝血功能示 “PT 15.2 秒”。 中醫(yī)診斷：臌脹 西醫(yī)診斷：肝硬化腹水 二、辨證分析本案患者為老年男性，慢性乙肝病史 20 年，久病耗傷正氣，脾主運(yùn)化水濕，腎主水液代謝，患者久病傷脾，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)生；脾病及腎，腎陽虧虛，不能溫化水濕，水濕泛溢肌膚、腹腔，發(fā)為腹脹、水腫。肝藏血，肝硬化日久，肝血不足，不能濡養(yǎng)機(jī)體，故見乏力、面色?白。舌淡胖、邊有齒痕，為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停之象；苔白滑，提示水濕偏盛；脈沉細(xì)無力，為陽氣虧虛、氣血不足之征，本案病因以 “虛”“濕” 為主，病機(jī)為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，氣血生化不足?；颊吣昀象w衰，正氣本虛，慢性肝病遷延不愈，耗傷脾腎陽氣，陽氣虛則水濕不化，形成 “虛中夾實(shí)” 之證。辨證為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，兼氣血虧虛。 三、治則治法 根據(jù) “治病求本”“標(biāo)本兼顧” 的中醫(yī)治則，本案以溫陽健脾、利水消腫為主，兼顧益氣養(yǎng)血。 四、處方組成以自擬鱉甲軟肝飲加減 每日 1 劑，水煎 400ml，分早晚兩次溫服，連服 14 劑。同時配合艾灸：取關(guān)元、氣海、足三里、三陰交穴，每穴艾灸 15 分鐘，每日 1 次，以溫陽散寒、扶助正氣。 上藥水煎，分早晚兩次溫服，每次 200ml，飯后 1 小時服用，避免空腹服藥損傷脾胃。服藥期間忌生冷、油膩食物，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定五、方義方解全方溫陽不傷陰，利水不耗氣，氣血同補(bǔ)，脾腎同調(diào)，標(biāo)本兼顧。 六、臨證加減腹脹明顯者加木香、大腹皮理氣行滯，助水濕排出；小便量極少者加車前子（包煎）、瞿麥增強(qiáng)利水之力；乏力、氣短甚者加人參（另煎）、山藥加強(qiáng)益氣之功；脾大、肝區(qū)隱痛者加三棱、莪術(shù)活血化瘀、軟堅散結(jié)；畏寒甚者加肉桂，增強(qiáng)溫陽之力；大便溏薄甚者加炒扁豆、芡實(shí) 健脾止瀉。 七、治療效果患者服藥14劑后腹脹明顯減輕，雙下肢水腫由（+++）轉(zhuǎn)為（+），小便量增至每日 1500ml 左右，食欲改善，能進(jìn)食半碗米飯，乏力、氣短減輕，大便成形，每日 1 次。舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。中藥繼續(xù)本案治療符合《丹溪心法?鼓脹》“鼓脹又宜大補(bǔ)氣血，少佐以疏導(dǎo)” 的治則，通過溫陽健脾、利水消腫、益氣養(yǎng)血，既改善了水濕內(nèi)停的標(biāo)證，又糾正了脾腎陽虛的本證，實(shí)現(xiàn)了 “扶正不留邪，祛邪不傷正” 的治療目標(biāo)。  |
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