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對于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生而言，腦梗死的定位診斷是我們的核心基本功。它絕非空中樓閣，而是建立在堅實的神經(jīng)解剖學基礎之上。本文將帶領(lǐng)各位年輕同道，穿越臨床癥狀的迷霧，直抵責任病灶的精確解剖位置，構(gòu)建一套清晰、實用的定位診斷思維框架。  打開今日頭條查看圖片詳情 一、 定位診斷的底層邏輯：功能與結(jié)構(gòu)的對應定位診斷的本質(zhì)，是將神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)的“功能缺損”映射到具體的“解剖結(jié)構(gòu)”上。這個過程依賴于我們對三大系統(tǒng)的清晰理解： - 運動傳導通路：從皮質(zhì)脊髓束到肌肉。
- 感覺傳導通路：從皮膚感受器到皮質(zhì)感覺區(qū)。
- 顱神經(jīng)核團及聯(lián)系纖維：分布于腦干，功能各異。
 打開今日頭條查看圖片詳情 核心原則：交叉管理。大腦半球管理對側(cè)軀體的運動和感覺，這一特性是定位診斷的基石。 二、 前循環(huán)梗死：皮質(zhì)、內(nèi)囊與基底節(jié)的精確打擊（一）大腦中動脈區(qū)域：臨床最常見，表現(xiàn)最典型 MCA供血區(qū)是梗死的“重災區(qū)”，其定位需細化至皮層和皮層下。  打開今日頭條查看圖片詳情 1. 皮質(zhì)支梗死——“功能區(qū)”癥狀 - 中央前回中上部（初級運動皮質(zhì)）：對側(cè)上肢、面部為主的偏癱，急性期可為弛緩性。
- 中央后回（初級感覺皮質(zhì)）：對側(cè)偏身麻木、感覺減退，所有感覺模態(tài)均受累。
 打開今日頭條查看圖片詳情 - 額下回后部（Broca區(qū)，優(yōu)勢半球）：運動性失語?；颊吣芾斫庹Z言，但表達困難，言語費力、電報式。解剖定位：優(yōu)勢半球額葉Broca區(qū)。
- 顳上回后部（Wernicke區(qū)，優(yōu)勢半球）：感覺性失語?；颊哐哉Z流暢但錯亂，難以理解他人話語。解剖定位：優(yōu)勢半球顳葉Wernicke區(qū)。
 打開今日頭條查看圖片詳情 - 角回、緣上回（優(yōu)勢半球）：失讀、失寫、失計算。解剖定位：優(yōu)勢半球頂葉角回。
- 頂葉下部（非優(yōu)勢半球）：偏側(cè)忽視?；颊吖文?、穿衣只做右側(cè)，無視左側(cè)空間的人和物。解剖定位：非優(yōu)勢半球頂下小葉。
- 視輻射：對側(cè)同向性偏盲。解剖定位：顳葉白質(zhì)（Meyer環(huán)）或頂葉白質(zhì)內(nèi)的視輻射纖維。
2. 深穿支梗死——“傳導束”癥狀  打開今日頭條查看圖片詳情 - 內(nèi)囊區(qū)域：這是定位診斷的“戰(zhàn)略要地”。
- 內(nèi)囊后肢前部：純運動性輕偏癱。此處集中了管理對側(cè)肢體的皮質(zhì)脊髓束。受損后產(chǎn)生對側(cè)面部、上肢、下肢近乎同等的無力，無感覺、視覺、語言障礙。解剖定位：內(nèi)囊后肢。
- 內(nèi)囊后肢后部：偏身感覺障礙。此處是丘腦輻射（丘腦至皮質(zhì)的感覺投射纖維）通過之處。
- 內(nèi)囊膝部：單純中樞性面舌癱。此處有管理頭面部的皮質(zhì)腦干束纖維。
- 內(nèi)囊整體受累：典型的“三偏”綜合征（對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲），因皮質(zhì)脊髓束、丘腦輻射和視輻射均受損。
 打開今日頭條查看圖片詳情 （二）大腦前動脈區(qū)域 - 旁中央小葉：對側(cè)下肢為主的癱瘓和尿便障礙。因為支配下肢的皮質(zhì)脊髓束和膀胱管理中樞位于此。解剖定位：額葉內(nèi)側(cè)面的旁中央小葉。
- 額葉前內(nèi)部：精神行為異常（淡漠、反應遲鈍、強握反射）。解剖定位：額葉內(nèi)側(cè)前部皮質(zhì)。
 打開今日頭條查看圖片詳情 三、 后循環(huán)梗死：腦干、丘腦與小腦的精密定位 打開今日頭條查看圖片詳情 后循環(huán)定位更精細，常表現(xiàn)為“交叉征”和顱神經(jīng)癥狀。  打開今日頭條查看圖片詳情 （一）腦干梗死——交叉性麻痹是核心
腦干是顱神經(jīng)核團所在地，一側(cè)受損產(chǎn)生同側(cè)顱神經(jīng)麻痹，同時累及經(jīng)過腦干的傳導束（如皮質(zhì)脊髓束）則產(chǎn)生對側(cè)肢體障礙。  打開今日頭條查看圖片詳情 1. 中腦梗死 - Weber綜合征：
- 同側(cè)：動眼神經(jīng)麻痹（眼瞼下垂、眼球外斜、瞳孔散大）。解剖定位：中腦腹側(cè)部，累及動眼神經(jīng)纖維及/或核。
- 對側(cè)：偏癱。解剖定位：大腦腳底的皮質(zhì)脊髓束。
打開今日頭條查看圖片詳情 - Benedikt綜合征：
- 同側(cè)：動眼神經(jīng)麻痹。
- 對側(cè)：肢體震顫、共濟失調(diào)。解剖定位：累及動眼神經(jīng)及紅核、小腦紅丘纖維。
打開今日頭條查看圖片詳情 2. 腦橋梗死 - Millard-Gubler綜合征：
- 同側(cè)：周圍性面癱（面神經(jīng)核/纖維受損）、外展神經(jīng)麻痹（眼球內(nèi)斜）。
- 對側(cè)：偏癱。解剖定位：腦橋基底部，累及面神經(jīng)、展神經(jīng)纖維及皮質(zhì)脊髓束。
打開今日頭條查看圖片詳情 - Foville綜合征：
- 同側(cè)：周圍性面癱、向病灶側(cè)凝視麻痹（凝視中樞受損）。
- 對側(cè)：偏癱。
- 閉鎖綜合征：雙側(cè)腦橋基底部梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。患者意識清醒，但四肢癱瘓、不能言語、僅能通過眼球垂直運動與外界交流。
打開今日頭條查看圖片詳情 3. 延髓梗死 - Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征）：
- 同側(cè)：
- 面部痛溫覺喪失 → 三叉神經(jīng)脊束核受損。
- Horner綜合征 → 下行交感纖維受損。
- 共濟失調(diào) → 繩狀體（小腦下腳）受損。
- 吞咽困難、聲嘶、咽反射消失 → 疑核（IX, X顱神經(jīng)）受損。
- 對側(cè)：肢體痛溫覺喪失 → 脊髓丘腦束受損。
打開今日頭條查看圖片詳情 （二）丘腦梗死——感覺的“中樞”失守 - 腹后外側(cè)核/腹后內(nèi)側(cè)核：對側(cè)偏身完全性感覺障礙（所有感覺均受累）。這是丘腦的感覺中繼站。解剖定位：丘腦腹后核。
- Dejerine-Roussy綜合征：急性期對側(cè)偏身感覺障礙，后期出現(xiàn)難以忍受的中樞性疼痛（丘腦痛）。解剖定位：丘腦腹后核及其與皮層聯(lián)系纖維。
打開今日頭條查看圖片詳情 （三）小腦梗死 - 小腦半球：同側(cè)肢體共濟失調(diào)（指鼻試驗不穩(wěn)、輪替笨拙）、意向性震顫、吟詩樣語言。解剖定位：小腦半球。
- 蚓部：軀干性共濟失調(diào)（站立不穩(wěn)、行走蹣跚）。解剖定位：小腦蚓部。
- 警示：小腦梗死易并發(fā)第四腦室受壓、急性梗阻性腦積水，需嚴密監(jiān)測意識變化，警惕枕骨大孔疝。
打開今日頭條查看圖片詳情 四、 臨床實踐：從體征到解剖定位的推理流程- 見到偏癱/偏身無力 → 思考皮質(zhì)脊髓束受損 → 定位鏈條：對側(cè)中央前回 → 內(nèi)囊后肢 → 大腦腳 → 腦橋基底部 → 延髓錐體。
- 見到偏身感覺障礙 → 思考丘腦皮質(zhì)束受損 → 定位鏈條：對側(cè)丘腦腹后核 → 內(nèi)囊后肢 → 中央后回。
- 見到顱神經(jīng)麻痹+對側(cè)偏癱（交叉征） → 必定定位在腦干（中腦、腦橋、延髓）。
- 見到失語、忽視 → 必定定位在大腦皮質(zhì)（優(yōu)勢半球或非優(yōu)勢半球）。
- 見到共濟失調(diào) → 區(qū)分是小腦半球（同側(cè)肢體）、蚓部（軀干）還是感覺通路（閉眼加重）問題。
打開今日頭條查看圖片詳情 總結(jié) 精準的定位診斷，要求我們將每一個臨床癥狀都“釘”在具體的解剖結(jié)構(gòu)上。年輕醫(yī)生應反復研習神經(jīng)解剖，并在每次收治患者時，有意識地進行“臨床-解剖”對應練習。當您看到一份頭顱MRI的DWI高信號時，不應感到意外，而應是在驗證您基于查體得出的推理。這正是神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中最具挑戰(zhàn)也最具魅力的部分。 參考文獻 - Brazis, P. W., Masdeu, J. C., & Biller, J. (2011). Localization in Clinical Neurology. Lippincott Williams & Wilkins.
- 中華醫(yī)學會神經(jīng) 病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018. 中華神經(jīng)科雜志，2018, 51(9): 666-682.
- 賈建平，陳生弟. 神經(jīng) 病學（第8版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.
- 崔麗英，蒲傳強. 神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床診療思維. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.
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