金匱拾錦：肝脾腫大的原因及治療經(jīng)方、醫(yī)案——瘧病脈證并治第四原創(chuàng)
蓬歌
蓬歌
2025年09月22日 07:20
四川
“瘧病”在中醫(yī)里是一個專有名詞，泛指以寒戰(zhàn)、高熱、出汗、周期性發(fā)作為特征的疾病。它既包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的瘧疾，也涵蓋了其他具有“寒熱往來”特征的疾病。原文：“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒?！?/span>“瘧脈自弦”：弦脈是瘧病的主脈。弦脈主少陽病，主痰飲，主氣機郁滯。瘧邪伏于半表半里之間，出入于營衛(wèi)，導(dǎo)致少陽樞機不利，氣血失和，故脈象多弦。“弦數(shù)者多熱”：如果脈象弦中帶數(shù)，數(shù)主熱，這表明病邪偏于陽分，熱象較重，多見于“溫瘧”、“癉瘧”。“弦遲者多寒”：如果脈象弦中帶遲，遲主寒，這表明病邪偏于陰分，寒象較重，多見于“牝瘧”、“寒瘧”。原文：“陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉。”癥狀：但熱不寒（完全沒有寒戰(zhàn)，只有高熱）。伴有氣短、心中煩悶不舒、手足心發(fā)熱、想嘔吐。由于陽熱太盛，耗傷陰液，會令人肌肉消瘦。病機：素體陽盛，感受瘧邪后，從陽化熱，形成里熱熾盛而陰液耗傷的格局。治則：清熱救陰。原文未出方，后世常以白虎加人參湯或竹葉石膏湯加減治療。原文：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！?/span>癥狀：熱多寒少或身無寒但熱（與癉瘧純熱不同，溫瘧可能仍有輕微惡寒）。關(guān)鍵特征是骨節(jié)疼痛劇烈（煩疼），伴有嘔吐。脈象：“其脈如平”并非指正常脈，而是指不像典型瘧疾那樣弦得很明顯，可能表現(xiàn)為弦數(shù)或滑數(shù)，因其熱盛，脈象更偏向于陽明熱證。病機：里熱熾盛（但熱），同時兼有表邪未解或經(jīng)絡(luò)不通（骨節(jié)疼煩）。治則：清熱生津，解肌發(fā)表。方用白虎加桂枝湯。癥狀：寒多熱少（發(fā)作時寒戰(zhàn)重，發(fā)熱輕）。病機：素體陽虛，痰飲內(nèi)停。瘧邪與痰飲相結(jié)合，阻遏陽氣，使陽氣不能外達，故表現(xiàn)為以寒為主。治則：祛痰止瘧，助陽截瘧。方用蜀漆散（蜀漆、云母、龍骨）。原文：“病瘧，以月一日發(fā)，當以十五日愈，設(shè)不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”癥狀：瘧疾久治不愈，脅下出現(xiàn)痞塊（脾臟腫大），按之堅硬。病機：瘧邪久羈，導(dǎo)致正氣虧虛，氣血運行不暢，痰瘀互結(jié)，聚于脅下形成痞塊。治則：軟堅散結(jié)，活血化瘀，化痰消癥。方用鱉甲煎丸。這是中醫(yī)史上最早的、治療慢性病導(dǎo)致肝脾腫大的著名方劑。病史：每日下午先微惡寒，旋即高熱（T 39.8℃），汗出多，口渴引飲，周身關(guān)節(jié)酸痛，尤以雙臂為甚，頭痛，舌紅苔黃，脈洪大而數(shù)。辨證：此乃溫瘧。里熱熾盛，故高熱、大汗、渴飲、脈洪數(shù)；表邪未盡，經(jīng)絡(luò)不通，故微惡寒、骨節(jié)疼煩。生石膏（先煎）60g，知母15g，炙甘草6g，粳米30g，桂枝10g。療效：一劑后，熱勢大減，關(guān)節(jié)疼痛減輕。兩劑后，熱退身涼，諸癥若失。病史：患瘧疾反復(fù)發(fā)作月余。每至發(fā)作，先覺脊背寒冷，繼則寒戰(zhàn)抖擻，雖覆厚被而不解，寒戰(zhàn)持續(xù)約一小時，后僅見微熱，頭痛身痛，嘔吐清涎。面色蒼白，精神萎靡，舌淡苔白膩，脈弦遲。辨證：寒多熱少，此為牝瘧。陽虛痰阻，陰寒內(nèi)盛。常山（現(xiàn)代代蜀漆，酒炒）10g，淡附片6g，姜半夏10g，茯苓15g，陳皮6g，生姜5片。 （注：原方蜀漆散為散劑，現(xiàn)代臨床多改為湯劑并加減，常山需酒炒減其嘔惡副作用）療效：服藥后，次日瘧發(fā)時間推遲，寒戰(zhàn)大減。再進兩劑，瘧止。后以六君子湯健脾化痰以善后。病史：左脅下痞塊（脾大）已半年，觸之堅硬，脹痛不適，食欲不振，形體消瘦，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦細澀。辨證：瘧邪久羈，氣血運行不暢，痰瘀互結(jié)，結(jié)為癥瘕，形成瘧母。用法：囑其長期服用鱉甲煎丸，并配合八珍湯益氣養(yǎng)血以扶正。療效：連續(xù)服藥三月后，脅下痞塊明顯軟化縮小，脹痛消失，食欲增進，面色漸見紅潤。脈為綱領(lǐng)：瘧病首重辨脈?！跋摇笔强偩V，再根據(jù)“數(shù)”與“遲”分辨寒熱偏向。證分寒熱：癉瘧、溫瘧屬熱；牝瘧屬寒。這是辨證的核心。久病防變：瘧疾遷延不愈，需警惕“瘧母”（肝脾腫大）的形成，治療思路從祛邪轉(zhuǎn)向攻補兼施，活血消癥。現(xiàn)代意義：雖然真性瘧疾現(xiàn)已少見，但《金匱要略》中關(guān)于“寒熱往來”的辨證思維和方藥，被廣泛運用于不明原因發(fā)熱、病毒性感染、膽道感染、風濕免疫性疾病等具有類似寒熱特征的病證中，展現(xiàn)了經(jīng)方強大的生命力。例如，小柴胡湯治療少陽證發(fā)熱、鱉甲煎丸治療肝硬化肝脾腫大等，皆源于此。
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