金匱拾錦：風濕、痛風引起的關節(jié)腫痛、腿腳腫脹、麻痹，以及半月板磨損不能走路治療經(jīng)方及醫(yī)案分享原創(chuàng)
蓬歌
蓬歌
2025年09月25日 06:39
四川
諸肢節(jié)疼痛，身體尫贏，腳腫如脫，頭眩氣短，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，炮附子二兩解釋：身體關節(jié)各部位疼痛，身體瘦削孱弱，腳腫大好像不屬于自己的，還有頭暈氣短呼吸困難，以及胃中不舒服想嘔吐但又常常吐不出來的，這是風寒濕邪侵入人體引發(fā)的。關節(jié)疼痛，原因有二：一是風寒濕痹阻，不通則痛；而是痹阻而血不養(yǎng)，故痛。由于是風寒濕痹阻作祟，經(jīng)絡不通，故新陳代謝不利，腳底容易積水，所以容易腫脹，脾胃升降不利，氣不和則溫溫欲吐。這個方子很常用，基本上但凡關節(jié)問題、風濕體痛問題、腿腳麻木不靈問題，以及膝關節(jié)各種問題，包括半月板磨損、風濕腫痛、痛風結晶刺痛等等，都要用到它。醫(yī)案舉例一：類風濕關節(jié)炎（歷節(jié)?。?/span>主訴： 雙手指、腕、膝關節(jié)腫痛反復發(fā)作5年余，加重1個月。現(xiàn)病史： 患者5年前確診類風濕關節(jié)炎，長期服用西藥控制不佳。近1個月來，因天氣轉涼，關節(jié)疼痛加劇，晨僵約2小時。關節(jié)腫脹，觸之不溫，但自覺疼痛處有灼熱感。身體消瘦，精神疲倦，畏風寒，但有時又覺手足心發(fā)熱。胃納差，時有惡心，雙踝關節(jié)腫脹明顯，行走不便。大便溏薄，小便調。查體： 雙手指關節(jié)梭形腫脹，雙踝腫脹（++）。舌質淡紅略暗，舌體胖大邊有齒痕，苔薄白微黃膩。脈沉弦細。西醫(yī)診斷： 類風濕關節(jié)炎（活動期）中醫(yī)診斷： 歷節(jié)?。L寒濕痹，郁久化熱，氣陰兩傷）治法： 祛風散寒，除濕通絡，佐以清熱養(yǎng)陰。桂枝12g， 白芍15g， 知母10g， 炙麻黃6g加減： 加雞血藤20g以養(yǎng)血通絡，加薏苡仁30g以增強健脾利濕、清熱消腫之力。醫(yī)囑： 7劑，水煎服，每日1劑。附子先煎以減毒性。避風寒，忌生冷、油膩食物。患者訴關節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，晨僵時間縮短至半小時以內。惡心感消失，胃納改善。灼熱感減輕。效不更方： 上方去麻黃（恐久用耗氣），加黃芪15g以補氣固表，扶助正氣。繼服14劑。關節(jié)腫痛基本緩解，精神轉佳，可從事輕度家務勞動。后續(xù)以本方為基礎，隨證加減（如疼痛明顯加全蝎、蜈蚣搜風通絡；氣虛明顯加重黃芪、黨參），調理數(shù)月，病情穩(wěn)定。治療思路： 先以祛邪為主，邪去大半后（二診）即加入扶正之品（黃芪），體現(xiàn)“攻補兼施，隨證治之”的靈活原則。醫(yī)案二：痛風性關節(jié)炎（寒濕凝滯，郁熱化毒）主訴： 左足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛反復發(fā)作3年，此次急性發(fā)作2天。現(xiàn)病史： 患者平素喜飲酒、嗜食肥甘。2天前飲酒后，夜間突然出現(xiàn)左足大腳趾關節(jié)劇烈疼痛，如刀割樣，難以入睡。關節(jié)局部紅腫灼熱，觸痛明顯，不能觸碰甚至不能蓋被。自覺畏寒，發(fā)熱（體溫37.8℃），口干口苦，小便黃。查體： 左足第一跖趾關節(jié)紅腫，膚溫增高。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷： 痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作中醫(yī)診斷： 濁瘀痹（寒濕內蘊，郁而化熱，熱毒熾盛）病機： 本質為寒濕內伏，因郁化熱，熱勢馳張，已呈熱毒之象。符合“寒熱錯雜”，但熱重于寒。保留桂枝少量，取其辛溫通絡之力，在大量寒涼藥中起到“火郁發(fā)之”和反佐作用，防止冰伏邪氣。重用赤芍、知母，并加入黃柏、大黃、土茯苓、萆薢，重點清利濕熱、瀉火解毒、降低尿酸。四妙丸（蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝） 專攻下焦?jié)駸帷?/section>去掉了過于溫燥的附子、麻黃，防風亦不用，因熱毒熾盛，辛溫發(fā)散需謹慎。桂枝6g（小量通脈）， 赤芍30g（清熱涼血活血）， 知母15g， 制大黃9g土茯苓30g， 萆薢15g， 蒼術10g， 黃柏10g， 薏苡仁40g， 川牛膝15g結果： 服3劑后，疼痛灼熱大減，紅腫明顯消退。繼服5劑，癥狀基本消失。后以健脾利濕、化痰祛瘀之法善后。本案例啟示： 桂枝芍藥知母湯可用于熱象明顯的痹證，關鍵在于識別其“寒濕”的病理基礎，以及方中桂枝的巧妙運用（小量反佐）。此時需大膽調整方中藥物的比重和配伍，或合方使用。主訴： 左肩關節(jié)疼痛、活動受限半年，加重1月。現(xiàn)病史： 患者半年前受涼后出現(xiàn)左肩酸痛，逐漸加重，夜間痛甚，影響睡眠?，F(xiàn)肩部冷痛，遇風寒加劇，得溫稍減。上舉、外展、后伸等活動嚴重受限，穿衣梳頭困難。伴有輕度頭暈，頸部僵硬。查體： 左肩部肌肉輕度萎縮，肩前、肩后壓痛明顯。舌質暗紫，苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷： 肩關節(jié)周圍炎（凍結肩）潛在病機： ① 疼痛夜間加重，提示陰血耗傷，或有郁熱；② 久病疼痛耗氣傷陰，已有虛損（身體魁羸之漸）；③ 用知母可制約桂、附等藥的溫燥，并有一定的“消腫”作用（《本經(jīng)》言其“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫”）。病位在上肢肩頸，屬太陽經(jīng)、陽明經(jīng)所過。諸肢節(jié)疼痛： 肩關節(jié)為“肢節(jié)”之一。痰瘀征象： 病程半年，疼痛固定，活動受限，肌肉萎縮，舌暗紫，脈澀，此為久病入絡，痰瘀互結。加入當歸、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血化瘀；白附子祛風痰、通經(jīng)絡。知母在此起到“監(jiān)制”和“預護陰液”的作用，防止溫燥藥物傷及營血。桂枝15g， 白芍30g（重用緩急止痛）， 知母9g， 羌活10g（引藥上行至肩臂）姜黃10g（專治肩臂痛）， 白附子6g（化痰通絡）， 當歸10g， 川芎10g醫(yī)案三：慢性風濕性多肌痛（正氣虧虛，寒濕留戀）主訴： 雙側肩頸、上肢近端肌肉酸痛、僵硬伴乏力1年余。現(xiàn)病史： 患者周身肌肉酸痛，以肩帶、骨盆帶為著，晨僵時間長達數(shù)小時。精神極度疲乏，氣短懶言，畏寒肢冷，夜間盜汗。食欲差，形體消瘦。查體： 四肢近端肌肉壓痛，但肌力尚可。面色無華。舌質淡嫩，苔薄白，脈沉細無力。實驗室檢查： 血沉：85mm/h， C反應蛋白：45mg/L。中醫(yī)診斷： 肌痹（氣血陰陽俱虛，寒濕痹阻）此案虛證極為突出（身體魁羸，短氣，脈沉細無力），乃典型的虛實夾雜。雖有寒濕（酸痛、畏寒），但亦有虛熱（盜汗），屬陰陽兩虛，寒熱交錯。治法： 溫陽益氣，滋陰養(yǎng)血，散寒除濕。本方實為桂枝芍藥知母湯與黃芪桂枝五物湯（益氣溫經(jīng)，和血通痹）的合方。當歸、熟地助芍藥、知母滋陰養(yǎng)血，解決“魁羸”和盜汗。黃芪30g（大補元氣）， 桂枝10g， 白芍15g， 知母10g黨參15g， 當歸10g， 熟地15g， 炮附子10g（先煎）結果： 服藥7劑后，精神、體力明顯好轉，疼痛減輕。守方調理2月，血沉、CRP降至正常范圍，病情穩(wěn)定。本案例啟示： 當患者虛象非常明顯時，桂枝芍藥知母湯原方祛邪之力恐傷正氣。此時必須加大扶正藥物的比重，或與補益方劑合用。本方結構上的包容性（有攻有補，有溫有清）使其成為治療此類復雜虛痹的絕佳基礎方。44歲男性，雙膝蓋痛四年，西醫(yī)診斷膝蓋軟骨損傷，右膝手術后疼痛未緩解，左膝未手術。走路時感覺腿骨相碰。辨證：風寒濕邪侵襲關節(jié)，氣血不通，久病可能兼有化熱傷陰。針灸結合中藥。針灸選取“膝五針”（鶴頂、內外膝眼、陰陽陵泉，其中陽陵泉透陰陵泉）。中藥內服 桂枝芍藥知母湯 原方。反饋：首次針灸并服藥后疼痛大幅減輕，第三次診療時已基本不痛。
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