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“ 胸腰椎穿刺是骨科必備技能，尤其在壓縮性骨折椎體成形PVP\PKP，以及腫瘤穿刺活檢中至為重要。掌握3個常用穿刺入路能夠應(yīng)付各種復(fù)雜場景，讓我們來看看吧。  在經(jīng)皮椎體成形術(shù)和胸腰椎腫瘤穿刺活檢中，穿刺入路的選擇直接影響手術(shù)效果和安全性。對于臨床初學(xué)者來說，了解現(xiàn)有的穿刺入路及新技術(shù)輔助下的精準(zhǔn)化方法十分重要。 01 — 椎弓根內(nèi)入路 椎弓根內(nèi)入路包括雙側(cè)椎弓根入路和單側(cè)椎弓根入路。 雙側(cè)椎弓根入路是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)入路，醫(yī)生會讓穿刺針沿著椎弓根左側(cè) 9-10 點(diǎn)及右側(cè) 2-3 點(diǎn)位置進(jìn)針，進(jìn)針方向與矢狀面呈 15°-20°，順著椎弓根進(jìn)入椎體。這種入路能讓骨水泥在椎體內(nèi)分布更均勻，讓椎體受力平衡，降低椎間盤退變風(fēng)險。不過，它需要更多的麻醉和手術(shù)時間，患者受到的射線暴露也多，在嚴(yán)重壓縮的椎體或小椎弓根中操作難度較大。 單側(cè)椎弓根入路是近年來逐漸普及的方式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、透視次數(shù)少和出血量少等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，在術(shù)后疼痛緩解、椎體高度恢復(fù)和后凸角度矯正方面，它和雙側(cè)椎弓根入路差異不大，但在減少手術(shù)時間、降低骨水泥滲漏風(fēng)險和減少射線暴露方面優(yōu)勢明顯。 經(jīng)皮彎角入路是單側(cè)椎弓根入路的一種新型改良技術(shù)，采用單側(cè)椎弓根入路放置穿刺針，置入椎體后拔出穿刺內(nèi)芯，再置入彎角椎體成形裝置，通過彎角裝置直達(dá)椎體對側(cè)。該技術(shù)降低了損傷椎弓根內(nèi)壁、脊髓和神經(jīng)的風(fēng)險，同時能讓骨水泥更好地彌散到椎體對側(cè)。Meta 分析顯示，與雙側(cè)椎弓根入路相比，它在術(shù)后 VAS 評分、骨水泥滲漏率、骨水泥注射量、手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)方面均有顯著優(yōu)勢。  02 — 椎弓根外入路 椎弓根外入路包括橫突 - 椎弓根入路、單側(cè)后外上方入路、橫突上緣椎體外側(cè)壁入路等多種。 橫突 - 椎弓根入路的穿刺針要沿著椎弓根投影外側(cè) 1.5-2.0cm 處進(jìn)針，到橫突外側(cè)緣后，慢慢移到關(guān)節(jié)突外側(cè)，再沿著椎弓根進(jìn)入椎體。這種入路骨性標(biāo)志清楚，穿刺成功率能達(dá)到 87.7%，比單側(cè)椎弓根入路的 51.7% 高很多，而且關(guān)節(jié)突損傷風(fēng)險也低。  單側(cè)后外上方入路從骨折上位椎體下終板水平旁開中線 5-7cm 處進(jìn)針，越過后外上方安全區(qū)，穿刺針外展約 30°，頭傾約 15°，進(jìn)入椎體后外上方骨皮質(zhì)。該入路不受椎弓根約束，穿刺針甚至可過椎體中線，使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散，且避開了脊髓神經(jīng)根、椎體節(jié)段動脈，安全性較高，骨水泥滲漏率低。  Kambin 三角入路從椎體下終板投影外側(cè)處進(jìn)針，途經(jīng) Kambin 三角區(qū)域進(jìn)入椎體。Kambin 三角區(qū)域由出行神經(jīng)根、下位椎體上終板及下行神經(jīng)根或硬膜囊組成，此區(qū)域神經(jīng)及血管走形較少。該入路穿刺不受椎弓根的限制，更加靈活，易于解剖定位，且骨水泥分布均勻，椎體應(yīng)力均衡。  03 — 新技術(shù)輔助入路 近年來，多種新技術(shù)被應(yīng)用于 PVP 穿刺入路的規(guī)劃和實施，提高了精準(zhǔn)性和安全性。 計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展迅速，包括傳統(tǒng) CT 導(dǎo)航、MRI 導(dǎo)航和最新的增強(qiáng)現(xiàn)實（AR）導(dǎo)航。2020 年的前瞻性隨機(jī)對照試驗顯示，AR/AI 導(dǎo)航組的技術(shù)可行性為 100%，穿刺準(zhǔn)確性與標(biāo)準(zhǔn)熒光透視組無顯著差異，但在減少患者輻射暴露方面優(yōu)勢明顯，其劑量 - 面積乘積和熒光透視時間顯著低于標(biāo)準(zhǔn)熒光透視組。 3D 打印技術(shù)也被用于 PVP 穿刺入路。2022 年的研究將患者分為實驗組和對照組，實驗組使用個性化 3D 打印定位模塊和導(dǎo)航模板，結(jié)果顯示實驗組的穿刺定位時間和術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于對照組，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中透視次數(shù)，降低手術(shù)難度。 虛擬導(dǎo)航技術(shù)中的基于螺釘視圖模型導(dǎo)航（SVMN）也很有前景。2020 年的研究中，一例 59 歲女性 L1 椎體壓縮骨折患者在 SVMN 引導(dǎo)下進(jìn)行單側(cè) PVP 手術(shù)，手術(shù)時間 29.5 分鐘，穿刺次數(shù) 1 次，透視時間 2.9 分鐘，骨水泥分布滿意，術(shù)后相關(guān)評分顯著改善，能減少輻射劑量并替代傳統(tǒng)透視。 這些穿刺入路的進(jìn)展和新技術(shù)的應(yīng)用，為經(jīng)皮椎體成形術(shù)的安全有效開展提供了更多保障，臨床初學(xué)者可逐步學(xué)習(xí)掌握。 關(guān)注作者，關(guān)注健康，了解骨科骨病骨腫瘤的更多健康知識！ 胡劍平，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任上海市第十人民醫(yī)院骨科主治醫(yī)師。長期從事骨科臨床工作，擅長骨科創(chuàng)傷骨折、關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以及各類骨與軟組織腫瘤的外科治療和精準(zhǔn)治療。 具備豐富的手術(shù)和診療經(jīng)驗，擔(dān)任中國老年學(xué)會老年骨科分會委員、上海青年科技協(xié)會理事等多個學(xué)術(shù)職務(wù)，主持國家自然科學(xué)基金等多個項目，并多次在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文。歡迎有相關(guān)需求的患者前來咨詢診治。 |
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