國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（535）
《金匱要略》調(diào)理風(fēng)、寒、濕性關(guān)節(jié)炎，大家認(rèn)為比較標(biāo)準(zhǔn)的處方，常推桂枝芍藥知母湯，對(duì)身形尪羸、關(guān)節(jié)疼痛、腳腫如脫，易見(jiàn)療效。由于投與量小，難顯功力，逐漸被人忘卻。老朽臨床，根據(jù)實(shí)際情況，將諸藥重新定位，在比例上要突出白術(shù)，次則桂枝、防風(fēng)，其他白芍、生姜、麻黃、炮附子居后，知母寒涼，作用較小，可以減去，計(jì)桂枝30克、白術(shù)50克、防風(fēng)30克、白芍20克、生姜15片、麻黃15克、炮附子20克、甘草10克。同桂枝附子湯所開(kāi)炮附子三枚不一樣，未把火神列入上賓，每日一劑，水煎，分三次服，仍能發(fā)揮作用。若炮附子升到40克，和白術(shù)相捋，并沒(méi)產(chǎn)生特殊治績(jī)。從量的觀察，防風(fēng)的祛濕、搜風(fēng)、散寒、止痛，起了主腦、輔佐，當(dāng)然30克也是重要因素。 1980年老朽客居青島，遇一類風(fēng)濕型關(guān)節(jié)炎，骨節(jié)變形、疼痛劇烈、呈鶴膝風(fēng)狀，左腳水腫似臥瓜，腹股溝、陰囊潮濕，尿少，大便日行二次，要求專吃中藥。即授予此方，一個(gè)月，證情消失大半；乃改為兩天一帖，三月后來(lái)濟(jì)復(fù)診，基本轉(zhuǎn)愈。 小郎中按：桂枝芍藥知母湯的經(jīng)典方證原文是：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁嬴，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，本方的方證要點(diǎn)是：諸肢節(jié)疼痛，遇冷則甚，痛處灼熱，身體魁嬴，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。 桂枝芍藥知母湯從方的結(jié)構(gòu)看它是由3個(gè)方合方而成，桂枝湯、麻黃附子甘草湯和術(shù)附湯加防風(fēng)、知母而成。由此可見(jiàn)本方主治病證總體是一個(gè)寒象為主，并且是表寒為主，伴有里陽(yáng)虧虛的一種病證。方中主治第一個(gè)病癥即提到諸肢節(jié)疼痛。一個(gè)“諸”字即說(shuō)明全身的關(guān)節(jié)疼痛都可使用，不必拘泥于某一部位，也不必拘泥于風(fēng)濕還是類風(fēng)濕。另外身體魁嬴也說(shuō)明是一種身體瘦弱、精神萎靡、體質(zhì)偏差的狀態(tài)。腳腫如脫，說(shuō)明身體可能存在水腫，或是雖無(wú)明顯水腫體征，但有自覺(jué)腫脹的感受。頭暈短氣、溫溫欲吐，提示了患者太陰虛寒、中陽(yáng)不足，在上無(wú)法滋養(yǎng)心肺腦竅出現(xiàn)頭暈短氣，在中不能運(yùn)化水谷精微出現(xiàn)溫溫欲吐的表現(xiàn)。方中選擇知母一為滋陰清熱，防止方中溫燥藥太過(guò)傷陰血；二是消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言知母功“味苦寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！?/span>本文中張老提示根據(jù)臨證需要可以調(diào)整方中藥物劑量，張老給出了調(diào)整方向建議。這個(gè)調(diào)整方向是張老的臨證經(jīng)驗(yàn)，我們要認(rèn)真研究學(xué)習(xí)。但是這個(gè)調(diào)整方向不是固定的，我們可以根據(jù)臨證需要按照實(shí)際情況調(diào)整。例如寒濕明顯者，可以加重麻黃和附子的用量；脾虛濕盛者可以加重白術(shù)、桂枝和防風(fēng)的用量，張老的調(diào)整方向即是這個(gè)類型；如果瘀血較重者，可以合方張錫純的活絡(luò)效靈丹；如果肝血不足者，可以加重芍藥用量，小郎中一般是赤芍白芍同用等劑量使用，還可加山萸肉、木瓜、秦艽，威靈仙。文中張老還提到了治療這種關(guān)節(jié)類疾病，藥物劑量也是關(guān)鍵，防風(fēng)30克也是一個(gè)重要因素。臨證中小郎中還沒(méi)有用過(guò)如此大劑量的防風(fēng)，這也可能是影響小郎中使用此方療效發(fā)揮較慢的一個(gè)因素。注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問(wèn)題，本號(hào)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！飛雪初降已暮天 燭影搖紅憶殘年 春來(lái)人言無(wú)限好 吾愛(ài)書(shū)城不羨仙 志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵(lì)后學(xué) 一襟明月，抱拙博覽古今書(shū) 兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)
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