談乙肝，大家都不陌生，在以往的病案中也出現(xiàn)過很多，乙肝病毒攜帶者有大三陽和小三陽，以及單純表面抗原陽性等多種存在形式。很多人都認為乙肝大三陽比小三陽更具傳染性，抱有小視乙肝小三陽的心理。其實在肝癌患者中“小三陽”的比例比“大三陽”要高得多，一方面有基數(shù)大的原因，乙肝人群中“小三陽”的數(shù)量本身就遠超“大三陽”；另一方面，“大三陽”患者因為傳染性強，重視程度高，所以治療積極，而很多“小三陽”患者長期病毒穩(wěn)定，癥狀不明顯，但其中有部分患者的肝臟已經(jīng)發(fā)生了炎癥破壞甚至肝硬化，等到癥狀出現(xiàn)時很可能已經(jīng)發(fā)展成肝癌了。所以我們要在疾病剛剛萌發(fā)的時候及時治療防微杜漸。

下面，我們一起看看這起病案，大家一起來討論討論，另外，我親擬的診療方案會放在文末提供給大家參考！

病案詳情

梁女士是一名普通的家庭主婦。30年前，她在一次體檢中發(fā)現(xiàn)自己患有“乙肝小三陽”，但由于當時沒有明顯不適，便一直沒有重視。3年前，她開始感到右脅部隱隱作痛，尤其是在生氣或勞累后，疼痛更加明顯。同時，她還經(jīng)常覺得胃脘部脹滿，噯氣連連，飯后腹脹如鼓，大便總是不成形，小便也發(fā)黃。1月前因家庭矛盾導致情志不暢，情緒跌入谷底，從那以后，她的右脅脹痛愈發(fā)嚴重，甚至牽連到后腰，咽喉也像堵了一團棉花，吞不下也吐不出。夜間難以入睡，即使入睡也易驚醒，多夢紛擾，晨起口苦像含了黃連，精神也非常疲憊。到醫(yī)院檢查得知她的肝臟已經(jīng)出現(xiàn)了慢性病變，還有多發(fā)囊腫和膽囊息肉。

【患者】梁某，女

【主訴】右脅隱痛3年余，加重1月，伴失眠、口干苦

【現(xiàn)病史】患者乙肝小三陽病史30年，近3年反復右脅脹痛，胃脘痞滿，噯氣頻作，飯后腹脹明顯，矢氣多，大便溏薄，小便黃，伴口干口苦、乏力。1月前因情志不遂癥狀加重，出現(xiàn)咽喉異物感（梅核氣）、腰腹脹滿牽連后腰，夜寐不安，多夢易醒。外院超聲示：肝實質(zhì)光點增粗、肝多發(fā)小囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)節(jié)（最大0.9×6mm）。舌淡紅苔白小膩，邊有齒痕，舌尖瘀點，舌下絡脈迂曲；右脈強滑澀，左脈滑澀。

弟子診療及用藥思路

舌淡紅，邊有齒痕，舌尖還有幾個明顯的瘀點，舌下的絡脈青紫迂曲；脈象右弦滑略澀，左滑澀?；颊卟「谟陂L期肝氣郁結(jié)，肝郁則脾虛，脾虛則生濕，濕聚成痰，再加上久病入絡，氣血瘀滯，所以才會出現(xiàn)這一系列癥狀。故開方：

柴胡10g、香附10g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓20g、白芍12g、甘草6g、丹參15g、郁金10g、黃芩10g、梔子6g、半夏10g、厚樸10g、酸棗仁15g、夜交藤20g、薏苡仁30g、澤瀉10g、蒼術(shù)10g、延胡索10g。 

該方劑以疏肝健脾為核心，融合清熱利濕、活血安神等多重功效：柴胡、香附疏肝解郁，配伍白芍、甘草柔肝止痛，形成'疏-養(yǎng)'結(jié)合體系；黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，薏苡仁、澤瀉利濕健脾，共治脾虛濕困；黃芩、梔子清肝膽郁熱，丹參、郁金活血化瘀，半夏、厚樸化痰降逆治梅核氣，酸棗仁、夜交藤安神助眠，大便溏加蒼術(shù)燥濕，脅痛添延胡索止痛。全方緊扣'肝郁脾虛'病機，兼顧痰濕、血瘀、郁熱等兼證，適用于情志不暢伴脾胃失調(diào)之證候。

右脅為肝膽所居之處，結(jié)合乙肝病史，考慮與肝細胞長期受損、肝臟纖維組織增生、肝內(nèi)微循環(huán)障礙等有關(guān)，導致肝臟局部氣血運行不暢，不通則痛，導致右脅疼痛。

肝屬木，脾胃屬土，木易克土，長期肝病可影響脾胃的運化功能，導致脾胃氣機升降失調(diào)，導致胃脘痞滿、噯氣、飯后腹脹、矢氣。

由于脾胃功能受損，不能正常運化水谷精微，導致水濕下注大腸，故大便不成形。

濕熱之邪影響膀胱氣化功能，導致尿液濃縮而色黃。

肝膽疏泄失常，膽氣上逆則口苦，津液不能上承則口干。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能受損，氣血生化乏源，肢體失于濡養(yǎng)，故見乏力。

情志不暢，肝氣郁結(jié)，痰氣互結(jié)于咽喉，故自覺咽喉有異物梗塞，吐之不出，咽之不下。

腰腹脹滿牽連后腰，與肝郁氣滯，氣機不暢，阻滯于腰腹之間有關(guān)。

心主神明，肝郁化火，火邪上擾心神，則心神不寧，出現(xiàn)睡眠障礙。

舌淡紅為、苔白小膩、舌邊有齒痕、舌體胖大提示體內(nèi)有濕邪，脾胃運化水濕功能失常。

舌尖瘀點、舌下絡脈迂曲是血瘀的表現(xiàn)。

右脈強滑澀提示肝膽氣機不暢，氣滯血瘀；左脈滑澀也反映了體內(nèi)氣血運行不暢，有濕邪與瘀血相互搏結(jié)的情況。

綜上所述：西醫(yī)診斷為慢性乙型病毒性肝炎（小三陽）、肝囊腫、膽囊息肉樣病變，中醫(yī)診斷為脅痛（肝膽郁熱，氣滯血瘀）、胃痞（肝胃不和，痰氣互結(jié)）、不寐（心肝血虛，瘀熱擾神）、梅核氣（痰氣交阻），應以?疏肝利膽，活血化瘀?、?化痰散結(jié)，和胃降逆?、?養(yǎng)血安神，清熱除煩為治則。擬方為柴胡桂枝干姜湯+金鈴子散+半夏厚樸湯+肝著湯+溫膽湯+鱉甲煎丸化裁。以下為我的開方：

北柴胡25g、桂枝6g、干姜6g、黃芩片10g、牡蠣15g、龍骨15g、甘草片10g、陳皮10g、竹茹10g、燙枳實10g、生姜10g、茯苓15g、法半夏15g、姜厚樸15g、紫蘇葉6g、旋覆花30g、茜草10g丹參30g、、玫瑰花10g、醋香附10g、郁金10g、炒酸棗仁30g、首烏藤30g、合歡皮15g、茯神15g、制遠志15g、黃芪30g、黨參片10g、醋延胡索15g、炒川楝子10g。飲片，共10貼，每天三次，水煎服，共10天。

柴胡桂枝干姜湯（柴胡、桂枝、干姜、黃芩、牡蠣、甘草）：

柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯發(fā)展而來，方中柴胡為主藥，調(diào)暢氣機、透散郁火，黃芩苦寒，能清解少陽郁熱，二者合用，為柴胡類方經(jīng)典對藥，辛開苦降，樞轉(zhuǎn)少陽，解半表半里之邪。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化陽以溫脾，牡蠣咸寒散結(jié)。諸藥合用，既可疏利少陽，又能調(diào)和脾胃。

溫膽湯（半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜）：

方以半夏燥濕化痰，降逆和胃；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，膽氣清肅，煩嘔得止；枳實破氣消痰，與半夏相配，氣順痰消，氣滯得暢，膽胃得和；陳皮燥濕化痰，助半夏祛痰，健脾加強枳實行氣之力；茯芩健脾滲濕，以絕生痰之源，且有寧心安神之功；甘草益脾和中，協(xié)調(diào)諸藥；生姜祛痰止嘔，又可解半夏之毒。

半夏厚樸湯（半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉）：

方中半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃。厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆。茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰；生姜辛溫散結(jié)，和胃止嘔，且制半夏之毒；蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。全方辛苦合用，辛以行氣散結(jié)，苦以燥濕降逆，使郁氣得疏，痰涎得化，則痰氣郁結(jié)之梅核氣自除。

金鈴子散（延胡索、川楝子）：

金鈴子泄熱疏肝，行氣鎮(zhèn)痛；延胡索活血散瘀，行氣鎮(zhèn)痛。兩藥合用，既可行氣止痛，又能疏肝泄熱，使氣血暢，肝熱清，則諸痛自愈。

肝著湯（旋復花、茜草）：

“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之?！笔侵敢蚯橹舅鶄蚝疅崾д{(diào)導致肝經(jīng)氣血郁著而不行反注入肺而引起的一系列證候表現(xiàn)。

常欲蹈其胸上就是胸脅部痛，常常要用手捶打才感覺到舒服，甚至感到要用腳踩才可以。這個蹈就是用腳踩的意思，形容疼痛的程度。

肝著湯又名旋覆花湯，以旋覆花通肝絡而行氣，以茜草活血化瘀。此方被葉天士推崇為“絡以辛為泄”的治法祖方。

鱉甲煎丸（柴胡、黃芩、桂枝、厚樸、干姜、牡蠣代替鱉甲、?丹參、茜草、郁金?替代原方的桃仁、丹皮）：

本方中用牡蠣代鱉甲，軟堅散結(jié)；柴胡、厚樸行氣開郁，調(diào)達郁結(jié)；半夏石韋祛痰除濕；干姜、黃芩協(xié)調(diào)陰陽；黨參、阿膠益氣養(yǎng)血。?丹參、茜草、郁金?替代原方的桃仁、丹皮等活血藥，活血化瘀。

安神定志?：炒酸棗仁、首烏藤、龍骨、牡蠣、制遠志、合歡皮，針對肝郁化火、心神不寧。牡蠣、龍骨重鎮(zhèn)安神。

?理氣解郁?：醋香附、玫瑰，增強疏肝理氣之力。

活血涼血：丹參清熱涼血，活血化瘀

益氣健脾：黃芪補益脾肺之氣，促進中焦氣機升發(fā)，提升臟腑功能。

慢性肝病，尤其是乙肝病毒長期攜帶者，往往病程遷延，病機復雜。本案患者乙肝病史三十年，右脅隱痛反復發(fā)作，伴胃痞、梅核氣、不寐諸癥，正體現(xiàn)了肝病“由氣及血，由經(jīng)入絡”的演變規(guī)律。肝病之治，貴在“通”與“和”——疏其郁滯，和其氣血，調(diào)其臟腑，方能漸入坦途。