一，一般情況:

常某平，男，43歲，建筑工人，中等個(gè)子，皮膚黑，人偏廋，注意力不集中，膽小謹(jǐn)慎性格。

主訴:胃疼，胃頂脹，納差反酸燒心六年伴乏力，全身不由自主搖動(dòng)晃動(dòng)抖動(dòng)感一年半。

二，現(xiàn)病史:

六年來(lái)，空腹，胃里燒灼感，疼。進(jìn)食后胃疼，脹悶不舒，反酸，打嗝，嚴(yán)重時(shí)惡心，欲吐。欲解大便，但是入廁解不出來(lái)。曾住院治療四次，診為:“萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流性食管炎，幽門(mén)功能遲緩，神經(jīng)官能證”。門(mén)診中西醫(yī)藥治療多年效差。

一年半前，在某西醫(yī)處輸液治療。出現(xiàn)新癥。病人敘述原話

“那天西醫(yī)配藥輸液打針（具體不詳），針頭插進(jìn)手背血管，輸液貼蓋好后，我立刻感覺(jué)心慌，胸悶，氣短，全身抖動(dòng)，無(wú)力，想出汗，護(hù)士叫醫(yī)生過(guò)來(lái)后，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)事，不是過(guò)敏，再觀察一會(huì)看，我說(shuō)趕快拔針，不然我就撐不住了，醫(yī)生調(diào)了一下滴速，又說(shuō)沒(méi)事，喝點(diǎn)水看看，然后我實(shí)在覺(jué)得撐不住，欲倒地。眼前發(fā)黑，自己趕快條件發(fā)射想自我救命一樣撤掉了輸液針頭，然后大口喘氣，躺了一會(huì)，才穩(wěn)定了點(diǎn)，隨后，醫(yī)生也沒(méi)解釋啥，讓我坐了十幾分鐘，慢慢慢慢緩解后，開(kāi)了些藥，我就走了，

從那以后再也沒(méi)去那個(gè)醫(yī)生那里看過(guò)病，我沒(méi)吃過(guò)西藥，從那次以后就在中醫(yī)門(mén)診各個(gè)醫(yī)院找中醫(yī)看病，但是始終沒(méi)有啥效果，說(shuō)輕了，稍微有點(diǎn)效果，說(shuō)有點(diǎn)效果，但是依然各種癥狀照舊存在。前幾天我才在某中醫(yī)醫(yī)院消化科找的專(zhuān)家開(kāi)了七天中藥，今正吃著，我在你門(mén)診隔壁飯館吃飯，聽(tīng)隔壁飯館老板說(shuō)你看胃病看的好，有意來(lái)咨詢一下，看看你水平咋樣？我見(jiàn)的老小名醫(yī)，大小醫(yī)院中醫(yī)師很多了。”說(shuō)罷，具體手里裝著熬好的中藥液的不銹鋼保溫杯。

又說(shuō)“你給咱看看這到底咋回事，久治不愈反倒越來(lái)越重，都五六年了不好，現(xiàn)在，都不能上工地架子，一上去感覺(jué)全身?yè)u晃，抖動(dòng)不穩(wěn)欲倒地，頭暈，心慌，惡心，站立不穩(wěn)，但是別人看不出來(lái)自己搖晃，說(shuō)我一切正常。一年多了無(wú)法外出打工，耽擱很多事，吃飯都小心翼翼。一年來(lái)就是靜坐平地也感覺(jué)全身不由自主晃動(dòng)，甚至走路都感覺(jué)偏移方向”

望，頭發(fā)稀少，謝頂，舌淡紅，苔薄膩黃，切，右脈沉細(xì)，左脈濡軟。聞聽(tīng)過(guò)往所服之方并無(wú)大不妥，俱以健脾和胃，舒肝解郁，行氣導(dǎo)滯之法。

追訴:口不干，不苦，飲水基本正常，睡眠踏實(shí)，嗜睡，睡不醒感，白天精神狀態(tài)不錯(cuò)。腰困疼，雙下肢沉重?zé)o力。小便次頻無(wú)力，大便次數(shù)一到兩次每日，欲解大便明顯，時(shí)盜汗，多怕冷?！爸\事”力不從心。

三，中醫(yī)診斷:胃疼，眩暈。

四，中醫(yī)證型:脾腎陽(yáng)虛，心膽氣虛。

五，中醫(yī)治法:溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)腎填精，疏泄肝膽，收斂心神。

遂告知患者中醫(yī)治病，重在情志，飲食調(diào)攝，今你在服中藥，等藥后想來(lái)再開(kāi)方。病人說(shuō)我看了很多年中醫(yī)了，還沒(méi)有醫(yī)生說(shuō)我腎虛引起的，都說(shuō)脾胃虛弱，肝胃不和等等。等他把現(xiàn)在藥喝完來(lái)開(kāi)方。

不料，第二天中午病人來(lái)說(shuō)，曹大夫，昨晚我想了半夜，現(xiàn)在的中藥不吃了，目前在這個(gè)醫(yī)生跟前看了大概一個(gè)半月了。幾乎無(wú)效，僅僅安慰一些。你給我看吧，就按你說(shuō)的來(lái)。下午我來(lái)取藥就行……

沒(méi)有過(guò)多溝通，病人出門(mén)，本不想浪費(fèi)病人藥材，無(wú)奈病人堅(jiān)持，遂開(kāi)方

六，中醫(yī)組方:經(jīng)方，柴胡桂枝龍牡湯合李可大師“腎四味”化裁。

七，處方:

北柴胡12h、嫩桂枝15g、生龍骨24g、生牡蠣24g、黃芩12g、干姜15g、紅參9g、茯苓24g、半夏15g、大棗3枚、生白芍9g，枸杞子12g、炙菟絲子12g、炙仙靈脾12g、炙補(bǔ)骨脂12g，炙吳茱萸6g，黃連6g，肉桂6g后下，炮附子9g先煎，石菖蒲6g后下，郁金6g

六劑，水煎服，日一劑，日分三次飯后一小時(shí)左右溫服。觀效。

囑，勿登高，適當(dāng)干些力所能及的工作，多笑，發(fā)散一下注意力，不要總把思想放病本身上。忌辛辣刺激，寒涼生冷。

同服，舒肝健胃丸，一次6克一日三次。

本病屬于正氣不足，病久累心，情緒緊張。調(diào)理須借助心理排遣。病人表示認(rèn)同。并說(shuō)以前看醫(yī)生總說(shuō)這虛那滯，很少讓我轉(zhuǎn)移注意力。今下決心好好配合治療。

藥盡，二診復(fù)訴:服藥期間，未發(fā)生不由自主身體晃動(dòng)，走路偏移方向的感覺(jué)，無(wú)惡心，頭暈，胸悶胃脹好了很多，精氣神充足多了。沒(méi)有那種飯后總想解大便的意識(shí)了。前日已在家附近找了一個(gè)簡(jiǎn)單的活。但是沒(méi)上架子。

我心里暗暗驚奇，不由得想到原西安市兒童醫(yī)院中醫(yī)科李宏超老師的話“經(jīng)云，“腎者，胃之關(guān)也，《素問(wèn)·水熱穴論》?！敝委熎⒛I陽(yáng)虛脾胃病，總配伍巴戟天，仙茅，仙靈脾，肉桂，此法和李可大師的“腎四味”極其相似。平時(shí)在治療脾胃病時(shí)，結(jié)合病人具體情況，隨證遣入。

又因輸液期間，突發(fā)反應(yīng)，驚恐萬(wàn)分，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·舉痛論》：“恐則氣下，驚則氣亂……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣下行矣?！边^(guò)度恐懼會(huì)使腎氣不固，氣泄于下，導(dǎo)致二便失禁、遺精、腰膝酸軟等一系列癥狀。

隨后以初診方為基礎(chǔ)。加減變化。患者兩周后即可上建筑工地登兩三米高架子做粉刷工作。脾胃系統(tǒng)癥狀基本穩(wěn)定，有疑問(wèn)隨時(shí)立即打電話咨詢，我有問(wèn)必答。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的相當(dāng)靠譜，情緒很穩(wěn)定。共服兩月多，奔赴新疆某工地干活，毫無(wú)壓力，一年后回老家打電話告知，脾胃已全部安然，偶爾飲少量白酒，吃火鍋都沒(méi)問(wèn)題。病告痊愈。多年來(lái)已成為好朋友關(guān)系。

八，中醫(yī)治療思路，

1. 從整體觀念出發(fā)，依據(jù)五臟生克關(guān)系：人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響。患者雖主要表現(xiàn)為脾胃癥狀，但久病不愈，出現(xiàn)全身晃動(dòng)、乏力等多系統(tǒng)癥狀，需綜合考慮整體的氣血陰陽(yáng)及臟腑功能狀態(tài)。

2. 標(biāo)本兼治，脾腎同調(diào)，：針對(duì)患者當(dāng)下胃疼、胃脹等標(biāo)實(shí)癥狀，以及脾腎陽(yáng)虛、心膽氣虛的本虛問(wèn)題，采取標(biāo)本同治之法。在緩解胃部不適的同時(shí)，著重調(diào)理臟腑功能，補(bǔ)充正氣，以達(dá)到根治疾病的目的。

3. 身心同治，發(fā)散思維：患者因疾病困擾多年，心理負(fù)擔(dān)較重，情緒對(duì)病情的影響不容忽視。因此，在藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)情志調(diào)攝和心理排遣，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

九，中醫(yī)辨證分析

1. 癥狀歸納：患者胃疼、胃頂脹、納差反酸燒心六年，伴有乏力、全身不由自主搖動(dòng)抖動(dòng)感一年半，還有腰困疼、雙下肢沉重?zé)o力、小便次頻無(wú)力、時(shí)盜汗、多怕冷、“謀事”力不從心等表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄膩黃，右脈沉細(xì)，左脈濡軟。

2. 辨證依據(jù)：從脾胃癥狀看，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)胃疼、胃脹、反酸、打嗝等癥狀?！熬貌「F極必腎”，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能溫煦周身，故見(jiàn)乏力、腰困疼、雙下肢沉重?zé)o力、多怕冷；腎司二便，腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便次頻無(wú)力?；颊吣懶≈?jǐn)慎，又因輸液驚恐，導(dǎo)致心膽氣虛，心神不寧，出現(xiàn)全身不由自主晃動(dòng)、心慌等癥狀 。舌淡紅、苔薄膩黃提示有脾虛濕蘊(yùn)且有化熱之象，右脈沉細(xì)、左脈濡軟反映了脾腎不足、氣血虧虛。

十，用藥思路分析

1. 柴胡桂枝龍牡湯：

- 和解少陽(yáng)：方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，解除半表半里之邪熱，疏泄肝膽，以緩解患者因情志不暢、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的不適，針對(duì)患者長(zhǎng)期患病可能存在的肝郁，心神不定問(wèn)題。

- 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)：桂枝、白芍、生姜、大棗相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，振奮陽(yáng)氣，改善患者營(yíng)衛(wèi)不和的狀態(tài)，有助于緩解全身的不適癥狀，也能促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。

- 鎮(zhèn)驚安神：龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，針對(duì)患者心膽氣虛導(dǎo)致的全身晃動(dòng)、心慌、注意力不集中等癥狀，起到收斂心神的作用。

- 健脾和胃：人參、茯苓、半夏、大棗配合，健脾益氣，和胃降逆，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，改善胃疼、胃脹、納差等脾胃癥狀。

2. 李可大師“腎四味”：枸杞子、炙菟絲子、炙仙靈脾、炙補(bǔ)骨脂，即“腎四味”，具有補(bǔ)腎填精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用，針對(duì)患者脾腎陽(yáng)虛之本，補(bǔ)充腎臟精氣，增強(qiáng)腎臟功能，以改善患者的乏力、腰困疼、下肢無(wú)力、“謀事”力不從心等腎虛癥狀。

3. 其他配伍藥物：

- 干姜、炮附子：增強(qiáng)溫陽(yáng)之力，助脾腎之陽(yáng)恢復(fù)，改善患者怕冷、大便異常等陽(yáng)虛癥狀。

- 黃連、肉桂：取交泰丸之意，交通心腎，既有助于改善患者睡眠和精神狀態(tài)，又可防止溫陽(yáng)藥物過(guò)于溫?zé)?，避免出現(xiàn)上火等不適。

- 炙吳茱萸：配伍黃連有吳茱萸湯方義，溫中止嘔，助陽(yáng)止瀉，可緩解患者的胃疼、胃脹以及大便異常等癥狀。

- 石菖蒲、郁金：開(kāi)竅豁痰，醒神益智，疏肝行氣，輔助柴胡桂枝龍牡湯疏泄肝膽、收斂心神，進(jìn)一步改善患者的精神狀態(tài)和情志問(wèn)題。

4. 舒肝健胃丸：輔助主方，增強(qiáng)疏肝和胃、理氣止痛的作用，針對(duì)患者肝胃不和的情況，協(xié)同中藥湯劑更好地緩解胃部不適癥狀。

十一，治療總結(jié)

1. 治療效果顯著：通過(guò)運(yùn)用柴胡桂枝龍牡湯合“腎四味”化裁的方劑治療，患者在短期內(nèi)癥狀得到明顯改善，身體晃動(dòng)、頭暈、惡心等癥狀消失，胃脹、胃疼等脾胃癥狀也大幅緩解，精氣神明顯提升，能夠恢復(fù)正常工作，最終疾病痊愈，飲食恢復(fù)正常，證明了治療方案的有效性。

2. 重視整體與根本：在治療過(guò)程中，打破常規(guī)僅從脾胃論治的思路，充分考慮到患者久病及腎、心膽氣虛的整體狀態(tài)，從脾、腎、心、膽多個(gè)臟腑入手，標(biāo)本兼治，抓住疾病的根本原因進(jìn)行治療，是取得良好療效的關(guān)鍵。

3. 身心同治轉(zhuǎn)移注意力的重要性：除藥物治療外，強(qiáng)調(diào)情志調(diào)攝和心理排遣對(duì)患者康復(fù)起到了積極作用?；颊叻e極配合治療，轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)整心態(tài)，有助于身體的恢復(fù)，體現(xiàn)了身心同治在疾病治療中的重要地位。

4. 隨證加減的靈活性：在治療過(guò)程中，以初診方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行隨證加減，靈活調(diào)整用藥，使治療方案更貼合患者的病情發(fā)展，保證了治療的有效性和針對(duì)性。

    近代著名學(xué)者章太炎：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著”。醫(yī)案中記載了各種不同的真實(shí)病癥、病情變化和治療方法，學(xué)習(xí)者可以從中了解到不同疾病的特點(diǎn)、治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)方法，積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。即使是一些疑難病癥或罕見(jiàn)病的醫(yī)案，也能為臨床實(shí)踐提供參考，拓寬視野。文中方藥僅供學(xué)習(xí)交流使用，如需調(diào)配，請(qǐng)咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)師！

祝安，諸位！