頸筋膜由一些致密結(jié)締組織所組成，它包繞頸部肌肉、神經(jīng)血管和器官。頸部筋膜的分布比較復(fù)雜，層次也不統(tǒng)一。臨床上常分為以下4層。

1.2.1　頸淺筋膜：

位于頸部皮下組織的深層，包繞全頸，且與鄰近淺筋膜相延續(xù)，在頸前區(qū)的淺筋膜內(nèi)有頸闊肌。

1.2.2　頸深筋膜：

此層筋膜又再分為3層。

①頸深筋膜淺層。呈套狀環(huán)繞頸部，分層包繞胸鎖乳突肌、斜方肌及舌骨下肌群，并構(gòu)成這些肌肉的肌鞘。在頸前區(qū)，向上附于舌骨，止于下頜骨下緣。在舌骨上部包繞頜下腺及腮腺等組織，并覆蓋口底，向下到達(dá)胸骨。

②頸深筋膜中層。又稱頸臟器筋膜，此筋膜分為臟層與壁層。臟層貼附于各臟器(包括甲狀腺、喉、氣管、咽、食道等)表面；壁層由臟層反折于各臟器的周圍。臟壁層之間形成潛在間隙。此筋膜還包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)等構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘。

③頸深筋膜深層。又稱椎前筋膜，覆蓋于椎體及椎前肌群的淺面，向兩側(cè)可達(dá)橫突及斜角肌前面，并向外側(cè)延伸包繞鎖骨下血管和臂叢形成腋鞘，直達(dá)腋窩。椎前筋膜向上附著于顱底頸靜脈孔之后，下方延伸至頸胸交界處。在椎前筋膜的前后為咽后間隙與椎前間隙。

頸部的肌肉層次較多，現(xiàn)著重介紹與手術(shù)相關(guān)的肌肉。

1.3.1　胸鎖乳突肌：

起于胸骨柄和鎖骨內(nèi)側(cè)端上前緣，此肌斜行向上止于乳突外面和上項(xiàng)線外側(cè)部。其深面為頸動(dòng)脈鞘。鞘內(nèi)為頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)。淺面有由腮腺下部直向下、斜經(jīng)胸鎖乳突肌表面至鎖骨后方的頸外靜脈。

1.3.2　二腹?。?/span>

位于下頜下方，有前后兩腹組成，后腹起于顳骨乳突切跡，前端移行成中間腱并固定于舌骨體，向前為前腹止于下頜骨的二腹肌窩。此肌亦為頸廓清手術(shù)的標(biāo)志來辨別其鄰近的重要結(jié)構(gòu)。在后腹深面相當(dāng)于下頜后方有副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、舌下神經(jīng)、頸外動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。后腹與頸內(nèi)靜脈相交點(diǎn)附近為頸深上淋巴。二腹肌中間腱為下頜下腺所遮蓋。二腹肌前腹向前行將頜下區(qū)分為兩個(gè)三角區(qū)，即頜下三角及頦下三角。三角內(nèi)分別為頜下淋巴群及頦下淋巴群。

1.3.3　肩胛舌骨?。?/span>

屬舌骨下肌群，起于肩胛骨肩峰處，斜向前上方位于胸鎖乳突肌深面，向前止于舌骨下緣。此肌將頸前后三角分為4個(gè)三角，即將頸后三角分為枕三角及肩鎖三角；將頸前三角分為頸動(dòng)脈三角及肌三角。

1.3.4　斜角肌群：

主要有前、中、后斜角肌組成，呈三角形排列，位于頸部脊椎的兩側(cè)，起于頸椎橫突，止于肋骨，并與第1肋骨構(gòu)成一三角形的間隙，其中有臂叢及鎖骨下動(dòng)脈通過。進(jìn)行手術(shù)時(shí)可以前斜角肌為標(biāo)志尋找其表面的膈神經(jīng)。在前斜角肌的前下方與肋骨交角處有鎖骨下靜脈經(jīng)過。

頸部靜脈，正面觀。左側(cè)的胸鎖乳突肌大部分已被切除，切下的下緣已翻過鎖骨。

1　頸淺淋巴結(jié)：

位于腮腺深面沿頸外靜脈及胸鎖乳突肌外表面分布。此群接受面部、耳后、腮腺等部位的淋巴輸出管，沿胸鎖乳突肌前緣在舌骨上部平面注入頸深上淋巴結(jié)。

淺部淋巴結(jié)

2　頸深淋巴結(jié)：

本群淋巴結(jié)以肩胛舌骨肌橫過頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈為界，分為頸深上及頸深下兩組。頸深淋巴結(jié)多數(shù)沿著頸內(nèi)靜脈分布。

①頸深上淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈關(guān)系較密切，它接受頭部及頸上部深淺層組織的淋巴。本組淋巴結(jié)大部被胸鎖乳突肌所覆蓋，主要由二腹肌淋巴結(jié)(位于面總靜脈與頸內(nèi)靜脈之間)、舌淋巴結(jié)(位于舌骨大角之下，接受舌部的淋巴回流)及肩胛舌骨肌上淋巴結(jié)(位于肩胛舌骨肌與頸總動(dòng)脈交點(diǎn)之上，接受舌部淋巴回流)三群淋巴結(jié)組成。這些淋巴結(jié)在臨床上較重要，鼻咽部、舌部、腭扁桃體、后鼻腔等部位的炎癥與腫瘤常侵犯此組。

②頸深下淋巴結(jié)：本組淋巴結(jié)一部分位于臂叢與斜角肌的淺面，另一部分位于靜脈角的周圍。接受頭頸背側(cè)及頸深上淋巴結(jié)的淋巴。頸深淋巴結(jié)發(fā)出頸淋巴干，左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴干或直接注入頸內(nèi)靜脈。

深部淋巴結(jié)

圖  淺層和深層頸部淋巴結(jié)。 · 頸淺淋巴結(jié)（即位于深頸筋膜層淺面的淋巴結(jié)） · 頸深淋巴結(jié)（即位于深頸筋膜層深面的淋巴結(jié)）

頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)是頸部淋巴結(jié)的重要組成部分，主要包括頸內(nèi)靜脈上組、中組和下組淋巴結(jié)。以下是關(guān)于頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)的詳細(xì)介紹：

解剖位置

頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)（II區(qū)）：位于頸部上側(cè)，前界為莖突舌骨肌，后界為胸鎖乳突肌后緣上1/3，上界為顱底，下界為舌骨下緣。該區(qū)以頸內(nèi)靜脈后緣為界，分為IIA區(qū)和IIB區(qū)。

頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)（III區(qū)）：位于頸部中側(cè)，前界為胸骨舌骨肌外緣，后界為胸鎖乳突肌后緣中1/3，上界為舌骨下緣，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）。

頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)（IV區(qū)）：位于頸部下側(cè)至鎖骨上緣，引流胸部上部及部分頸部的淋巴。

圖2. 頭頸部淋巴結(jié)：顱頸區(qū)域淺層和深層淋巴結(jié)群的外側(cè)視圖。 淋巴結(jié)群通過不同顏色標(biāo)識(shí)，對(duì)應(yīng)于圖3中給出的手術(shù)和放射學(xué)分類。B，頰神經(jīng)；DAJ，深部前頸靜脈神經(jīng)；DiP，深部腮腺內(nèi)神經(jīng)；F，面神經(jīng)；iH，舌骨下神經(jīng)；JD，頸動(dòng)脈三角神經(jīng)（Kütner的）；JO，頸動(dòng)脈與胸鎖乳突肌間神經(jīng)（Poirier的）；LDC，上（s）、中（m）和下（i）外側(cè)深頸神經(jīng)；LsC，外側(cè)鎖骨上神經(jīng)；M，顴神經(jīng)；MsC，內(nèi)側(cè)鎖骨上神經(jīng)；PDC，上（s）、中（m）和下（i）后深頸神經(jīng)；M，乳突神經(jīng)；pA，耳前神經(jīng)；pL，喉前神經(jīng)；pT，氣管前神經(jīng)；R，副神經(jīng)；SAJ，淺部前頸靜脈神經(jīng)；sA，耳后神經(jīng)；SEJ，淺部外頸靜脈神經(jīng)；SiP，淺部腮腺內(nèi)神經(jīng)；sMd，下頜下神經(jīng)；sMt，頜下神經(jīng)；sO，枕下神經(jīng)；sP，腮腺旁神經(jīng)；rPh，咽后神經(jīng)。

手術(shù)并發(fā)癥

1　血管并發(fā)癥：

頸動(dòng)脈和頸靜脈損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤以頸動(dòng)脈破裂最為嚴(yán)重，是手術(shù)死亡的主要原因之一。

①頸動(dòng)脈破裂。國(guó)外報(bào)道為3%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1%。常見的原因主要有術(shù)前放療致血管壁外膜變性、壞死，術(shù)后皮瓣壞死和傷口裂開，術(shù)后傷口感染，腫瘤復(fù)發(fā)。如何預(yù)防此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，主要從以下4個(gè)方面著手。首先是術(shù)前放療問題。術(shù)前放療適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，如需作術(shù)前放療，則應(yīng)改進(jìn)放療方法，如可采用超高壓裝置作短期照射，放療結(jié)束后3～4周手術(shù)。其次是切口選擇問題。頸部皮膚切口選擇問題以及頸闊肌保留問題，前已論述。第3是頸動(dòng)脈保護(hù)問題。對(duì)術(shù)前放療、行聯(lián)合根治、頸動(dòng)脈壁有侵潤(rùn)以及高齡患者，要采取措施保護(hù)頸動(dòng)脈。保護(hù)頸動(dòng)脈的措施很多，如可選用提肩胛肌局部旋轉(zhuǎn)或真皮游離移植覆蓋頸動(dòng)脈，以防其暴露；或利用肌皮瓣的肌肉蒂保護(hù)頸動(dòng)脈更加安全；如頸部皮瓣壞死或傷口裂開致頸動(dòng)脈暴露時(shí)，應(yīng)局部持續(xù)濕敷，防止動(dòng)脈管壁干燥，保持引流通暢，是一簡(jiǎn)單、安全、可靠而行之有效的措施。第4是防治傷口感染。防治傷口感染對(duì)防止頸動(dòng)脈破裂至關(guān)重要，應(yīng)予高度重視。防止肌肉蒂滲血、消滅頸部死腔等均是防治傷口感染的措施。

②頸動(dòng)脈竇綜合征。術(shù)中激惹了頸動(dòng)脈竇可能引發(fā)頸動(dòng)脈竇綜合征，患者可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，甚至昏迷，嚴(yán)重者偶可造成死亡。為了預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)此類情況，術(shù)中可在頸動(dòng)脈竇周圍注射1%普魯卡因液來解除此反射。

③頸內(nèi)靜脈破裂損傷。由于頸內(nèi)靜脈管壁較簿，術(shù)中分離時(shí)，解剖層次不清、動(dòng)作粗暴即可導(dǎo)致靜脈破裂、大出血；或結(jié)扎不牢滑脫導(dǎo)致大出血，或引起空氣栓塞。因此在結(jié)扎頸內(nèi)靜脈下端時(shí)，一般應(yīng)在鎖骨上20 mm平面處結(jié)扎，并且在結(jié)扎前充分游離靜脈節(jié)段20～30 mm長(zhǎng)，結(jié)扎后再縫扎。

2　神經(jīng)并發(fā)癥：

常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，一般要涉及迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢、舌下神經(jīng)及面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)中一旦損傷，即可出現(xiàn)輕重不一的并發(fā)癥及后遺癥。

舌神經(jīng) （黃染部分）	迷走神經(jīng) （黃染部分）

舌神經(jīng) （黃染部分）	頸內(nèi)靜脈（藍(lán)染部分）

迷走神經(jīng) （黃染部分）	頸內(nèi)動(dòng)脈 （紅染部分）

①迷走神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷一般由于局部解剖不熟悉，不遵守操作規(guī)程所致。在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，迷走神經(jīng)與頸內(nèi)靜脈關(guān)系較頸總動(dòng)脈更為密切。因此在結(jié)扎頸內(nèi)靜脈上端或下端前，均應(yīng)緊挨頸內(nèi)靜脈作充分分離，在確認(rèn)迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及舌下神經(jīng)均己得到良好保護(hù)時(shí)才予結(jié)扎。

②膈神經(jīng)損傷：膈神經(jīng)損傷一般是在前斜角肌表面分離時(shí)剝破頸深筋膜深層或結(jié)扎頸橫動(dòng)脈時(shí)，未看清膈神經(jīng)則可誤傷膈神經(jīng)。因此，在斜角肌表面清掃時(shí)，要在頸深筋膜深層淺面分離，同時(shí)在結(jié)扎頸橫動(dòng)脈前要看清并保護(hù)好膈神經(jīng)。

③舌下神經(jīng)損傷：舌下神經(jīng)損傷一般在結(jié)扎離斷頸內(nèi)靜脈上端時(shí)分離暴露不充分時(shí)發(fā)生。因此在頸內(nèi)靜脈上端結(jié)扎前，應(yīng)先在乳突下10 mm處切斷胸鎖乳突肌上端附麗，并在乳突平面切斷腮腺下極，同時(shí)將二腹肌后腹盡量向上牽拉，或?qū)⒍辜『蟾购颓o突舌骨肌一并切除，充分暴露頸內(nèi)靜脈上段，并緊挨靜脈壁仔細(xì)分離，當(dāng)確保頸內(nèi)靜脈與舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈分離后，再行三重結(jié)扎并切之。

④面神經(jīng)下頜緣支損傷：在行頜下三角清掃時(shí)或切除腮腺下極時(shí)，則易傷及面神經(jīng)下頜緣支。如何預(yù)防呢？術(shù)中筆者在下頜骨下緣找出面動(dòng)脈和面前靜脈，分別結(jié)扎切斷，然后向上翻起，縫合固定在頸闊肌或皮下組織內(nèi)，即可避免誤傷該神經(jīng)支。也有人主張?jiān)谛g(shù)中解剖出面神經(jīng)下頜緣支。

3　乳糜瘺：

在行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，有可能損傷胸導(dǎo)管，右側(cè)清掃太下可損傷到右淋巴導(dǎo)管而形成乳糜瘺。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率為1%～2%。由于胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈外側(cè)深面前斜角肌前緣的疏松結(jié)締組織內(nèi)通過，因此，在結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈下端時(shí)以及行鎖骨上三角頸動(dòng)脈鞘外側(cè)淋巴清掃時(shí)，應(yīng)小心從事，盡量避免誤傷胸導(dǎo)管。在分離鎖骨上的軟組織時(shí)，應(yīng)先上血管鉗，然后再結(jié)扎切斷之，這樣可有效地防止乳糜瘺的發(fā)生。

4　傷口感染：

由于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一般是伴喉部或口腔等惡性腫瘤切除，因此傷口有時(shí)從頸部組織延伸到口腔或咽腔，傷口不可避免受到污染；另外加上皮瓣寬廣，其邊緣營(yíng)養(yǎng)不良，或在術(shù)前行放療，均可發(fā)生傷口感染。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)前放療指征。另外在切口設(shè)計(jì)上盡量根據(jù)頸部皮膚血供的走向及盡可能保留頸闊肌，術(shù)中應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，并防止皮瓣干燥。術(shù)中注意消滅上頸部死腔，術(shù)后保持負(fù)壓引流通暢是預(yù)防術(shù)后感染的一項(xiàng)重要措施。

[1] BoccaE, PignataroO. A conservation technique in radical neck dissection.Ann Otol Rhinol Laryngol，1967，76(5)：975-987

[2] PorterGA, TempleWJ, HucherofiS．The ultimate modification in the modified neck dissection.Am J Surg，1995，169(2)：280-281

[3] RobbinsKT, MedinaJE, WblfeGT，et al.Standardizing neck dissection terminology.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1991，117(6)：601-605

[4] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)．頭頸部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療方案和手術(shù)命名(2004年，大連)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(2)：84-86

[5]  廖建春. 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用解剖及臨床相關(guān)問題 [J] . 解剖與臨床, 2013, 18(5) : 438-442.