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多器官功能障礙綜合征（MODS）是造成創(chuàng)傷患者后期高病死率的主要原因。過度的炎癥反應、免疫功能障礙、凝血纖溶異常以及多器官系統(tǒng)相互作用的網(wǎng)絡效應參與了嚴重創(chuàng)傷后MODS的病理生理過程。早期預警、準確診斷、及時恰當?shù)钠鞴僦С趾洼o助治療有助于改善創(chuàng)傷后MODS患者的不良預后。組織全國專家學者通過文獻檢索、分析和評價，綜合相關循證醫(yī)學及臨床試驗證據(jù)，并結合專家經(jīng)驗，著重從創(chuàng)傷后MODS的病理生理機制、預警、診斷、治療、康復措施等方面編寫本專家共識，旨在幫助臨床醫(yī)生加深對創(chuàng)傷致MODS的認知和規(guī)范臨床救治工作。創(chuàng)傷是世界上包括中國在內的多個國家和地區(qū)青壯年死亡的最主要原因之一。在創(chuàng)傷最初數(shù)小時內發(fā)生的死亡一般是由于創(chuàng)傷性腦損傷或大出血所致，常因情況緊急而難以及時施救；而造成傷后數(shù)天或幾周內的死亡原因主要為多器官功能障礙綜合征（MODS）及其后續(xù)多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。瑞典創(chuàng)傷中心重癥監(jiān)護病房（ICU）研究報道，722例傷員膿毒癥和MODS發(fā)生率為22%，患者住院時間增加了4倍，與排除早期創(chuàng)傷相關死亡后30 d病死率呈正相關。對兒童創(chuàng)傷性腦損傷患者數(shù)據(jù)分析表明，非神經(jīng)器官功能損傷是預后不良的獨立危險因素。嚴重創(chuàng)傷激發(fā)機體過度炎癥反應、免疫功能障礙、凝血纖溶紊亂等病理生理狀態(tài)，進一步發(fā)展則加劇原有損傷，是創(chuàng)傷后MODS及死亡的主要發(fā)病機制。近30年來，雖然對創(chuàng)傷后MODS病理生理過程的認識取得一定進展，但仍存在很多亟待解決的重要問題。早期快速準確地預測、診斷和及時有效地支持治療是降低創(chuàng)傷后MODS發(fā)病率和病死率的關鍵所在。以循證醫(yī)學為基礎，借鑒國外成熟經(jīng)驗，并結合國內實際情況，我們組織相關專家制定本共識，旨在加深對創(chuàng)傷后MODS誘發(fā)因素和病理機制的理解，并規(guī)范創(chuàng)傷后MODS的預警、診斷和治療原則。1 嚴重創(chuàng)傷導致MODS的主要病理生理機制嚴重創(chuàng)傷后體內存在明顯的炎癥反應，促炎反應和抗炎反應相繼/同時激活，促炎/抗炎細胞因子的網(wǎng)絡效應及平衡失調導致失控性全身炎癥反應，是引發(fā)進行性組織損傷及MODS的重要機制。創(chuàng)傷后炎癥反應與許多信號級聯(lián)效應密切相關：組織受損釋放損傷相關模式分子（damage associated molecular pattern，DAMP），包括線粒體DNA、甲酰肽、細胞外核苷酸、中性粒細胞胞外捕獲網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs）等；并發(fā)感染后病原相關分子模式（pathogen associated molecular pattern，PAMP）入血；炎性小體活化；缺氧引起缺氧誘導因子-1α、核轉錄因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）等信號通路活化等，這些因素都可介導急性炎癥反應的發(fā)生及失控。前瞻性隊列研究顯示，嚴重創(chuàng)傷患者血清白細胞介素（interleukins，IL-6、IL-8、IL-10）、單核細胞趨化因子-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、降鈣素原（PCT）等同時或相繼升高，與損傷嚴重程度和患者預后相關。進一步的網(wǎng)絡分析顯示，這些細胞因子之間存在相互影響的網(wǎng)絡效應，在創(chuàng)傷早期全身炎癥反應綜合征（SIRS）及后期器官功能損害的病情進展中發(fā)揮重要作用。許多研究中，創(chuàng)傷激發(fā)促炎與抗炎反應的級聯(lián)放大和失代償被認為是MODS等嚴重并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。有資料提示，創(chuàng)傷早期細胞因子水平監(jiān)測即可用于創(chuàng)傷MODS發(fā)展和預后評估。前瞻性隊列研究證實，創(chuàng)傷后2 h超急性期內，IL-10、IL-6、IL-17A和IL-8等細胞因子轉錄水平表達上調。另據(jù)報道，在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷后90 min的早期階段，IL-6、IL-8和IL-10水平可預測MODS的發(fā)生。創(chuàng)傷乃至傷后較長時間，機體存在持續(xù)而廣泛的免疫功能紊亂，與患者并發(fā)MODS和不良預后密切相關。嚴重創(chuàng)傷可導致中性粒細胞功能障礙、單核細胞表面人類白細胞抗原DR（human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）表達降低及內毒素耐受、樹突狀細胞數(shù)量及功能受損、T細胞增殖及反應性降低、輔助性T細胞（helper T cells，Th1/Th2/Th17）比例失衡以及補體系統(tǒng)的異常激活等。創(chuàng)傷往往導致機體免疫功能的顯著變化，嚴重損傷激發(fā)劇烈的全身炎癥反應，伴隨的代償性抗炎過程在創(chuàng)傷早期有利于控制過度炎癥，具有潛在保護作用；但持續(xù)存在的免疫功能障礙降低對繼發(fā)感染的防御能力，與并發(fā)MODS相關。創(chuàng)傷患者包括兒童均可見循環(huán)單核細胞數(shù)量減少、HLA-DR表達顯著降低，是危重傷員免疫抑制的可靠指標。研究報道，創(chuàng)傷失血性休克患者外周循環(huán)中單核細胞亞群數(shù)量及功能狀態(tài)均有明顯改變，T細胞增殖及反應性降低，細胞免疫應答失衡，Th1/Th2、Th17/調節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）分化失調等，均與并發(fā)膿毒癥和MODS密切相關。創(chuàng)傷打擊后，作為天然免疫防御體系的主要成分補體系統(tǒng)迅速被強烈激活，并引發(fā)后續(xù)級聯(lián)反應，與重要器官功能損害存在明確相關性。多發(fā)傷后數(shù)分鐘內，循環(huán)中補體激活產物如C3a、C5a和sC5b-9水平即顯著增加，補體溶血活性下降。創(chuàng)傷早期血漿中C3a水平和C3a/C3比值的升高是并發(fā)MODS及預后不良的重要指標。與膿毒癥狀態(tài)下補體系統(tǒng)激活相比，多發(fā)性創(chuàng)傷更多造成補體系統(tǒng)成分的丟失和消耗。過度激活和消耗的補體級聯(lián)反應可進一步誘發(fā)免疫功能紊亂、組織損傷、凝血異常，以及病原體清除能力降低。所有這些改變最終導致多種細胞和器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展。嚴重創(chuàng)傷常誘發(fā)機體凝血功能異常，凝血和纖溶之間的平衡失調，即創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）。TIC引起難以控制的出血、血栓、組織損害，與MODS的發(fā)生呈正相關。創(chuàng)傷可通過多種機制引發(fā)TIC，如內皮損傷、凝血酶生成障礙、低纖維蛋白原血癥、纖溶功能障礙（纖溶亢進和纖溶停滯）和血小板功能異常等。創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)紊亂機制涉及腎上腺交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、炎癥反應失控及凝血障礙所致內皮細胞激活和損傷等。TIC在25%~35%的嚴重創(chuàng)傷住院患者中存在，并且與出血、輸血需求和MOF的發(fā)生率較高有關。TIC表現(xiàn)為血栓性和出血性等不同狀態(tài)，均與病死率增加相關。在損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）相似的情況下，并發(fā)TIC的創(chuàng)傷患者病死率是沒有合并TIC患者的4倍。創(chuàng)傷后TIC與膿毒癥患者的凝血和纖溶狀態(tài)存在一定差異，可能對治療策略和治療效果產生影響。日本學者報道使用旋轉式血栓彈力測定法（rotational thromboelastometry，ROTEM）評估感染性和創(chuàng)傷性彌散性血管內凝血（DIC）患者凝血及纖溶系統(tǒng)的差異，發(fā)現(xiàn)膿毒癥和創(chuàng)傷性DIC患者全血纖維蛋白原水平與基于纖維蛋白原的血塊硬度之間差異具有統(tǒng)計學意義，嚴重創(chuàng)傷相關凝血紊亂主要表現(xiàn)為血小板功能障礙和纖溶功能亢進，膿毒癥相關凝血功能異常主要表現(xiàn)為內皮細胞功能受損。1.4 創(chuàng)傷后內皮細胞損傷及糖萼降解嚴重創(chuàng)傷患者存在明顯的血管內皮細胞損傷和糖萼（glycocalyx，GCX）降解顯著增加，與TIC、炎癥反應、免疫障礙、DIC以及多器官功能異常密切相關，是導致創(chuàng)傷患者預后不良的重要病理基礎。血管內皮作為血液和器官之間的血管保護屏障與血液直接接觸。內皮細胞管腔表面的GCX在調節(jié)凝血、炎癥、跨毛細血管流量和微血管通透性方面發(fā)揮關鍵作用。GCX是一層復雜的凝膠狀唾液酸層，主要由氨基葡聚糖、蛋白聚糖和膜糖蛋白組成，是保護內皮功能及微血管穩(wěn)定的物理屏障。臨床研究資料表明，與健康對照組相比，多發(fā)傷患者內皮細胞表面GCX降解顯著增加。而外周血中高水平GCX降解成分可誘發(fā)無菌性炎癥反應及TIC的發(fā)生，內皮細胞GCX的異常降解與危重患者臨床不良預后高度相關。1.5 創(chuàng)傷后神經(jīng)-內分泌、炎癥-免疫以及多器官損傷之間的網(wǎng)絡效應嚴重創(chuàng)傷可激發(fā)炎癥反應失控、免疫功能障礙、凝血異常、神經(jīng)-內分泌功能紊亂等多種病理過程。多系統(tǒng)、多器官的功能失調持續(xù)動態(tài)變化并相互影響，進一步誘發(fā)、促進眾多級聯(lián)反應的非線性網(wǎng)絡效應，使得創(chuàng)傷后MODS病情復雜多變。創(chuàng)傷導致機體多個系統(tǒng)發(fā)生顯著改變，促進膿毒癥和器官功能障礙的發(fā)展。創(chuàng)傷后反應是多方面的，包括疼痛、神經(jīng)缺陷、心理壓力、血流動力學變化和感染易感性增加。受損細胞向細胞外釋放各種DAMP，激活Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）、嘌呤能受體、蛋白酶激活受體、晚期糖基化終產物受體和補體受體等，進而迅速誘導復雜的神經(jīng)、凝血和免疫反應。諸多資料證實，嚴重創(chuàng)傷后過度炎癥反應可激活凝血、補體級聯(lián)反應以及免疫紊亂狀態(tài)，神經(jīng)-內分泌與炎癥-免疫系統(tǒng)之間的相互影響可能是并發(fā)膿毒癥和MODS病理生理機制的根本所在。凝血、神經(jīng)、內分泌等系統(tǒng)失衡及功能異常均可通過直接或者間接途徑影響機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并促進炎癥失控、免疫紊亂的進展，不可避免地影響未直接受到原發(fā)性創(chuàng)傷損害的器官功能。因此，從單一因素入手進行創(chuàng)傷膿毒癥、MODS發(fā)病機制探索及干預策略研究往往難以得到良好結果，監(jiān)測和干預膿毒癥、MODS不能局限于'某一時''某一點'。只有采用多組學、多尺度技術在系統(tǒng)構建MODS網(wǎng)絡機制的基礎上，深刻理解其變化規(guī)律和調控環(huán)節(jié)，整合多種因素和關鍵措施，才可能及時預警和早期識別MODS，并開發(fā)出有效的防治新策略。2 創(chuàng)傷后MODS的主要影響因素及預警、診斷指標2.1 創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS的危險因素除創(chuàng)傷嚴重程度、合并感染、基礎疾病以及救治方法外，影響創(chuàng)傷并發(fā)MODS的主要危險因素包括性別（男性）、年齡（>55歲）、肥胖、嚴重營養(yǎng)不良、長期酗酒、低體溫（體溫低于35℃）、心率≥90次/min，以及長期使用抗菌藥物或近期使用大劑量類固醇激素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、化療藥物等。嚴重創(chuàng)傷患者極易并發(fā)MODS。多發(fā)性骨折、大面積燒傷、ISS評分>25分傷員，因組織受損、壞死、失血、脫水、合并感染等均可引起MODS，肺、心、腎、肝、消化道和造血系統(tǒng)等器官容易受累。創(chuàng)傷患者低血容量性休克導致多個內臟器官血流不足而呈低灌流狀態(tài)，使組織缺血、缺氧，引起多器官功能損害，尤其是創(chuàng)傷性大出血引起的休克易發(fā)生MODS。而給予創(chuàng)傷或休克患者復蘇療法可誘發(fā)缺血/再灌注損傷，引發(fā)'二次打擊'。創(chuàng)傷后大量輸血，血液中陳舊的儲存成分可促進肺內皮的炎癥細胞因子激活。過量輸液引起急性左心功能障礙、肺間質水腫，繼而并發(fā)MODS。此外，高濃度吸氧造成肺泡表面活性物質破壞和肺血管內皮細胞損傷，加劇心肺功能障礙，導致MODS的發(fā)生。除傷情不同外，患者性別、年齡、肥胖等也是創(chuàng)傷后MODS發(fā)病和病情進展的重要影響因素。55歲年齡組傷員比年輕患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險更高，而且這種風險與損傷的嚴重程度無關。肥胖與促炎癥狀態(tài)有關，可影響創(chuàng)傷后炎癥反應，增加器官功能障礙的風險。男性早期和持續(xù)升高的IL-6水平與MODS的高發(fā)病率和獨立風險相關。體溫低于35℃時機體凝血系統(tǒng)會出現(xiàn)嚴重紊亂，MODS發(fā)生率顯著增加?；€心率為90次/min或更高會使28 d內全因死亡的相對風險增加2倍以上。大劑量使用激素可引起免疫抑制、消化道潰瘍出血以及繼發(fā)感染等不良反應，MODS發(fā)生率顯著增加。大劑量使用去甲腎上腺素等血管收縮藥物可加重微循環(huán)障礙；抗菌藥物使用不當引起肝腎功能損害、腸道菌群紊亂，導致MODS的發(fā)生。2.2 合并哪些基礎疾病的創(chuàng)傷患者更易繼發(fā)MODS免疫功能缺陷、惡性腫瘤或白血病、中性粒細胞缺乏、糖尿病、急性胰腺炎、膽道及腸道系統(tǒng)疾病、肝功能或腎功能衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、代謝綜合征等疾病是創(chuàng)傷繼發(fā)MODS危險因素中常見的基礎疾病。自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、持續(xù)應激、腫瘤患者接受化療或放療以及化療后中性粒細胞缺乏等均可導致全身免疫功能低下，易繼發(fā)嚴重感染，誘導機體發(fā)生全身性炎癥反應和免疫調控紊亂，進一步發(fā)展造成廣泛免疫抑制，序貫或同時出現(xiàn)MODS。腸道完整性受損是導致SIRS和MOF的重要原因之一。細胞因子和內毒素從腸道釋放后導致遠端器官損傷，腸道是膿毒癥和MODS的起源。高血糖和胰島素抵抗是糖尿病的特征，高血糖促進細胞因子IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的釋放，并影響巨噬細胞吞噬和中性粒細胞趨化功能，導致感染繼發(fā)器官功能障礙的風險增加。急性胰腺炎是對胰腺損傷的一種突發(fā)性炎癥反應，可進展至全身炎癥、MOF甚至死亡；SIRS是對胰腺損傷的全身反應，其特征是'細胞因子風暴'，是局部胰腺炎癥與MODS之間的重要橋梁。代謝綜合征對創(chuàng)傷的生理反應會使胰島細胞和其他維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)的組織承受過大壓力，出現(xiàn)胰島素不足和胰島素釋放的病理變化，增加創(chuàng)傷患者急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、嚴重膿毒癥的發(fā)生風險，對創(chuàng)傷后MODS發(fā)生率有顯著影響。2.3 如何看待炎癥細胞因子對創(chuàng)傷后MODS的預測價值創(chuàng)傷初始階段血漿IL-6、IL-8和IL-10水平可預警MODS的發(fā)生，其中IL-6水平預測價值較高，并能預測遲發(fā)MODS的發(fā)生和患者預后。一項薈萃分析結果顯示，出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的患者創(chuàng)傷后24 h血漿IL-6水平明顯升高，其水平可預測MODS的發(fā)展和死亡，而對膿毒癥的預測效果較差。一項前瞻性觀察性隊列研究結果顯示，多發(fā)傷患者入院后血漿IL-6和IL-8水平升高，12 h達峰值；而血漿IL-10水平在入院時已達峰值，之后持續(xù)下降。創(chuàng)傷后繼發(fā)MODS患者ILs水平比未發(fā)生組升高更為顯著，在創(chuàng)傷90 min內即可將是否會繼發(fā)MODS患者區(qū)分出來，IL-6、IL-8和IL-10水平也有助于預測不良結局。一項多中心前瞻性臨床試驗顯示，早發(fā)MODS （傷后0~3 d）患者IL-6和IL-8水平在創(chuàng)傷后第1天出現(xiàn)峰值；而遲發(fā)MODS（傷后4~10 d）患者在第7天會出現(xiàn)IL-6的第2個高峰；早發(fā)合并晚發(fā)MODS患者，IL-6在第5~6天、IL-8在第7~10天出現(xiàn)與第1個峰值水平相當?shù)牡?個高峰。死亡組IL-6及可溶性腫瘤壞死因子受體（soluble tumor necrosis factor receptor，sTNFR） p55和p75含量顯著升高，但IL-8和IL-10水平與患者病死率無關。2.4 如何理解PCT、C-反應蛋白（CRP）等對創(chuàng)傷繼發(fā)MODS的預警意義創(chuàng)傷后初始峰值PCT水平可早期預警創(chuàng)傷后膿毒癥、MODS的發(fā)生和預后；血漿CRP對創(chuàng)傷繼發(fā)MODS的預測價值較低。創(chuàng)傷后繼發(fā)MODS患者血漿CRP和磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）水平在入院時和住院期間均顯著高于未繼發(fā)MODS患者。死亡組創(chuàng)傷后第2天和第4天血漿CRP、PLA2水平均明顯高于存活組。但大多數(shù)資料表明，這兩種炎癥標志物都是非特異性的，臨床預測價值較低。PCT被認為是一種更好、特異性更高的炎癥標志物。一篇系統(tǒng)性文獻回顧發(fā)現(xiàn)，在9項相關研究中，有7項研究結果顯示PCT水平是創(chuàng)傷后繼發(fā)MODS的有效預測因素；4項研究證實，死亡組PCT水平顯著高于生存組，PCT≥5 μg/L與病死率升高相關。因此，創(chuàng)傷后初始峰值PCT水平可早期預警創(chuàng)傷后膿毒癥、MODS的發(fā)生和不良預后。2.5 創(chuàng)傷后繼發(fā)MODS主要預警指標有哪些DIC是創(chuàng)傷后MODS預后的重要決定因素。血小板計數(shù)也可用作預測MODS的簡單實驗室指標。創(chuàng)傷后PCT水平對預測器官功能障礙有重要價值。在創(chuàng)傷患者中，DIC是ARDS、MODS和預后不良的重要因素。一項回顧性分析提示，SIRS持續(xù)時間是創(chuàng)傷后繼發(fā)MODS和預后的主要決定因素。DIC及SIRS≥3 d用于預測創(chuàng)傷后MODS的可能性比分別為11.6和6.25。第1天血小板計數(shù)（80×109/L）的敏感度為83.3%，預測MODS的特異度為100%。另一項前瞻性、觀察性隊列研究顯示，DIC患者中正常組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）水平不能充分阻止高度活化的組織因子依賴性凝血途徑。與血栓形成和炎癥反應相關的DIC導致MODS，并加劇創(chuàng)傷患者的預后不良。此外，DIC患者序貫器官衰竭評分（SOFA）和乳酸水平更高。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其可溶性受體（soluble VEGF receptor，sVEGFR），特別是sVEGFR1和血管生成素2（angiopoietin 2，Ang2）在嚴重創(chuàng)傷性DIC相關器官功能障礙發(fā)展中發(fā)揮關鍵作用。DIC誘導的組織缺氧和血小板消耗與sVEGFR1及Ang2誘生、器官功能障礙嚴重程度密切相關。創(chuàng)傷后血清PCT水平對預測重癥患者損傷嚴重程度、膿毒癥、MODS和病死率方面也有重要意義。例如，初始PCT水平與ISS評分之間存在很強的相關性，PCT≥5 μg/L與病死率顯著增加有關。最初PCT峰值水平可以用作膿毒癥、MODS和創(chuàng)傷人群病死率的早期預測指標。2.6 創(chuàng)傷MODS的早期預警時，主要評分系統(tǒng)的優(yōu)劣如何改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）主要用于對患者院前病情嚴重程度的快速評估和潛在病情變化的評估；ISS評分、SOFA評分、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）系統(tǒng)聯(lián)合使用對疾病嚴重程度及MODS患者預后的預測效果更佳（表1，表2，表3）。SOFA評分將器官功能失?；蛩ソ咴u價系統(tǒng)所包含的器官數(shù)量限定為6個，每個器官的分值均為0分（正常）~4分（最差），每日記錄1次最差值，分值越高，病情越重；APACHEⅡ評分是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3個部分組成，最后得分為三者之和，分值越高，病情越重。 
APACHEⅡ評分和SOFA評分均應動態(tài)評估，APACHEⅡ評分對MODS患者預后的評價準確性高于入院時SOFA評分。但2017年的一項研究顯示，對于創(chuàng)傷患者，SOFA評分要略優(yōu)于APACHEⅡ評分。固定日的SOFA評分與病死率沒有顯著相關性，δSOFA評分與病死率有關。建議在未來的隨機對照試驗（RCT）中采用δSOFA而不是固定日SOFA作為終點。使用ISS評分進行快速評估，可以預測患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)膿毒癥的概率。2018年的一項觀察提出，MODS預警評分可由受傷部位數(shù)、入院時休克、APACHEⅡ評分、SOFA評分和活化部分凝血活酶時間（APTT）5個因素組成，可作為預測嚴重創(chuàng)傷患者MODS的預警評分系統(tǒng)。MODS預警評分可以更全面、及時地評估重度創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS的可能性和預后，預測結果優(yōu)于各評分單獨使用。對于創(chuàng)傷MODS的早期預警，可以聯(lián)合使用ISS評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分系統(tǒng)，評估多發(fā)傷的嚴重程度及MODS發(fā)生的概率和預后。3.1 創(chuàng)傷感染的早期識別和抗菌藥物防治對于急性創(chuàng)傷患者都要開展感染篩查，進行早期識別；對于有感染風險的患者，建議1 h內使用抗菌藥物。創(chuàng)傷感染患者的感染源控制尤為重要。對于嚴重創(chuàng)傷患者而言，早期診斷、應用抗菌藥物和控制感染源仍是主要的治療方法。一項回顧性研究分析了112例腹部外傷患者，比較了快速源頭控制外科手術和損傷控制手術的效果，雖然該分析顯示快速感染源頭控制外科手術在膿毒性休克的治療中沒有明顯優(yōu)勢，但它可能是救治某些患者的重要手段。3.2 如何實施創(chuàng)傷后MODS血流動力學監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測應包括有創(chuàng)監(jiān)測、無創(chuàng)監(jiān)測。有創(chuàng)監(jiān)測包括有創(chuàng)動脈壓、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測、肺動脈漂浮導管等；無創(chuàng)監(jiān)測包括血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度等。床旁超聲檢查是有效的無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段，可用于動態(tài)評估心排血量、心排血指數(shù)、左心室舒張末期容量、左心室收縮末期容量、射血分數(shù)、下腔靜脈變異度等。推薦對創(chuàng)傷患者采用創(chuàng)傷重點超聲評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可以連續(xù)測量血壓、方便動脈采血。有條件情況下應盡快建立中心靜脈通道，但不應因無中心靜脈通道而延遲復蘇。床旁超聲檢查成為評估創(chuàng)傷患者的一線診斷工具，尤其是對于血流動力學不穩(wěn)定的患者。經(jīng)食道超聲心動圖或許是創(chuàng)傷患者更好的血流動力學監(jiān)測方式。經(jīng)食道超聲心動圖檢查提示，傷員復蘇需求往往被低估，并且可以實現(xiàn)更量身定制的容量輸送方法，這對老年和更多合并癥患者尤其有益。經(jīng)食道超聲的未來應用包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）需要大量輸血的創(chuàng)傷患者容量管理、器官供體血流動力學優(yōu)化和復蘇后監(jiān)測等。3.3 創(chuàng)傷后MODS治療原則有哪些創(chuàng)傷后MODS的有效救治，依賴于早期休克復蘇和后續(xù)重癥加強治療。傷后治療的重點是早期止血、補液輸血、改善休克、預防低血壓和再灌注損傷、減輕酸中毒、溫度控制、糾正凝血功能障礙、限制炎癥細胞的激活，以及盡量減少二次打擊。嚴重創(chuàng)傷患者，有條件應立即進入ICU。機體遭受嚴重創(chuàng)傷打擊后，導致出血、休克、組織灌注不足、酸中毒和低體溫等變化。過度炎癥反應可誘發(fā)免疫應答失調、凝血功能異常、補體系統(tǒng)紊亂、內皮細胞損傷及糖萼功能障礙，進而引起多器官網(wǎng)絡損傷，導致MODS。治療創(chuàng)傷性MODS需首先減輕原發(fā)損傷機制的危害，并進一步逆轉病理生理演變過程，減少二次打擊。一旦出現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，有條件者應立即進入ICU。一項納入401例急診重癥患者的前瞻性隊列研究提示，延遲轉入ICU會導致死亡風險增加。然而，該研究僅納入多發(fā)創(chuàng)傷患者6例，頭部創(chuàng)傷患者11例。3.4 創(chuàng)傷后MODS器官功能支持3.4.1.1 嚴重創(chuàng)傷患者液體復蘇策略有哪些嚴重創(chuàng)傷患者應盡快建立外周靜脈通路，首選中心靜脈通路，可同時考慮骨髓腔內血管通路。積極進行輸血與液體治療，對活動出血傷員的復蘇目標是維持正常循環(huán)以實現(xiàn)足夠的器官灌注。隱匿性終末器官低灌注表現(xiàn)為血清乳酸含量升高，可導致SIRS和ARDS。ISS評分>20分和隱匿性低灌注的傷員感染率和病死率較高。對于伴有活動性出血的創(chuàng)傷患者，應快速止血。在止血之前，宜采用限制性液體復蘇策略，目標是維持中心循環(huán)，允許性低血壓，收縮壓維持在80~90 mmHg。若創(chuàng)傷患者合并嚴重顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，為維持腦血流灌注，則復蘇目標為平均動脈壓≥80 mmHg。GCS量表為3~15分，8分以下為昏迷，分值越低越嚴重。創(chuàng)傷常伴有活動性出血，可采用加壓包扎、局部止血、手術止血、血管介入止血等多種措施。限制性液體復蘇的血壓目標，得到了多個出血指南的推薦。嚴重創(chuàng)傷患者應立即給予氧療，如無法保證氣道通暢或有效通氣，應考慮行氣管插管機械通氣。建議對存在呼吸衰竭或ARDS的患者給予肺保護性通氣策略，即小潮氣量策略，6~8 mL/kg（理想體質量）。肺過度牽張會增加炎癥反應，肺保護性通氣策略可能會降低病死率，并得到了ARDS肺保護性通氣策略試驗[85]和系統(tǒng)評價的支持。3.4.3.1 急性肝衰竭的患者高血氨是否使用CRRT高氨血癥患者采用CRRT治療可降低血氨水平，有助于改善生存率。血氨是肝性腦病時的主要神經(jīng)毒素。動脈血氨值超過100 μmol/L和200 μmol/L，是肝性腦病和顱內壓增高的獨立危險因素。納入1 186例患者的回顧性隊列研究顯示，早期開始CRRT有助于降低血氨水平，并提高生存率。氨清除效率可能與CRRT的超濾率有關。推薦對創(chuàng)傷相關嚴重急性肝衰竭患者進行血漿置換治療。納入44項研究的系統(tǒng)評價表明，高容量血漿置換治療可以改善急性肝衰竭患者生存期。一項納入40例急性肝衰竭患者的RCT結果顯示，標準容量血漿置換可以減少伴有腦水腫的急性肝衰竭患者的'細胞因子風暴'和血氨，改善生存率。3.4.4 創(chuàng)傷相關AKI的腎功能支持3.4.4.1 創(chuàng)傷相關AKI的腎臟替代治療（RRT）指征與時機 RRT可用于治療創(chuàng)傷相關AKI及嚴重危及生命的并發(fā)癥。當橫紋肌溶解合并AKI時可以考慮行CRRT，但目前仍缺乏確切證據(jù)。對于RRT的啟動時機目前仍有爭議，建議根據(jù)創(chuàng)傷后MODS患者全身情況做個性化決策。創(chuàng)傷患者中應用RRT的證據(jù)有限。RRT可用于治療AKI和嚴重危及生命的并發(fā)癥，包括嚴重電解質紊亂（高血鉀、低血鈉、高血磷）、代謝性酸中毒、容量超負荷、尿毒癥（相關的腦病、心包炎等）、RRT可治療的中毒等。嚴重創(chuàng)傷后大量組織損傷，同時需要大量輸血輸液，極易導致內環(huán)境和容量的管理困難，需要密切監(jiān)測，隨時準備啟動RRT。RRT啟動的時間存在爭議。RRT在創(chuàng)傷相關AKI患者中的使用，需要根據(jù)每位患者的具體情況而調整。橫紋肌溶解指存在肌肉損傷的癥狀，且血肌酸激酶水平超過正常值上限的5倍以上。預防與橫紋肌溶解相關AKI包括識別和治療發(fā)病原因（緩解骨筋膜室綜合征）與維持尿量。在鎮(zhèn)靜的多發(fā)傷患者中識別骨筋膜室綜合征可能很困難，需要強調反復查體。目前的研究證據(jù)支持對橫紋肌溶解患者，尤其是當肌酸激酶超過5 000 U/L時，進行積極補液治療，可以降低AKI發(fā)生率、減少需要RRT的比例。現(xiàn)有證據(jù)不支持對橫紋肌溶解患者使用碳酸氫鹽、甘露醇和利尿劑。既往的指南也反對使用RRT預防橫紋肌溶解相關AKI。橫紋肌溶解患者RRT的指征是個性化的，一般適用于無尿且肌酐增加，或者存在危及生命的離子紊亂或氮質血癥。一項納入3項RCT 101例患者的系統(tǒng)評價表明，盡管CRRT可改善橫紋肌溶解患者血清肌酐、血尿素氮和血鉀水平，并縮短少尿期的持續(xù)時間和住院時間，但與常規(guī)治療相比，病死率沒有顯著差異。然而目前證據(jù)普遍較少且質量偏低。3.4.4.2 創(chuàng)傷相關AKI的RRT抗凝選擇建議創(chuàng)傷相關AKI進行RRT時抗凝首選枸櫞酸局部抗凝。若存在枸櫞酸局部抗凝禁忌，且RRT時間較短時，可以選擇不抗凝。創(chuàng)傷相關AKI后期，出血風險較小時，可選擇普通肝素抗凝。創(chuàng)傷患者早期常伴有出血風險，系統(tǒng)評價和RCT均提示，相對于普通肝素抗凝，枸櫞酸局部抗凝出血風險較小、濾器使用壽命較長。枸櫞酸局部抗凝期間應監(jiān)測血清總鈣（Ca2+）和離子鈣（iCa2+）水平。當血清總鈣和離子鈣比值（Ca2+/iCa2+）>2.5時，可能提示枸櫞酸累積。創(chuàng)傷后期出血風險降低，血栓風險增加，此時可選用普通肝素全身抗凝，但應監(jiān)測APTT和預防肝素相關血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。創(chuàng)傷后期也可選用阿加曲斑抗凝。3.4.5 急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）的處理對于出現(xiàn)AGI的患者，建議采用腸道休息策略延遲72 h后再給予腸內營養(yǎng)。AGI影響能量的攝入，是28 d病死率的危險因素之一。AGI Ⅲ~Ⅳ級患者的營養(yǎng)攝入幾乎只有腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持與預后之間的正相關在APACHEⅡ評分較高的AGI患者中更為明顯。一項納入379例AGI患者的前瞻隊列研究表明，APACHEⅡ評分、機械通氣、AGI等級和腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)攝入熱量是28 d病死率的獨立危險因素。在APACHEⅡ評分≥15分的重癥患者中，增加營養(yǎng)攝入與降低病死率相關。在危重疾病的急性期，過度使用腸道可能對預后產生不利影響。在72 h后進行營養(yǎng)喂養(yǎng)是一種在疾病急性期為危重患者提供器官保護的策略，尤其是對AGI患者。然而，目前對于AGI的腸道休息策略缺乏相關對照試驗。3.4.6 如何實施中樞神經(jīng)功能障礙的管理推薦應用GCS評估意識情況。對于昏迷傷員，可結合腦干反射、腦電圖、誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒（TCD）等綜合評估腦功能。對有顱內高壓（intracranial hypertension，ICH）風險的患者，推薦TCD、臨床神經(jīng)評估、計算機斷層掃描（CT）等相結合評估顱內壓，必要時考慮有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測。 ICH患者病死率高，需要密切監(jiān)測和緊急處理。對于嚴重創(chuàng)傷合并腦損傷24 h內的患者，如能進行顱內壓監(jiān)測，應維持腦灌注壓≥60 mmHg,并進行個體化調節(jié)。無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測方法并不能完全代替有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，但是可以評估是否進行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測。通常將TCD、臨床神經(jīng)學評估和（或）CT成像等方法聯(lián)合使用，以監(jiān)測腦水腫的潛在演變及少數(shù)可能需要有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的患者。3.4.7.1 如何開展創(chuàng)傷后凝血功能障礙監(jiān)測創(chuàng)傷后應盡早進行血常規(guī)、常規(guī)凝血功能檢驗及血栓彈力圖（TEG）來監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血功能障礙。對于大出血患者，應監(jiān)測iCa2+水平。凝血功能檢驗包括國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、APTT、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體等。TEG的主要指標包括R值（提示凝血因子活性）、K時間、α角（提示FIB功能）、MA值(提示血小板功能的最大血塊強度)、Ly30（提示纖溶功能的30 min血凝塊溶解率）和CI值（提示凝血綜合指數(shù)）。回顧性研究結果顯示，TEG提示為高凝狀態(tài)的創(chuàng)傷患者發(fā)生深靜脈血栓風險更高。一項關于TEG與評估高凝狀態(tài)的系統(tǒng)評價表明，MA值>66.7 mm可以作為創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)的診斷標準。3.4.7.2 創(chuàng)傷性凝血病的輸血和補液根據(jù)監(jiān)測結果，評估補充輸注紅細胞、血漿、FIB、血小板、冷沉淀等。大出血患者，注意早期輸注血漿。目前的國內外指南推薦盡早根據(jù)血常規(guī)、凝血檢測指標和（或）TEG結果進行目標導向治療策略。輸血制品包括1∶1比例的血漿和濃縮紅細胞。血紅蛋白維持在70~90 g/L。注意血小板的補充，對創(chuàng)傷患者給予血小板治療，使血小板計數(shù)達50×109/L以上，而對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷患者的血小板計數(shù)需達100×109/L以上。維持iCa2+水平在正常范圍內。若TEG提示功能性FIB缺乏或血漿FIB水平<1.5 g/L,可輸注FIB濃縮物或冷沉淀。嚴重創(chuàng)傷患者應盡量減少低溫暴露時間，并使用被子、溫毯機等復溫取暖，嚴重低體溫時可輸入加溫液體或體外循環(huán)加熱。創(chuàng)傷患者在核心溫度為34℃以下時存在死亡風險，而核心溫度低于32℃時病死率則增加到幾乎100%。低溫會影響溫度依賴性凝血反應，使血小板功能紊亂，降低心排血量，引起心律失常并增加全身血管阻力，通過氧-血紅蛋白解離曲線左移造成組織缺氧。核心溫度低于32℃的患者可輸入加溫液體或者體外循環(huán)加熱。4 創(chuàng)傷性MODS患者的預后和康復4.1 影響創(chuàng)傷性MODS預后的因素有哪些患者性別、肥胖、高血糖等因素均可對創(chuàng)傷性MODS的預后及康復產生顯著影響。①性別：薈萃分析數(shù)據(jù)及一項日本回顧性資料表明，在損傷程度一致的情況下，創(chuàng)傷患者中女性的病死率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于男性。②肥胖：薈萃分析調查16項研究共404 414例患者，發(fā)現(xiàn)肥胖與創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間延長和病死率增加相關。③高血糖：基于一項回顧性資料分析結果，證實糖化血紅蛋白是創(chuàng)傷患者并發(fā)膿毒癥、MODS和死亡的獨立危險因素。4.2 如何對嚴重創(chuàng)傷患者進行營養(yǎng)治療嚴重創(chuàng)傷患者，如無禁忌，優(yōu)先經(jīng)口進食；如無法經(jīng)口進食，則早期（48 h內）給予腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)；如無法經(jīng)口和腸內營養(yǎng)，應盡早（3~7 d內）啟動腸外營養(yǎng)。腦外傷、脊髓損傷、重癥胰腺炎、胃腸道術后、腹主動脈術后、無胃腸道損傷的腹部損傷、腹腔開放等患者，如無特殊禁忌，都應評估爭取早期腸內營養(yǎng)。口服進食與腸內營養(yǎng)的比較研究較少。歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會指南認為，經(jīng)口進食仍是首選途徑。對于使用血管活性藥物的重癥患者，最近一項基于電子重癥監(jiān)護病房（electronic intensive care unit，eICU）數(shù)據(jù)庫的回顧性研究顯示，早期腸內營養(yǎng)和晚期腸內營養(yǎng)28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義。另一項回顧性隊列研究表明，早期腸內營養(yǎng)可以改善老年燒傷患者生存率，縮短住院時間和ICU時間。RCT研究顯示，早期腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)都能夠為腦外傷患者提供豐富能量。相比腸內營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)組的高血糖發(fā)生率更高。腸道營養(yǎng)對機體免疫也可發(fā)揮調節(jié)作用。預防性服用益生菌/合生元可通過平衡腸道微生態(tài)維持宿主免疫，有助于預防感染并發(fā)癥和調節(jié)免疫力。前瞻性臨床RCT結果顯示，腸道營養(yǎng)給予β-葡聚糖可改善患者免疫抑制，升高多發(fā)傷危重癥患者血清IL-12水平，縮短機械通氣時間，并減少器官衰竭的發(fā)生。4.3 創(chuàng)傷后MODS患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的必要性對于嚴重創(chuàng)傷患者，建議使用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA），并盡快鎮(zhèn)痛。適當使用心理社會干預、減少焦慮?？山Y合物理鎮(zhèn)痛治療策略，包括冰敷、抬高和經(jīng)皮電刺激。鎮(zhèn)靜應在鎮(zhèn)痛的基礎上繼續(xù)進行。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果要進行密切評估。MMA使用多種鎮(zhèn)痛藥物（阿片類藥物和非阿片類藥物）并聯(lián)合非藥物干預措施。MMA減輕了每種藥物的潛在風險，同時允許不同類別藥物協(xié)同疼痛控制。嗎啡（0.10 mg/kg）可作為嚴重創(chuàng)傷患者的一線鎮(zhèn)痛藥靜脈應用，并根據(jù)疼痛管理目標調整劑量，使用期間監(jiān)測患者生命體征以防止發(fā)生呼吸抑制。成功的術后MMA可能包括心理治療、物理治療、NSAIDs、對乙酰氨基酚、區(qū)域麻醉（單次注射或外周神經(jīng)導管）、局部注射和阿片類藥物等。一項納入180例心臟外科開胸手術的開放標簽RCT表明，在接受心臟手術患者中，MMA比傳統(tǒng)的阿片方案有更好的鎮(zhèn)痛效果，惡心和嘔吐顯著減少，MMA未觀察到安全問題?；仡櫺匝芯繑?shù)據(jù)表明，MMA方案也可減低燒傷患者阿片類藥物的使用劑量，并不改變鎮(zhèn)痛效果。一項納入上肢骨折手術患者的RCT，比較了MMA和患者自控鎮(zhèn)痛泵的療效，結果證實MMA組的鎮(zhèn)痛效果更滿意。另一項納入102例股骨骨折的RCT結果提示，手術部位術中注射多模式鎮(zhèn)痛藥物對股骨骨折疼痛也有所改善。以鎮(zhèn)痛為基礎結合鎮(zhèn)靜，可減少疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛評分、機械通氣的使用率、氣管插管時間和住院時間。要定期評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并動態(tài)調整治療方案。應使用簡短、經(jīng)驗證的工具定期評估住院患者的疼痛和鎮(zhèn)靜情況。4.4 如何認識創(chuàng)傷后MODS患者的免疫調理策略免疫調理對改善創(chuàng)傷后MODS患者病情進展有積極意義。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）/粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、γ-干擾素（IFN-γ）、免疫球蛋白在改善患者28 d及長期生存率方面均未顯示顯著療效。聯(lián)合應用抗炎治療和調理免疫有助于改善膿毒癥、MODS患者預后。免疫功能紊亂作為嚴重創(chuàng)傷致膿毒癥、MODS的重要機制日益受到重視，尤其在老年、合并基礎疾病等患者，因體內普遍存在的免疫抑制而極易出現(xiàn)二次機會性感染。各國學者嘗試了針對不同靶點的免疫調理治療策略，少數(shù)進入臨床試驗研究，在改善免疫狀態(tài)及病情進展方面取得初步療效。研究顯示，對HLA-DR低下的免疫麻痹患者，給予重組IFN-γ、GM-CSF以及胸腺肽α1干預，可明顯恢復患者外周血單核細胞HLA-DR表達水平，并發(fā)感染減少，機械通氣持續(xù)時間和住院時間縮短，但薈萃分析結果顯示這些治療措施未能有效提高患者28 d生存率。究其原因，可能與樣本量不足、治療方案（劑量、時程、給藥途徑等）不統(tǒng)一等因素有關。新近臨床報道指出，胸腺素α1治療可顯著降低危重型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者28 d病死率，并減輕肺損傷；多篇研究報道指出，聯(lián)合使用胸腺肽α1和烏司他丁兼顧抗炎和調理免疫反應治療嚴重膿毒癥，可顯著提高患者28 d和90 d的存活率。也有多篇報道使用混合靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）作為免疫調節(jié)劑，有研究考察了IVIg療法在創(chuàng)傷患者中的預防性應用，可降低醫(yī)院內肺炎和非導管感染的發(fā)生率，但對患者免疫抑制狀態(tài)及生存率改善方面均缺乏明確結論。針對不同表型患者，免疫調節(jié)劑的單獨或聯(lián)合應用以及治療劑量、時機、療程等問題尚需大規(guī)模高質量RCT進一步驗證。引用: 中國研究型醫(yī)院學會休克與膿毒癥專業(yè)委員會, 中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷學專業(yè)委員會. 創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征臨床診療專家共識 [J] . 中華危重病急救醫(yī)學, 2022, 34(3) : 225-238.
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