安檢人員登輪后，了解到該輪安裝有閉式脫硫塔，主機(jī)正在使用高硫燃油。經(jīng)詢問輪機(jī)長(zhǎng)，船舶在離泊前的8月11日約1130，燃油系統(tǒng)將低硫燃油轉(zhuǎn)化為高硫燃油，同時(shí)啟用閉式脫硫塔。另外，為配合高硫油的使用，輪機(jī)長(zhǎng)讓三管輪實(shí)施主機(jī)氣缸油的轉(zhuǎn)換工作，即將主機(jī)低硫氣缸油轉(zhuǎn)換為高硫氣缸油（如圖1所示）。

然而，由于該主機(jī)氣缸油進(jìn)口轉(zhuǎn)換閥標(biāo)識(shí)不是很清晰，三管輪誤將兩通路的主機(jī)氣缸油進(jìn)口閥（如圖2所示紅色A）看作三通閥，未實(shí)施有效的主機(jī)氣缸油進(jìn)口油品轉(zhuǎn)換調(diào)整到位，導(dǎo)致整個(gè)氣缸油管路既無低硫氣缸油，也無高硫氣缸油通過該閥。船舶在離泊約20分鐘后，由于主機(jī)氣缸油斷油，應(yīng)急保護(hù)措施被觸發(fā)使得主機(jī)自動(dòng)降速，船舶失控（如圖3所示）。

圖1 主機(jī)高低硫氣缸油轉(zhuǎn)換閥

圖2 主機(jī)氣缸油系統(tǒng)圖

圖3 主機(jī)氣缸油斷油，主機(jī)自動(dòng)降速的監(jiān)控報(bào)警

主機(jī)氣缸油進(jìn)口轉(zhuǎn)換閥標(biāo)識(shí)不是很清晰，導(dǎo)致三管輪操作失誤（如圖4所示）。

圖4 重新正確清晰標(biāo)識(shí)后的主機(jī)高低硫氣缸油轉(zhuǎn)換閥

另外，安檢人員在查閱該輪燃油轉(zhuǎn)換程序文件，以及查看主機(jī)氣缸油生產(chǎn)廠家的使用推薦說明后也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同燃油硫含量應(yīng)使用相對(duì)應(yīng)標(biāo)號(hào)的氣缸油。然而，該輪燃油轉(zhuǎn)換程序文件中并沒有相關(guān)的氣缸油轉(zhuǎn)換程序（如圖5所示）。

圖5

鑒于以上檢查情況，安檢人員開具船員不熟悉氣缸油轉(zhuǎn)換操作，以及相應(yīng)體系缺陷，并結(jié)合發(fā)現(xiàn)的其他嚴(yán)重缺陷，船舶被滯留，要求RO開展附加檢驗(yàn)和體系附加審核。

故障原因查清并整改后，RO出具了附加檢驗(yàn)和體系附加審核報(bào)告，8月15日，安檢人員登輪復(fù)查，復(fù)查合格，船舶解除滯留后開航。

1、直接原因

從以上檢查經(jīng)過分析不難看出，造成船舶失控的直接原因是三管輪在更換主機(jī)氣缸油油路的轉(zhuǎn)換閥時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致該閥未處于正確位置，主機(jī)氣缸油斷油，引發(fā)主機(jī)安保系統(tǒng)觸發(fā)動(dòng)作，主機(jī)自動(dòng)降速。

2、深層次原因

該案例看似簡(jiǎn)單的主機(jī)氣缸油進(jìn)口轉(zhuǎn)換閥操作失誤，表象背后卻存在著更深層次的原因。

(1)關(guān)鍵操作制度缺失

高低硫主機(jī)氣缸油轉(zhuǎn)換作為主機(jī)燃油轉(zhuǎn)換的重要組成部分，在燃油轉(zhuǎn)換程序中竟沒有高低硫主機(jī)氣缸油轉(zhuǎn)換這一關(guān)鍵操作程序，關(guān)鍵操作制度缺失為該輪機(jī)電故障的發(fā)生埋下了隱患（如圖6所示）。

圖6

(2)制度落實(shí)不到位

盡管該輪對(duì)船員進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，但船員并沒有完全熟悉相關(guān)設(shè)備操作。另外，機(jī)艙巡查制度落實(shí)也不到位，開航前自查不徹底。試想，若在航行時(shí)機(jī)艙巡查發(fā)現(xiàn)氣缸油液位不足，及時(shí)處置，也許能避免此次故障的發(fā)生。

圖7

(3)船員責(zé)任心不強(qiáng)

該案例表面上是船員對(duì)高低硫主機(jī)氣缸油轉(zhuǎn)換閥操作不當(dāng)，但可以折射出船員責(zé)任心欠缺，如三管輪不清楚該閥操作的特殊性、船員未對(duì)該閥開關(guān)進(jìn)行清晰且正確的標(biāo)識(shí)等。該輪大管輪和二管輪剛上船幾天，而三管輪2024年1月13日上船，至檢查時(shí)在船工作了近7個(gè)月，該輪已多次進(jìn)行過氣缸油轉(zhuǎn)換操作，作為輪機(jī)員卻不清楚該閥操作的特殊性。另外，該轉(zhuǎn)換閥由于操作頻率較高，標(biāo)記比較模糊，需要特別謹(jǐn)慎并在操作后進(jìn)行功能測(cè)試和檢查，確保位置正確，但該輪機(jī)員并沒有核實(shí)。

一是涉及船舶臨界或關(guān)鍵操作的文件和相關(guān)制度要定期復(fù)查，及時(shí)查找出其中不符合或前后矛盾之處，不斷完善制度，并加強(qiáng)對(duì)該類的培訓(xùn)，特別是非主管該設(shè)備的輪機(jī)員或新接班船員；

二是涉及船舶臨界或關(guān)鍵操作的閥件、按鈕標(biāo)識(shí)清晰，如有可能，還應(yīng)考慮將操作順序的先后步驟標(biāo)識(shí)清楚，以起到足夠的提示作用；

三是對(duì)船舶臨界或關(guān)鍵操作建立交叉檢查程序，并相互確認(rèn)，避免單人操作后的遺忘或疏漏。