先看看我寫(xiě)的學(xué)習(xí)筆記，PPT往下翻。

一、指南背景

急性胰腺炎（AP）年發(fā)病率為（13 - 45）/10 萬(wàn)人，約 20% 可發(fā)展為中度重癥或重癥 AP（MSAP/SAP）。急診科是首診科室，SAP 診治呈時(shí)間依賴(lài)性。本共識(shí)旨在將 “急救” 理念貫穿 AP 急性反應(yīng)期治療，對(duì) “關(guān)鍵診療措施” 進(jìn)行目標(biāo)化管理。

二、急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)

1. 定義與分期

• 公認(rèn) SAP 臨床分期包括急性反應(yīng)期（1 - 2 周）、感染期和殘余感染期。急性反應(yīng)期指病程前兩周，特點(diǎn)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。

2. 階段細(xì)分

• 超早期（發(fā)病至 72h）：病因等因素致病情加重，是 MSAP 和 SAP 黃金救治階段。

• 亞早期（72h - 1 周）：缺血 - 再灌注后的再損傷階段，SIRS 持續(xù)并加重，可出現(xiàn)多臟器功能障礙（MODS）加重。

• 早期（1 - 2 周）：呈現(xiàn) SIRS 緩解、持續(xù) SIRS（P - SIRS）和 MODS 三種狀態(tài)，是決定是否發(fā)生感染性胰腺壞死（IPN）和其他部位感染的關(guān)鍵時(shí)期。

三、急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單元選擇與急診分級(jí)管理

1. 醫(yī)療救治單元的選擇

• 國(guó)內(nèi)外急救模式不統(tǒng)一，我國(guó) AP 患者住院前急救現(xiàn)狀復(fù)雜。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以某一專(zhuān)業(yè)科室為主體的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

• 發(fā)病 72h 內(nèi)的 AP 患者可收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或有監(jiān)護(hù)條件的普通病區(qū)重病房；72h 后，MAP 和 MSAP 患者可轉(zhuǎn)至普通病區(qū)，SAP 患者需繼續(xù)在 ICU 治療。從預(yù)檢分診開(kāi)始，建立 “一站式” 多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)更有利。

• 救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：發(fā)病 72h 內(nèi)的 SAP 患者應(yīng)就地?fù)尵龋?jīng)評(píng)估可轉(zhuǎn)運(yùn)至更有益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)運(yùn)需規(guī)范流程。

• 救治科室

2. 急性胰腺炎的分級(jí)管理

• 建議動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)病 72h 內(nèi)的 AP 患者病情，可按 II 級(jí)患者的急救流程進(jìn)行診治管理。

四、急性反應(yīng)期 “關(guān)鍵診療措施” 的內(nèi)容

1. 診斷及鑒別診斷

• 標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部 CT 平掃是診斷 AP 的必需標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重視鑒別診斷，避免延誤其他急腹癥治療。

2. 病因診斷

• 常見(jiàn)病因

• 膽源性：是我國(guó)第一位病因，診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)膽總管狀態(tài)可分為三型，不同型處理方式不同。

• 高脂血癥：高甘油三酯血癥性 AP 是第二位病因，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。

• 高鈣血癥：血鈣升高且排除其他病因可診斷。

• 復(fù)合型：同時(shí)達(dá)到 2 個(gè)或以上常見(jiàn)病因標(biāo)準(zhǔn)，更易發(fā)生臟器功能障礙。

3. 液體復(fù)蘇

• 只有重度血容量缺乏的患者需啟動(dòng)液體復(fù)蘇，滿(mǎn)足特定條件即為重度血容量缺乏。

4. 緩解和阻斷 SIRS 與臟器功能保護(hù)

• 抑制全身炎癥反應(yīng)和保護(hù)臟器功能對(duì)改善預(yù)后有積極意義，需防止 SAP 并發(fā)急性腎損傷（AKI）。

5. 營(yíng)養(yǎng)治療

• 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），早期實(shí)施 EN 如無(wú)法滿(mǎn)足需求可短時(shí)間應(yīng)用 PN，規(guī)范選擇 PN 途徑和維護(hù)，盡快恢復(fù) EN。

6. 腸道功能保護(hù)

• SAP 患者腸道功能損傷與死亡密切相關(guān)，保護(hù)腸道功能可防止二次打擊和腸源性膿毒癥。

7. 抗生素應(yīng)用

• 不建議在 AP 早期預(yù)防性使用抗生素，但 MSAP 和 SAP 患者早期使用可提高預(yù)后，建議根據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度和降鈣素原（PCT）指導(dǎo)應(yīng)用。

8. 減低腹腔壓力

• 腹腔間隔室綜合征（ACS）可導(dǎo)致器官功能障礙，迅速降低腹腔內(nèi)壓力是防治 MODS 的核心措施。

五、急性反應(yīng)期 “關(guān)鍵診療措施” 的實(shí)施方案

1. 病因處理

• 膽源性病因：I 型無(wú)需介入處理，II 型建議急診膽道引流，III 型可選擇 ENBD 或 PTGBD，失敗后可開(kāi)腹手術(shù)，禁止打開(kāi)胰包膜減壓。

• 高甘油三酯血癥病因：可采用降脂藥物、胰島素及血液凈化等方法降低 TG。

• 高鈣血癥病因：可采用無(wú)鈣置換液的血液濾過(guò)、雙膦酸鹽等方法降低血鈣，不推薦常規(guī)使用降鈣素，甲狀旁腺腫瘤引起的高鈣血癥需待炎癥消失和無(wú)感染狀態(tài)下手術(shù)。

• 妊娠因素：MAP 和 MSAP 可密切觀察保胎，SAP 應(yīng)急診終止妊娠。

• 復(fù)合型病因：按單一病因處理原則干預(yù)。

2. 限制性液體復(fù)蘇

• 有效血容量擴(kuò)充：限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于快速大容量復(fù)蘇，需控制液體輸注速率、總量和體液潴留量，滿(mǎn)足特定指標(biāo)即為擴(kuò)容達(dá)標(biāo)。

• 輸注液體途徑：有靜脈和消化道途徑，靜脈途徑方便但易導(dǎo)致體液潴留，經(jīng)結(jié)腸液體復(fù)蘇安全有效。

• 液體種類(lèi)：乳酸林格液首選晶體液，膠體液首選白蛋白，兩條血管通路以 2:1 比例的晶體與膠體同時(shí)輸注。

• 復(fù)蘇終點(diǎn)：可將 SIRS 消失作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。

3. 阻斷 SIRS

• 控制 SIRS 是防止 MODS 的關(guān)鍵步驟，可通過(guò)藥物、血液凈化和外科介入等方法。推薦靜脈注射大劑量維生素 C 和烏司他丁，同時(shí)給予血必凈等藥物，血液凈化可選擇間斷短時(shí)血液濾過(guò)（ISVVH），不推薦持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH），還可通過(guò)引流胰腺外滲液、保護(hù)胃腸道功能、處理膽道感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方法緩解 SIRS。

4. 臟器功能支持

• 呼吸功能支持：高流量吸氧和有創(chuàng)機(jī)械通氣是首選方法，不推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

• 腎功能支持：保證腎臟灌注壓在 60mmHg 以上，根據(jù)是否伴有 SIRS 選擇不同的血液凈化模式。

5. 營(yíng)養(yǎng)治療

• 建議使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，按照目標(biāo)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可選擇不同的 EN 支持途徑、制劑和輸注方法，注意 EN 不耐受和再喂養(yǎng)綜合征（RS）的處理。

6. 疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜：可應(yīng)用輸液泵經(jīng)肛管輸注液體，同時(shí)肌肉注射新斯的明，排便后可經(jīng) NJT 等灌注中藥。

7. 抗生素：根據(jù)病因和疾病嚴(yán)重度分級(jí)選擇抗生素。

8. ACS 的處理：SAP 腹腔高壓分為兩種類(lèi)型，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，按照從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則組合方法降低腹腔壓力。

9. 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：根據(jù)疾病情況選擇合適藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。

10. 外科介入治療：部分 SAP 患者在急性反應(yīng)期需要外科介入治療，包括常見(jiàn)的外科介入指征和方法。

11. 中醫(yī)中藥：中醫(yī)藥應(yīng)盡早介入，包括中藥方劑、針刺和皮硝外敷等方法，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力、減輕炎癥反應(yīng)等。

六、急性反應(yīng)期實(shí)施 “關(guān)鍵診療措施” 的時(shí)間管理

1. 超早期

• 按照 “黃金 1 小時(shí)” 理念進(jìn)行液體復(fù)蘇、阻斷 SIRS、處理病因和保護(hù)臟器功能等。病因處理包括解除膽道梗阻、降低血 TG、處理高鈣血癥和妊娠相關(guān)問(wèn)題；液體復(fù)蘇應(yīng)在入院 24h 內(nèi)達(dá)標(biāo)；緩解和阻斷 SIRS 應(yīng)盡早，ISVVH 最佳啟動(dòng)時(shí)間在發(fā)病后 72h 內(nèi)；臟器功能保護(hù)包括呼吸和腎臟功能保護(hù)；腹腔高壓應(yīng)在 24h 內(nèi)降至 20mmHg 以下；防止腸源性膿毒癥包括清除腸道宿便和啟動(dòng) EN。

2. 亞早期

• 每日進(jìn)行 ISVVH 直至 SIRS 消失；營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)在發(fā)病后 3 - 5d 內(nèi)啟動(dòng) EN；抗生素應(yīng)在該階段給予；外科手術(shù)需警惕相關(guān)指征并在 12h 內(nèi)盡早行手術(shù)；預(yù)防感染期創(chuàng)面出血包括應(yīng)用烏司他丁和維生素 C 以及控制血肌酐水平。

3. 早期

• 按照時(shí)間依賴(lài)性診治感染，識(shí)別有無(wú)感染和 IPN 發(fā)生，SIRS 狀態(tài)持續(xù) 1 周以上應(yīng)加用抗革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素。

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