腹脹滿病是臨床常見(jiàn)的病證，以腹部脹滿為主癥，或伴有腹部疼痛不適等癥狀。多版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將“痞滿”“胃痛”“腹痛”單獨(dú)列為一個(gè)病種，并未將“腹脹滿病”納入，臨床也常常將“腹脹滿病”循上述病種之法以治之。然“腹脹滿病”與“痞滿”相比，雖病因病機(jī)及證型均有相似之處，但病位不同，脹滿在“腹”，包括胃、腸，痞滿在“心下”“心下”即胃，脹滿者病變范圍更廣。就程度而言，“脹”較“痞” 為重。如張介賓在《景岳全書(shū)· 痞滿》中指出：“痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。”“腹脹滿病”與“胃痛”“腹痛”相較，或有脹、滿、痛相伴而行，或脹、滿、痛單發(fā)，痛者以止痛為急，脹滿者以除滿消脹為要。薛莎教授認(rèn)為病位不同、輕重有異、癥狀有別，遣方用藥當(dāng)各有側(cè)重，故不能將其混為一談。腹脹滿病病位在胃腸，關(guān)乎肝脾，其病因雖有外感內(nèi)傷之異，病性有虛實(shí)寒熱之別，然病機(jī)與氣機(jī)不調(diào)密切相關(guān)，或?yàn)樘摚驗(yàn)闇?。正如張景岳《景岳全?shū)· 雜證謨· 心腹痛》曰：“? ? 然因食因寒，亦無(wú)不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝”。故薛教授在臨床上治療腹脹滿病十分重視“理氣”，氣虛則補(bǔ)，氣滯則行，取得了顯著成效。

1　驗(yàn)案賞析

1.1　理氣健脾

《醫(yī)方考· 氣門》說(shuō)：“氣化即物生，氣變即物易，氣盛即物壯，氣弱即物衰，氣正即物和，氣亂即物病，氣絕即物死”?？梢?jiàn)人體各項(xiàng)生命活動(dòng)均離不開(kāi)“氣”，一要?dú)庋渑妫獨(dú)鈾C(jī)調(diào)暢。脾主運(yùn)化，為氣血生化之所，脾升胃降，位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾虛失運(yùn)，則水谷不化，水反為濕，谷反為滯，濕邪內(nèi)阻、宿食積滯，氣血化生不足，氣機(jī)升降失調(diào)，腸腑氣機(jī)壅塞，最終發(fā)為腹脹。薛教授以健脾為要，同時(shí)配伍理氣之品，一則理氣健脾以增補(bǔ)益之效，二則理氣助運(yùn)以防滋膩礙脾，三則理氣通腑以除胃腸積滯，四則理氣化濕以解脾之所困。

案例：王某，男，63 歲。2018 年 10 月 15 日初診：訴腹脹 1 月?；颊咦杂X(jué)近 1 月來(lái)胃脘部脹滿不適，多食則加重。平素喜熱飲，進(jìn)食生冷則易腹瀉，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐。納食一般，夜寐尚可，大便軟，尚成形，小便未訴異常。舌淡紫苔白膩脈細(xì)。既往：胃癌、胃大部切除術(shù)后 10 余年 ( 具體不詳 )；否認(rèn)其他病史。2018 年 9 月曾于武漢市一醫(yī)院行胃鏡檢查提示：B2 式胃大部切除術(shù)后吻合口炎，殘胃炎伴膽汁反流。診斷：腹脹滿病，脾虛氣滯證。予異功散加減：太子參 20 g，茯苓 10 g，炒白術(shù) 10 g，陳皮 6 g，砂仁 6 g，草果 10 g，厚樸 10 g，半夏6 g，冬凌草 10 g，甘草 6 g。7 付，水煎服，早晚 2 次飯后服。 2018 年 10 月 22 日二診：訴胃脘部脹滿較前明顯減輕，但多食仍覺(jué)腹脹，大便較前好轉(zhuǎn)，余未訴特殊不適。舌淡紫苔白脈細(xì)。繼上方 7 付。2018 年 10 月 30 日三診：訴胃脘部脹滿基本好轉(zhuǎn)，二便正常。舌脈同前。繼上方 7 付。

按：患者胃大部切除多年，已有器質(zhì)性損傷，且年齡漸增，脾胃功能逐漸下降，脾虛失運(yùn)，故多食則脹滿不適，脾胃虛寒則平素喜熱飲、進(jìn)食生冷易腹瀉、大便軟。胃之受納不足，脾之運(yùn)化不及，飲食入胃，積于胃脘，濕邪內(nèi)生、氣機(jī)阻滯，故見(jiàn)腹脹、苔白膩，氣滯則血行不暢故見(jiàn)舌淡紫。故治當(dāng)健運(yùn)脾胃，理氣化濕。如《張氏醫(yī)通》：“脹滿悉屬脾虛，運(yùn)化不及，濁氣填塞所致? ?初起健脾舒郁為先，弱人或稍久，必用參、術(shù)、芪、芍大補(bǔ)脾氣為主，而佐以消化”。本方以異功散為基礎(chǔ)，太子參益氣健脾以補(bǔ)氣之虛，陳皮、砂仁行氣助運(yùn)以除氣之滯，厚樸、半夏降氣除滿以消氣之壅，茯苓、白術(shù)健脾除濕，甘草調(diào)和諸藥，草果燥濕溫中，冬凌草有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，現(xiàn)代研究表明冬凌草甲素在體外可抑制胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)腸癌、白血病等多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng) 。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授將殘胃炎分為中虛氣滯、膽胃失和、瘀熱滯胃、濕食阻胃４個(gè)證型，對(duì)于脾胃虛弱證，徐老常用黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、炒山藥、黃芪、當(dāng)歸氣血同補(bǔ)，“使后天之本得復(fù)，谷神充暢，氣血周流，則病自向愈”。對(duì)于膽汁反流性胃炎，單兆偉教授認(rèn)為脾胃虛弱是發(fā)病之本，氣機(jī)升降失調(diào)是病機(jī)關(guān)鍵，以健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)為法。王小娟教授認(rèn)為中焦氣機(jī)升降失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵，并強(qiáng)調(diào)治當(dāng)以“降氣”為主，“升氣”為輔，標(biāo)本同治。本案例中補(bǔ)氣、行氣、降氣同用，輔以祛濕之品，既補(bǔ)脾固本，又健脾顧用，使中焦氣機(jī)升降有序。

1.2　理氣疏肝

《素問(wèn)· 舉痛論》提出：“百病生于氣也”。氣之生化在脾，氣之疏泄在肝，兩者關(guān)系可概括為：“脾土賴肝木之疏達(dá)之性，肝木亦靠脾土滋灌而升”。肝病者，一則疏泄失職，影響水谷轉(zhuǎn)化，形成“滲泄中滿”之證，如《血證論· 臟腑病機(jī)論》言： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”；二則肝郁乘脾，肝氣犯胃，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢，如《傷寒說(shuō)意》言：“腹中有肝膽之邪，肝邪克脾，則腹中或疼或脹? ? ”肝主疏泄，既調(diào)暢全身氣機(jī)，又調(diào)暢情志 。張紅英等通過(guò)臨床研究表明，功能性腹脹的發(fā)病可能與精神心理異常有關(guān)。褚海濱以逍遙散脹湯配合心理療法治療功能性腹脹 20 例取得良好療效。薛莎教授認(rèn)為，當(dāng)今社會(huì)，人們生活、學(xué)習(xí)及工作均有很大壓力，慣性熬夜，睡眠不足，心理上得不到真正的放松，形成一種潛在的“肝郁狀態(tài)”。面對(duì)精神狀態(tài)緊張、焦慮或壓抑的患者，在治療腹脹時(shí)，尤其要注重疏肝理氣、調(diào)暢情志，往往能事半功倍。

案例：劉某某，男，61 歲。2018 年 1月 18日初診：訴上腹脹滿不適 2 月余，進(jìn)食加重，時(shí)有反酸噯氣，偶有胃痛。無(wú)明顯口干口苦，食欲較前下降，常熬夜至凌晨，睡眠欠佳，二便尚可。舌紅苔黃膩，脈沉弦。既往：自訴有血壓偏高史，未確診，未用藥。輔檢：2018年 1月 17日武漢市一醫(yī)院查胃鏡：反流性食管炎 (A 級(jí) )，糜爛性胃炎Ⅱ級(jí)。自述外院查 14C 陰性。診斷：腹脹滿病，肝胃不和證，治療：疏肝理氣，健脾安神，予柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減：柴胡 16 g，炒枳實(shí) 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，陳皮 6 g，白術(shù) 30 g，姜半夏 10 g，黃連 6 g，遠(yuǎn)志 12 g，知母 10 g，棗仁 30 g，珍珠母 30 g，茯神 30 g，萊菔子 10 g，六曲 10 g，焦山楂 10 g，麥芽 10 g，瓦楞子 30 g，甘草6 g，7 付，飯后服，囑腹脹甚可減少每次用量，每付藥用 1~2 d。

  2018年 1月 29日二診：服上方后腹脹較前稍有減輕，余癥狀同前。舌紅苔黃膩脈沉弦。上方加草果仁 10 g，黃芩 10 g， 7 付。2018年 2月 8日三診：訴近日時(shí)有胃脘部疼痛不適，仍有腹脹，夜寐欠佳，舌脈同前。上方去焦山楂，加延胡索 15 g，遠(yuǎn)志 12 g，7 付。2018年 3月 9日四診：訴腹脹進(jìn)一步減輕，胃脘部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲一般，舌脈同前。上方加雞內(nèi)金 15 g，7 付。2018年 3月 23日五診：訴腹脹已好轉(zhuǎn)大半，偶有反酸，舌紅苔黃膩脈沉弦。上方加海螵蛸 30 g，7付。2018 年 4月 19日六診：訴病情平穩(wěn)，舌脈同前。繼上方 10 付。此后患者每月復(fù)診，薛教授以上方加減調(diào)理數(shù)月，至 2018 年 9 月18 日患者訴腹脹已痊愈。

按：本案例中，患者退休不久，生活規(guī)律大大改變，心情必然有所波動(dòng)。肝郁不疏，氣機(jī)不暢，影響脾升胃降，故見(jiàn)腹脹、納差、反酸、噯氣諸證?；颊呓?jīng)常熬夜，耗傷心血，且肝郁乘脾，脾胃失運(yùn)，氣化生不足，神失所養(yǎng)，故夜寐不佳。故治當(dāng)疏肝理氣，輔以健脾安神。以柴胡疏肝散為主方，柴胡疏肝解郁，“柴胡之能本在開(kāi)郁暢氣，通利六腑，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入”。以枳實(shí)易枳殼，增其行氣之力。白術(shù)、陳皮健脾理氣，赤芍、川芎活血行氣，萊菔子、六曲、焦山楂、麥芽理氣消食，姜半夏和胃降逆，黃連清胃中郁熱。瓦楞子制酸止痛，遠(yuǎn)志、知母、棗仁、珍珠母、茯神養(yǎng)心安神，甘草調(diào)和諸藥。因患者腹脹較重，故囑患者適當(dāng)減少每次用量，每付藥可用 1~2 d，并囑飯后服用，以免加重胃部不適。患者多次復(fù)診，病情逐漸好轉(zhuǎn)，故薛教授以柴胡疏肝散為主方，濕熱重則加草果、黃芩清熱化濕，胃痛加延胡索行氣止痛，反酸則加海螵蛸制酸和胃，口干甚則加玉竹、生脈飲等益胃生津。謝亞非通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明柴胡疏肝散合左金丸加減對(duì)慢性糜爛性胃炎癥狀的改善及胃黏膜的組織恢復(fù)療效頗佳。本案例中患者未復(fù)查胃鏡，但臨床癥狀基本痊愈。

1.3　理氣通腑，平調(diào)寒熱

胃主受納、腐熟水谷，小腸受盛化物、泌別清濁，大腸傳化糟粕。胃腸為腑，以“通”為要，“瀉而不藏”“實(shí)而不能滿也”，其氣機(jī)運(yùn)動(dòng)以通降下行為主。胃腸與外界相通，易感寒熱之邪，亦或飲食不忌寒熱，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，清濁相干，胃腸氣機(jī)逆亂，或壅滯不行，腹脹之癥，在所不免。如《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》曰：“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹”。故治當(dāng)理氣通腑，平調(diào)寒熱。辛熱 ( 溫 ) 藥屬陽(yáng) ，能溫中助運(yùn)、升舉清氣，苦寒 ( 涼 ) 藥屬陰，可清解通降、沉斂下行。而臨床上往往有寒熱夾雜者，若偏用或過(guò)用辛溫，易生燥熱，形成胃燥津枯、腸燥便秘等癥，偏用或過(guò)用苦寒，易傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致中寒腹瀉。故薛教授認(rèn)為，治腹脹滿者，當(dāng)辨別寒證、熱證、亦或寒熱夾雜，不可偏居一隅。

案例賞析：李某某，男，32 歲。2017 年 12 月 14 日初診訴腹部脹滿，時(shí)常噯氣，偶有反酸，晨起易反胃，夜間腸鳴，多矢氣。平素飲食不甚規(guī)律，寒熱不均，納寐可，大便偏干，每 1~2天 1次。舌暗苔黃膩脈滑。既往體健。診斷：胃脹滿病，寒熱錯(cuò)雜，予半夏瀉心湯加減：厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，陳皮 6 g，柴胡 16 g，姜半夏 6 g，黃連 3 g，黃芩 10 g，太子參 20 g，炮姜 3 g，赤芍 15 g，南北沙參各 10 g，焦三仙各 10 g，瓦楞子 30 g，甘草 6 g，生姜 3 片，大棗 2 枚，7 付，早晚 2 次，飯后服。

2017 年 12 月 21 日復(fù)診：訴服上方后腹脹明顯減輕，腸鳴較前減少，大便偶有偏干，納寐可，舌紅苔黃脈略數(shù)。治療：繼上方 7 付，飯后服。

按：患者平素飲食不忌寒熱，胃腸寒熱錯(cuò)雜，清濁不分，且寒損脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，水谷不化，水濕內(nèi)生，故見(jiàn)夜間腸鳴，舌苔膩。脾胃虛寒故喜熱飲、晨起反胃。過(guò)食辛辣燥熱，或食積生熱、濕郁化熱，胃熱上沖，故見(jiàn)噯氣反酸，腸腑積熱，故見(jiàn)大便干。舌暗為虛寒氣血不暢之象，苔黃膩脈滑為濕熱之象。寒熱錯(cuò)雜，寒則氣收，炅則氣泄，氣機(jī)升降失調(diào)，斡旋中焦，發(fā)為腹脹。薛教授以理氣通腑、調(diào)和寒熱為法，予半夏瀉心湯加減。方中姜半夏、陳皮、生姜降逆止嘔，柴胡升舉清陽(yáng)。炮姜性溫，配以太子參、大棗，溫補(bǔ)脾胃，黃連黃芩清解胃腸積熱，赤芍涼血活血，使寒熱平調(diào)。厚樸、枳實(shí)下氣除滿，原取厚樸三物湯之意，因患者脾胃虛寒，大便雖干，尚能排解，若用大黃，恐更傷脾胃，故代之以南北沙參增水行舟，助枳、樸通腑消脹。柴胡主升，炮姜溫中升陽(yáng)，厚樸、枳實(shí)、姜半夏、陳皮、生姜主降，使升降有序。焦三仙消食和胃，與參、棗相配，消補(bǔ)兼施。瓦楞子制酸止痛，甘草調(diào)和諸藥。