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研究顯示，肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疼痛疾病的70%~80%，而肩周炎在肩周疼痛中的發(fā)生率不到20%。因此，了解肩袖損傷對治療肩痛很重要。  一、肩袖 1.肩袖解剖 肩關(guān)節(jié)是上肢活動范圍最大的關(guān)節(jié)，日常生活中大部分的上肢活動都離不開它。如抬舉重物、穿衣、喝水、寫字、日常學(xué)習(xí)和工作等。 肩袖是肩關(guān)節(jié)周圍的一組肌腱(由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌組成)，形似“袖口”，包裹肩關(guān)節(jié)的前方、上方及后方。  2.肩袖功能 ①組成肩袖的肌群，為肩關(guān)節(jié)的活動提供力矩： 岡上肌是肩關(guān)節(jié)外展的兩個主要動力肌之一; 肩胛下肌同岡下肌是肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的主要動力肌。  ②肩袖是肩關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)： 肩袖功能是在上臂外展過程中，岡上肌、岡下肌與肩胛下肌協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，而嚴(yán)重影響上肢外展功能。  ③支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能、保持滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)骨，預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。  二、肩袖損傷的病因 1.肩峰形態(tài)問題 每個人的肩峰形態(tài)都可能不同，有平坦型、彎曲型、鉤型等。在肩關(guān)節(jié)活動時，肱骨大結(jié)節(jié)容易撞擊肩峰以及旁邊的韌帶等，導(dǎo)致肩袖損傷。  2.退變 隨著年齡的增長，肩袖組織會出現(xiàn)退行性變（即老化），這是肩袖損傷好發(fā)于中老年的一大原因。 3.過度使用 某些職業(yè)需要肩關(guān)節(jié)長期活動，如教師、運動員、油漆工以及經(jīng)常做家務(wù)的家庭婦女等，肩部過度使用可能導(dǎo)致肩袖損傷。 4.外傷 各種外傷導(dǎo)致肌腱過度的拉伸負(fù)荷也可能導(dǎo)致肩袖損傷。  5.兩種學(xué)說
 三、癥狀 1.疼痛 損傷較輕的患者起初疼痛不明顯，隨著時間推移逐漸加重，疼痛可逐漸劇烈，嚴(yán)重肩袖損傷的患者在受傷后即出現(xiàn)劇烈疼痛。 患者典型疼痛特點為夜間痛、背手痛及“痛弧”，即肩關(guān)節(jié)外展60°~120°時疼痛加重。  2.力量減弱
3.活動受限 最常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展受限（從身體側(cè)方上抬胳膊），有時可感覺到肩關(guān)節(jié)像被卡住、絞鎖而不能繼續(xù)活動。 嚴(yán)重時，甚至無法進(jìn)行梳頭、手臂舉過頭頂?shù)热粘幼鳌?/p>  四、分型 肩袖損傷有多種分型方法，主要依據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂大小、肌腱的質(zhì)量等因素進(jìn)行分型。 1.Neer肩袖損傷病理分期
2.肩袖損傷四種類型
A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回縮不可移動性 3.肩袖損傷根據(jù)深度可分為部分損傷和全層損傷。
①Post分型
②Gerber分型
Gerber分型 五、檢查 1.疼痛弧征 肩關(guān)節(jié)主動外展活動時，在外展開始的0°～60°之內(nèi)無疼痛，當(dāng)外展60°～120°時有明顯的疼痛發(fā)生，或被卡住的感覺，甚至不能繼續(xù)上舉。 而當(dāng)外展超過120°后疼痛反而不明顯，此征稱“疼痛弧征”。 如果外展達(dá)到150°～180°過程中持續(xù)疼痛，說明肩鎖關(guān)節(jié)有病變。 2.落臂試驗 檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛、無力墜落者為陽性。 落臂試驗是排除肩峰下撞擊征最好的試驗。對于岡上肌損傷敏感度不高，但特異度很高。 3.Apley摸背試驗 囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后用示指摸對側(cè)肩胛骨內(nèi)上緣。 Apley試驗還可以讓患者將患肩內(nèi)旋，自背后觸碰對側(cè)肩胛骨的內(nèi)下角，用于檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能。 Apley試驗內(nèi)旋、外旋聯(lián)合檢查，可以總體評價肩關(guān)節(jié)的活動狀況，是檢查肩關(guān)節(jié)整體功能的檢查方法，但是對于肩袖特定解剖部位的損傷缺乏特異性。 4.吹號手征（hornblower sign） 囑患者用患側(cè)的手觸摸自己的嘴，患者肘部高于手部視為陽性。 正常做吹號姿勢時需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失則需要外展肩關(guān)節(jié)來代償，為陽性表現(xiàn)。吹號手征用于檢查岡下肌和小圓肌損傷。 5.壓腹試驗 患者站位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂貼于及腹部，手、腕保持伸直，臂部對腹部施加壓力。 壓腹實驗時腕部屈曲，肘部偏向后外側(cè)為陽性。 6.Hawkins撞擊試驗 患者站立，肩外展90°，檢查者內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)，運動時感疼痛為試驗陽性。 7.Neer試驗 用于測試肩部撞擊綜合征，這是一種常見于中青年人的肩袖損傷。Neer試驗很簡單，檢查者會站在你身后，一只手放在受影響的肩膀上，另一只手會抬高患肢舉過頭頂。 這個動作減少了肩袖和肩上骨頭之間的空間，如果這一動作引起疼痛，則測試結(jié)果為陽性。 這個試驗并不能告訴我們肩膀上的哪個結(jié)構(gòu)(囊、韌帶或肩袖)受到擠壓，它只是告訴我們有東西被擠壓了，
8.Jobe 試驗（空罐試驗） 用于評估位于肩膀上部的岡上肌的狀態(tài)。 坐姿或站姿，將患側(cè)手臂伸出，使其與地板平行，然后把手翻過來，讓大拇指指向地板（就像倒一瓶水一樣）。 如果感覺到疼痛或虛弱使其無法將手臂保持在“空罐”位置，你可能有岡上肌損傷，請及時就診以確認(rèn)診斷。 9.Lift-off 試驗（抬離試驗） 用于評估位于肩胛骨下方的肩胛下肌的狀態(tài)。 站姿，把手背貼在后背腰帶處，掌心朝后，試著把手抬離身體。 如果手不能從后背處抬起，懷疑肩胛下肩袖損傷。 10.影像學(xué)檢查 MRI 行MRI檢查出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)韌帶損傷、腫脹、撕裂可確診。 MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查，可以直觀的觀察肩袖肌腱。 岡上肌 岡下肌 X線 可用于診斷有無合并骨折，并通過觀察肩峰與肱骨頭的距離，查看有無劇烈損傷。 a.正常肩關(guān)節(jié) b.肩峰撞擊 B超和關(guān)節(jié)造影 可顯示肩袖斷裂，是診斷肩袖損傷的檢查方法之一。 六、鑒別診斷 1.肩周炎 肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)被動活動范圍比主動活動范圍要大； 而肩周炎患者的主動活動與被動活動范圍均受限，結(jié)合病史、查體和磁共振成像 (MRI) 可將兩者進(jìn)一步鑒別。 2.肩鎖關(guān)節(jié)病變 該病的特點在于當(dāng)患者上肢舉到最高點時疼痛加重； 而肩袖損傷患者則是在某一個活動范圍內(nèi)疼痛較明顯，通過磁共振成像(MRI) 可將兩者進(jìn)一步鑒別。 3.肱二頭肌長頭肌腱病變 該病壓痛的部位在肱二頭肌溝處； 而肩袖損傷的壓痛部位在肱骨大結(jié)節(jié)處，通過磁共振成像 (MRI)可將兩者進(jìn)一步鑒別。 七、治療 1.急性期治療 肩袖損傷的急性期治療主要是肩關(guān)節(jié)制動，疼痛較重的患者適當(dāng)予止痛藥。 一旦發(fā)生急性損傷，應(yīng)立即冰敷治療，使可能出現(xiàn)的無菌性炎癥或細(xì)微的出血、紅腫得到控制。 嚴(yán)重者需在醫(yī)生指導(dǎo)下佩戴外展支具固定。 2.一般治療 注意休息，避免可加重?fù)p傷的動作。 肩袖損傷患者需用外展架或石膏外固定將患肩固定，保持肩關(guān)節(jié)外展位。保守治療的患者固定4~6周；術(shù)后患者固定6~8周。 理療：超短波可起到對肩關(guān)節(jié)局部消炎止痛的作用。 3.其他
八、預(yù)后 保守治療與手術(shù)治療的合理使用可以使肩袖損傷患者獲得良好的預(yù)后。 此外，治療后的康復(fù)訓(xùn)練十分重要，正確的康復(fù)訓(xùn)練可以防止肩袖損傷復(fù)發(fā)，并且有助于達(dá)到更好的遠(yuǎn)期療效。 |
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