作者：鄭楷煉,倪晨明,劉濤,曾彥博,李軼鍇,張頌,杜奕奇,金鋼
文章來源：中華肝膽外科雜志, 2023, 29(4)
討論
出血是SAP比較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.2%~14.5%，但病情復(fù)雜，進(jìn)展快，處理棘手，病死率高[6,7]。因此，早期正確識別SAP出血的高危因素，采取行之有效的救治策略，對提高SAP合并出血患者的救治水平、降低其病死率至關(guān)重要。
本研究顯示，引起SAP患者消化道出血的原因主要為急性胃黏膜病變、胰源性門靜脈高壓癥、內(nèi)鏡支架相關(guān)出血等。研究報道，SAP出血與血管并發(fā)癥密切相關(guān)，6.7%的SAP患者存在組織微循環(huán)缺血性改變，引起SAP患者腹腔出血的原因以假性動脈瘤多見，其次為有創(chuàng)操作相關(guān)性出血[7,8]。本研究顯示，腹腔出血患者中4例為假性動脈瘤破裂出血，可能與受累血管長時間裸露在胰液及炎性壞死物中受腐蝕、最終導(dǎo)致血管壁破裂出血有關(guān)[9,10]。本研究結(jié)果顯示，出血組患者感染性胰腺壞死和胰瘺發(fā)生率高于未出血組，與文獻(xiàn)[6]和[11]報道結(jié)果一致。
近年來，隨著創(chuàng)傷遞升式干預(yù)策略在感染性胰腺壞死治療中的普及，使得患者可在最小創(chuàng)傷下，獲得最佳的治療效果[12,13]。但支架置入不當(dāng)或過度追求清除壞死物，也會增加出血的風(fēng)險[14,15]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，出血組在出血前采用穿刺引流及微創(chuàng)清創(chuàng)的比例高于未出血組，這與文獻(xiàn)[16]報道的結(jié)果一致。有創(chuàng)的干預(yù)措施是雙刃劍，既有治療的一面，也存在醫(yī)源性損傷的因素。
凝血功能異常是SAP出血常見的臨床特征，SAP患者體內(nèi)的全身炎癥反應(yīng)綜合征及器官功能障礙會導(dǎo)致凝血功能紊亂和微循環(huán)障礙[17]。本研究多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PT延長是SAP出血的獨(dú)立危險因素。PT延長增加SAP患者出血的風(fēng)險，也使得出血患者難以有效止血，影響救治效果。本研究結(jié)果顯示，29例出血患者有16例在止血治療過程中尚未找到明確的出血原因，也有部分患者同時存在多個出血原因，這給治療措施的選擇帶來了極大困難。
既往研究表明，SAP出血與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時出血組患者APACHE Ⅱ、SOFA評分、MCTSI、BISAP和死亡率均高于未出血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示入院時出血組患者病情比未出血組更重，預(yù)后也更差，這與文獻(xiàn)[11]和[19]的研究結(jié)論類似。本研究發(fā)現(xiàn)，MCTSI和BISAP越高的SAP患者，并發(fā)出血的風(fēng)險增加(均P<0.05)。本研究多因素分析顯示，MCTSI、BISAP是SAP患者出血的危險因素。黃玲等[20]研究結(jié)果也顯示，MCTSI是胰腺炎患者早期發(fā)生自發(fā)性出血的獨(dú)立危險因素。BISAP結(jié)合CTSI能在早期準(zhǔn)確判斷急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸，預(yù)測預(yù)后。對于MCTSI和BISAP高，合并凝血功能紊亂的SAP患者，要重點(diǎn)加強(qiáng)出血方面的監(jiān)護(hù)。本研究中8例腹腔出血患者早期只表現(xiàn)為腹部膨隆，生命體征正常；還有3例腹腔出血患者腹部無引流管，只表現(xiàn)為生命體征異常。對于這類出血表現(xiàn)不典型的患者，如未及時發(fā)現(xiàn)并正常處置則可能會出現(xiàn)失血性休克，最終導(dǎo)致死亡。SAP出血患者病情重、變化快，每個患者的臨床表現(xiàn)并不相同，因此應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對病情變化的分析評判能力，增強(qiáng)對出血風(fēng)險的評估能力與預(yù)見性，早期甄別出血患者的臨床特征尤為重要，可為后續(xù)救治贏得時間，提高救治效果[21]。我們認(rèn)為臨床上對SAP出血評估需要做以下幾方面的病情分析。(1)判斷出血量。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的生命體征、血色素變化、引流液流速及量、嘔吐物或大便形狀及量、腹部情況等表現(xiàn)綜合判斷。要警惕'前哨性出血'，這類出血隨后可能會引發(fā)致命性大出血。(2)進(jìn)行必要的生命體征維持和抗休克治療，為后續(xù)檢查和治療爭取時間和機(jī)會。(3)判斷出血性質(zhì)。明確是動脈性出血還是靜脈性出血，是消化道出血、腹腔出血還是腹腔合并消化道出血。臨床上腹腔出血合并消化道出血的患者大多與腹腔內(nèi)大動脈破裂出血有關(guān)。(4)判斷出血原因。根據(jù)患者出血原因，選擇相應(yīng)的檢查和治療措施。臨床上相當(dāng)一部分患者無法明確出血原因，這為后續(xù)的治療選擇帶來極大的困難。
對于生命體征穩(wěn)定的SAP出血患者，可根據(jù)出血原因選擇相應(yīng)的檢查及治療，如：消化道出血可直接選擇內(nèi)鏡或DSA檢查及治療；腹腔出血則選擇CT血管造影以明確出血情況及部位，為后續(xù)選擇DSA或手術(shù)提供依據(jù)。對于生命體征不穩(wěn)定的SAP出血患者，則以搶救生命為首要原則。對于胰源性門靜脈高壓出血患者，可嘗試三腔二囊管臨時處置。對于腹腔出血患者，若能大概明確出血部位，可嘗試腹部加壓包扎或壓迫止血，為后續(xù)治療爭取機(jī)會；若原因不明或內(nèi)鏡、DSA治療失敗，手術(shù)可能是最后的希望。需要手術(shù)治療的SAP出血患者一般狀況較差，圍手術(shù)期風(fēng)險極高，術(shù)前要仔細(xì)分析患者的一般情況、影像學(xué)等資料，初步判斷出血的可能部位，規(guī)劃好手術(shù)策略[22]。SAP患者腹腔術(shù)區(qū)的炎癥和粘連嚴(yán)重，不容易快速找到目標(biāo)血管，切忌胡亂探查，避免新增出血點(diǎn)。手術(shù)止血的主要方式為縫扎出血的血管，根據(jù)血管管徑大小，選擇粗細(xì)合適的不可吸收縫線。由于受累的血管受胰液腐蝕，血管壁脆性增加，容易出現(xiàn)管壁崩塌、縫扎端再出血，因此縫合及打結(jié)應(yīng)輕柔。術(shù)中留置引流管充分引流，減少再出血風(fēng)險。對于靜脈性出血、創(chuàng)面彌漫性滲血或難以解剖的出血部位，紗布填塞壓迫止血是唯一的選擇。SAP出血患者耐受性差，手術(shù)不可'戀戰(zhàn)'，止血完畢后，充分引流，即可關(guān)腹或臨時關(guān)腹，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，再考慮二次清創(chuàng)。
總之，SAP出血起病兇險，病情復(fù)雜，治療棘手，預(yù)后極差。臨床工作中應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，早期識別評估患者并發(fā)出血的風(fēng)險因素，提高診療風(fēng)險意識，對出血患者采取合適的救治策略，提高救治水平。
摘要
目的
分析重癥急性胰腺炎(SAP)患者合并出血的影響因素。
方法
回顧性分析2014年1月1日至2022年10月31日海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院收治的SAP患者的臨床資料，29例SAP合并出血患者作為出血組，其中男性23例，女性6例，年齡(56.25±14.01)歲；另按1∶4的比例納入一般資料相仿、住院期間未發(fā)生出血的SAP患者116例作為非出血組，其中男性94例，女性22例，年齡(56.14±13.96)歲。收集兩組患者的一般資料、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)等臨床資料，多因素logistic回歸篩選SAP患者合并出血的危險因素。
結(jié)果
29例出血患者中，6例消化道出血，14例腹腔出血，9例同時發(fā)生消化道及腹腔出血，15例治愈出院，14例死亡。29例SAP合并出血患者均采用了藥物治療。8例患者行數(shù)字減影血管造影止血成功，3例內(nèi)鏡下止血成功，2例手術(shù)止血成功，2例藥物保守止血。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，MCTSI越高(OR＝1.824，95%CI：1.187~2.802)、凝血酶原時間(PT)越長(OR＝3.431，95%CI：1.470~8.007)、BISAP越高(OR＝2.286，95%CI：1.054~4.957)的SAP患者并發(fā)出血的風(fēng)險增加(均P<0.05)。
結(jié)論
SAP合并出血患者的預(yù)后差。MCTSI高、PT延長和BISAP高是SAP患者合并出血的獨(dú)立危險因素。
資料與方法
1．研究對象：
本研究為回顧性隊列研究。納入2014年1月1日至2022年10月31日海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院收治的29例SAP合并出血患者作為出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)SAP診斷符合2021年版《中國急性胰腺炎診治指南》；(3)確診SAP后，合并出血，包括消化道出血和(或)腹腔出血；(4)病例資料完整[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診急性胰腺炎之前已發(fā)生出血；(2)慢性胰腺炎、外傷性胰腺炎等主要診斷為非SAP的疾病。出血組中男性23例，女性6例，年齡(56.25±14.01)歲。另采用最近距離法匹配，匹配比例1∶4，卡鉗值0.2，納入相同時間段、相同醫(yī)院收治的一般資料相仿、住院期間未發(fā)生出血的SAP患者116例作為非出血組。非出血組中男性94例，女性22例，年齡(56.14±13.96)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：CHEC2015-067?；颊呒凹覍倬炇鹣嚓P(guān)診療知情同意書。
2．方法：
所有患者均進(jìn)入急性胰腺炎臨床路徑，接受急性胰腺炎常規(guī)診療措施，包括：必要的對癥支持治療、保護(hù)胃黏膜、抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持、腸道微生態(tài)制劑治療、疼痛管理、根據(jù)患者病情開展的有創(chuàng)操作治療等[4,5]。
3．觀察指標(biāo)：
收集患者的年齡、性別、胰腺炎病因、基礎(chǔ)疾病、抗凝藥物使用情況、入院時實驗室檢查結(jié)果、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified computed tomography severity index，MCTSI)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP)等臨床資料。記錄SAP合并出血患者的出血類型、出血表現(xiàn)、治療措施及治療效果等。
4．統(tǒng)計學(xué)處理：
采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類資料采用例(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fishier確切概率法。將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸，分析SAP患者發(fā)生出血的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
1．一般資料比較：
兩組SAP患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。
2．SAP合并出血患者的臨床特征：
29例SAP合并出血患者中，6例單純?yōu)橄莱鲅?4例單純?yōu)楦骨怀鲅?例同時存在消化道出血及腹腔出血。11例患者出血發(fā)生在急性胰腺炎病程的2周內(nèi)，18例發(fā)生在2周以后。15例有消化道出血表現(xiàn)：嘔血5例，胃管引出血性液體4例，便血6例。23例患者有腹腔出血表現(xiàn)：引流管引出血性液體12例，3例出現(xiàn)不明原因的生命體征異常，后經(jīng)CT提示為腹腔出血，腹部膨隆8例?；颊叱鲅蜉^為復(fù)雜，部分患者可能同時存在多個出血因素：單純消化道出血中3例為應(yīng)激性潰瘍(其中1例可能合并凝血功能異常)，2例為胰源門靜脈高壓出血，1例原因不明；單純腹腔出血中3例為假性動脈瘤(其中1例合并胰瘺)，5例與出血前的胰腺有創(chuàng)操作相關(guān)，6例原因不明；腹腔出血伴消化道出血中1例為假性動脈瘤，3例為內(nèi)鏡支架相關(guān)出血(其中1例可能合并胰源性門靜脈高壓)，3例可能與凝血功能異常相關(guān)，2例原因不明。29例SAP合并出血患者均采用了藥物治療。8例患者行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)止血成功，其中有3例先行內(nèi)鏡下止血，失敗后行DSA止血成功；3例行2次以上DSA動脈栓塞止血成功；3例內(nèi)鏡下止血成功；2例手術(shù)止血成功；2例藥物保守止血。29例出血患者中，15例治愈出院，14例死亡[6例因出血嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定，無法采取內(nèi)鏡或DSA治療；3例患者在DSA和(或)內(nèi)鏡止血失敗的情況下轉(zhuǎn)外科手術(shù)止血無效后，因失血過多導(dǎo)致的多器官功能衰竭死亡；5例患者在DSA和(或)內(nèi)鏡止血失敗的情況下由于病情危重而死亡]。
3．SAP并發(fā)出血的單因素分析：
出血組患者入院時的APACHE Ⅱ、SOFA評分、MCTSI、BISAP和凝血酶原時間(prothrombin time，PT)均高于未出血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。出血組中感染性胰腺壞死、胰瘺、穿刺引流、微創(chuàng)清創(chuàng)、死亡的比例高于未出血組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05，表2)。
4．SAP并發(fā)出血的多因素分析：
以SAP患者出血作為因變量，將單因素分析篩選出的指標(biāo)進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)MCTSI越高(OR＝1.824，95%CI：1.187~2.802)、PT越長(OR＝3.431，95%CI：1.470~8.007)、BISAP越高(OR＝2.286，95%CI：1.054~4.957)的SAP患者并發(fā)出血的風(fēng)險增加(均P<0.05，表3)。
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