王仕奇1 ， 黃菁2 ， 李思澤 1 ， 胡倩3 ， 李麗梅 3 ， 陳晨1 ， 湯小虎 1， 4*

1 溫上焦心肺

1.1 溫通心陽

心胸陽氣困頓， 寒濕凝結窒塞， 發(fā)為胸痹心痛。葉天士法宗仲景， 治以“辛滑溫通”[2] ， 若累及他臟則諸臟聯(lián)治。

1.1.1 辛滑溫通 《金匱要略》將胸痹病機概括為“陽微陰弦”[4] ， 創(chuàng)瓜蔞薤白類方、 薏苡附子散和烏頭赤石脂丸等治之。 葉氏常用瓜蔞薤白類方化裁， 要在“流運上焦清陽為主”[4] 。 其每以瓜蔞、 薤白和桂枝為角藥， 瓜蔞寬胸散結， 薤白通陽祛濕， 桂枝溫通心陽，三藥合用， 陽氣宣而寒濕除。 若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通” （王案）[3] ， 則易桂枝為桂枝尖， 加半夏、 生姜宣陽除濕。 若“沖氣至脘則痛” （謝案）[3] ，則加淡滲之茯苓， 與桂枝形成苓桂配伍以化氣祛濕，臨服沖入白酒一杯更增辛通之力。 若清陽少旋致嘔吐溏瀉（某案） ， 則以小半夏湯溫化水濕。

1.1.2 諸臟聯(lián)治 寒濕痹阻心陽， 甚則累及諸臟。如胸痹某案， 兼見脘痛欲嘔， 便結， 此為濕濁阻胃而腑氣不降， 葉氏在薤白、 姜汁溫通胸陽的基礎上，以半夏、 杏仁開宣氣機， 枳實、 厚樸降胃泄?jié)帷?兼脾陽微弱， 水濕停聚者（華案） ， 治以苓桂術甘湯。兼肺衛(wèi)閉阻， 咳嗽痰黏者（某案） ， 以瓜蔞皮、 桃仁、冬瓜仁、 桔梗、 紫菀、 川貝苦辛開郁。 此外， 尚有涌吐祛濕之法， “其高者， 因而越之”[5] ， 濕濁阻上，痞脹格拒（王案） ， 治以白散方。

1.2 溫宣肺陽

1.2.1 寒濕蘊肺證治 肺陽虛弱， 水濕內蘊， 葉氏治用溫以化之， 辛以宣之。 1） 溫以化之： 陽氣得溫則行， “溫藥能發(fā)越陽氣， 開腠理， 通水道也”[6] 。如哮喘王案， 寒邪外襲， 痰濕阻氣不得臥枕， 以小青龍湯溫肺化飲。 去溫燥之細辛、 半夏， 加杏仁、茯苓以開上滲下， 且淡干姜一錢五分， 桂枝一錢，麻黃炙用且僅五分， 可見先生于溫化水濕之品亦謹慎使用， 防其燥化。 若“背寒， 夜臥氣沖欲坐” （陸案）[3] ， 此為濕濁邪氣干肺， 以苓甘五味姜辛湯去細辛加桂枝治之。 2） 辛以宣之： “肺病濕則氣不得化， 有霿霧之象”[7] ， 患者可見“食辛稍安” ， 當辛通水濕以化肺氣。 常用杏仁、 茯苓、 生姜、 半夏之屬，加厚樸、 橘紅以燥濕， 薏苡仁以利濕， 或加枇杷葉微苦降肺， 以合宣降之義。

1.2.2 肺腎合病證治 肺在上為華蓋， 腎在下為癸水， 升降相應而金水相生。 上流泛濫致下流瘀滯，葉氏取用肺腎同治之法， 通陽逐濕， 納氣歸腎。 1）通陽 逐濕： 吳氏陽微， 濕濁飲邪上干， 沖逆不得安臥。 此為腎陽虛濕濁上逆， 清陽不得宣發(fā)， 水濕填塞作喘。 蓋非溫肺化飲可效， 當從少陰以真武湯治之。 其中熟附配生姜法尤為葉氏稱道， 二藥溫肺腎陽氣而通陽逐濕， 可“掃群陰以驅濕邪， 維陽氣以立基本”[3] 。 2） 納氣歸腎： “肺腎為俯仰之臟” [3] ，肺主呼而腎主納。 若進表散之藥反致失音（張案） ，或診脈右弦左沉（某案） ， 此為腎氣不收， 濕濁上犯見喘急氣逆， 臥則氣沖。 治以納氣歸腎， 常用六味地黃湯或腎氣丸， 酌加胡桃肉、 沉香、 補骨脂以平喘。

2 溫中焦脾胃

2.1 溫運太陰

脾胃有別， 經云“陽道實， 陰道虛”[5] ， 知胃多實證而脾多虛證。 葉天士正式提出脾胃分治學說。更從脾陰、 脾陽、 胃陰和胃陽四方論治。 其中脾為陰中至陰， 病則懈怠嗜臥， 溏瀉肢重。 脾陽虛濕盛者“急食苦以燥之”[5] ， 葉氏認為： “中焦之陽， 宜動則運” “不欲其守中， 務在宣通氣升” ， 故避芪術之壅滯， 立法溫運太陰。“脾陽衰者， 術附必投”[3] ，藥用術樸姜半之屬， 寒甚者加附子，《本經逢原》謂“附子曖脾胃”[8] ， 取益火補土之義。 方用苓桂術甘湯、外臺茯苓飲和術附姜苓湯等。 溫運太陰有治脾陽虛和脾陽困之不同。

2.1.1 脾陽虛證治 如脾胃 門周案， 癥見便溏， 能食少運， 診脈窒塞， 知是脾陽微弱， 寒濕內滯。 以理中湯溫通中陽， 加附子、 蓽撥、 益智仁以辛通，茯苓以祛濕。 在以理中湯治席氏吐蛔案中， 強調去甘草之守藥， 入草果以醒脾， “但護中焦脾胃， 使陽氣健運不息， 陰濁濕邪， 焉有竊踞之理”[8] 。

2.1.2 脾陽困證治 某“躬耕南畝， 曝于烈日， 漬于水土”[3] ， 暑濕內蘊， 發(fā)為膚腫腹?jié)M。 葉氏謂此非虛證， 為脾陽已困， 致氣失運轉， 濕濁漸據(jù)。 以附子溫通， 白術、 厚樸、 草豆蔻燥濕， 茯芩、 澤瀉利水滲濕， 使暑濕邪氣由下而解。 故知脾陽虛者當溫中，脾陽困者當滲泄。

2.2 通補陽明

胃為陽腑， 濕以潤之。 若胃陽不旺， 濕濁凝聚，當泄其太過。 葉氏指出， 胃陽虛濕盛者“通補為宜，守補則謬” “從來治腑以通為補， 與臟補法迥異” ，創(chuàng)制通補陽明大法。 藥用半夏辛開宣上， 茯苓淡滲利下， “非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通劑矣” 。 “胃陽虛者， 參苓必進”[3] ， 故用人參益氣， 皆為平和之味。方用苓姜術桂湯和大半夏湯等。 通補陽明常法有三，變法有二。

2.2.1 通補陽明常法 1） 以通補之劑治之： 若見身動吐痰， 苔白不渴， 脈來澀?。惏福?。 此為寒熱攻胃，水濕停結， 治以通補陽明。 人參益胃， 半夏、 枳實汁、姜汁辛熱宣通， 茯苓、 竹瀝通降利濕， 去白術、 甘草，“蓋通陽則濁陰不聚， 守補恐中焦易鈍”[3] 。 2） 以辛溫之劑治之： 如胃脘疼痛， 前后心冷， 伴見嘔吐（余案） 。 此為胃陽虛濕濁凝集， 以干姜、 吳茱萸溫胃，厚樸、 陳皮燥濕， 加桂枝、 半夏、 草果和蓽撥等，辛溫通陽以祛濕。 3） 以純剛之劑治之： 癥見脈遲小澀， 不食不寐， 腹痛便秘（方案） 。 此為濕阻胃腑，寒濕傷陽。 以炒黑生附子、 生淡干姜、 炒黑川椒等至剛之品， 辛散陰寒， 除濕止痛， 即“以剛燥之土培之” 之理。

2.2.2 通補陽明變法 1） 泄熱開導： 吳氏中陽大虛，胃脘刺痛， 嘔吐酸濁。 此為濕濁上越， 胃氣不降。 “通腑即是通陽” ， 以附子瀉心湯治之， 通陽之中可泄熱開導。 2） 溫補結合： 因“胃陽弱， 宜薄味” ， 年老體弱， 胃陽虛衰者， 以干姜、 附子溫胃， 粳米、 人參補胃， 溫補同施， 以護胃陽， 此即附子粳米湯。 可知葉氏辨別脾胃頗為周詳， 非“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃” [3] 。

2.3 脾胃同調

脾胃居中宮而為樞紐， “食入于胃， 脾為變磨，布化五味， 以養(yǎng)五臟”[9] 。 “濕以潤之” ， 坤土需水濕潤澤方健運如常。 脾胃虛弱則機轉乏權， 水濕留滯。葉氏立足脾胃二陽， 治以溫運通補， 脾胃同調治法有三。2.3.1 二陽并衰， 治在脾胃 “舌無苔而有如煙煤隱隱者， 不渴肢寒”[10] ， 為脾胃 陽虛， 舌潤者當溫陽化濕。 若中焦陰陽俱損， 食物不運（戴案） ， 葉氏指出“當理中焦健運二陽” ， 予半夏、 茯苓通補陽明， 益智仁、 桂枝溫運太陰。

2.3.2 諸臟虛損， 求之脾胃 “治肝不應， 當取陽明”，“上下交損， 當治其中”[10] ， 復合病證可從脾胃論治。黃某長齋有年， 暴崩欲脫， 前醫(yī)但以阿膠、 童便咸味潤滑， 或以五味、 熟地斂補陰液。 此皆滋膩之藥，服后嘔吐便溏， 知血氣未補， 濕濁已生。 治以理中湯，待知味納谷， 則為轉機。

2.3.3 擇時進服， 暮補脾胃 “晚進參術膏” “夕用四神丸” ， 丹溪小溫中丸“夜進二錢五分”[3] ， 可見脾胃同調有擇時進服之機。

3 溫下焦肝腎

3.1 溫厥陰肝

3.1.1 厥陰寒濕證治 厥陰內寄相火， 多寒熱錯雜之證， 治當寒溫并投， 酸苦咸辛同施。 厥陰寒濕證治，葉天士多用吳茱萸、 小茴香、 干姜、 附子等辛溫之品，暖肝寒以散濕濁， 治法有二。 1） 辛以通之： 如厥陰寒凝， 濕濁內阻致腑陽不通， 癥見脈來沉微， 腹痛欲便（鄭案） 。 “通陽必以辛熱” ， 以附子、 高良姜、小茴香、 吳茱萸辛通厥陰， 茯苓、 白術利濕通陽。 2）體用相合： 肝體陰用陽， 其為剛臟， 需陰柔方可妥協(xié)。 故以黑川椒、 干姜、 桂枝木疏肝寒， 亦用烏梅、白芍和肝體。 此外“酸苦涌泄為陰”[5] ， 酸苦藥可和厥陰之體以達疏泄之用， 使肝氣太過或不及皆復之于平， 故可疏肝除濕。

3.1.2 厥陰陽明證治 胃納水谷， 主乎通降； 肝統(tǒng)疏泄， 要在升發(fā)。 若陽虛濕阻， 升降逆亂， 則成肝胃不和之證， 治法有三。 1） 佐胃制肝： 肝木之陽有賴于胃陽生氣之涵養(yǎng)， “肝木凝然， 則知培植胃土乃治病法程”； 肝木之陰有賴于胃陰汁液之滋潤，“木火無制， 都系胃汁之枯” 。 肝胃寒濕阻滯， 則需培土以制木。 如肝胃門某案， 脈微小弱， 不食不饑，稍涉嗔怒， 味覺酸苦。 此為胃陽虛木乘土證， 以人參、益智仁益胃， 茯苓、 陳皮和木瓜順降陽明。 2） 溫通鎮(zhèn)逆： 胃陽虛濕聚中脘， 肝性主升， 水濕亦隨之升，癥見“厥逆欲嘔， 嘔盡方適” ， “漾漾涌涎欲吐”[3] 。葉氏宗仲景旋復代赭法， 以旋復花、 代赭石鎮(zhèn)逆，附子、 干姜、 吳茱萸溫通， 半夏、 茯苓、 陳皮通達陽明祛濕。 3） 辛熱通陽： 胃虛濕盛， 肝寒凝結， 脈右伏左緊， 肢冷煩渴， 發(fā)為痛厥（王案） ； 或食入嘔吐， 小便利則稍緩（金案） 。 當以附子、 干姜、吳茱萸辛熱通陽， 半夏、 茯苓除濕泄?jié)幔?佐延胡索、川楝子疏調肝氣。

3.2 溫少陰腎

“腎者水臟， 主津液”[5] ， 津液之排泄與轉輸有賴于腎。 腎應坎卦， 火寓水中。 若腎陽虛衰， 坎中一點真陽無以溫化， 則水道不通， 聚為濕濁。 如舌苔黑而滑者， 此為陰證， 一概滲利則“真陽無水維附，頃刻脫離而死”[11] ， 當溫少陰元陽以祛濕。 葉氏視腎陽虛衰之輕重予藥， 一為益智仁、 肉蓯蓉、 補骨脂、巴戟天等柔潤之品， 二為附子、 肉桂、 干姜等辛燥之屬。 如附子劑量最高為三錢即 9 g， 最低為七分即2 g， 常用量為七分至一錢， 即 2 ～ 3 g。 可見葉氏不僅善用附子， 于劑量亦嚴格把控[12] 。

3.2.1 腎陽虛寒濕證治 1） 溫陽： 若診脈沉微， 飲食不進， 身痛背脹（陸案） ， 此為陽氣衰微， 濕濁竊踞。或身中真陽為群藥大傷， 腫脹嘔吐（汪案） 。 議溫少陰腎陽， 化生氣而泄?jié)駶幔?用附子、 干姜、 茯苓和澤瀉等味。 2） 通陽： 若腎氣攻沖， 濕泛全身， 背痛項強， 腰重頭痛， 小便頻多（孫案） 。 葉氏立法通陽， 以許學士椒附散治之， 特注用川椒三分炒出汗，取其辛麻純陽氣味， 治濕濁凝聚之心腹冷痛。 3） 固陽： 腎者主蟄， 封藏之本， 其陽宜藏。 陽火虛衰，癥見脈微肢厥， 下利肛墜， 呃逆嘔吐（袁案） 。 “陽敗陰濁， 腑氣欲絕” “溫中不應， 恐延衰脫”[3] ， 當固攝收納以復元氣， 使關閘不得潰散， 陰濁濕邪自消，方予桃花湯或兼服赤石脂禹余糧丸。

3.2.2 脾腎陽虛寒濕證治 “下焦陰陽， 宜潛宜固；中焦營衛(wèi)， 宜守宜行” 。 腎者孕養(yǎng)元氣， 脾者受氣取汁， 陽虛濕盛可累及先后二天。 脾腎陽虛寒濕證治，葉氏治法亦有三。 1） 從脾治腎： “腎關之虛， 亦可仰賴于胃關”[14] ， 故有下病中取之法。 如瘧疾某案，苔白脈沉， 煩躁呃逆， 濕邪陰濁阻內， 上下氣機逆亂，遂成病勢危篤之少陰重癥。 此時急需通陽， 以冷香丸治之。 生草果、 生厚樸、 姜汁辛香燥烈暢通中焦陽氣， 茯苓、 白芍順降陽明， 氣機流布方有愈機。 2）脾腎雙補： 如不時寒熱， 間或便溏（葉案） ， 或怔忡眩暈， 下肢乏力， 骨骱色變， 腸鳴腹瀉（沈案） 。此為脾腎陽虛， 濕濁泛溢， 甚引 肝風上犯， 方予繆希雍脾腎雙補丸， 人參、 茯苓、 陳皮健運脾氣， 沙苑子、 益智仁、 菟絲子柔藥養(yǎng)腎， “純剛恐傷陰液，以腎惡燥也” 。 先后天同補， 以“中運下攝， 固體治病” 。 3） 朝服暮進： 葉氏常囑早服溫少陰腎藥，“ 早進青囊斑龍丸” “早服真武丸” ； 晚用健太陰脾藥， “暮服歸脾膏” “夜服針砂丸” 。 因腎經于酉時旺而于卯時衰， 脾經于亥時旺而于巳時衰， 故擇時進服以涵養(yǎng)臟腑經絡之氣血[15] 。

4 結語

葉天士于濕熱病證， 注重論體施治， “如面色白者， 須要顧其陽氣， 濕勝則陽微也”[10] 。 于寒濕病證，遵“治以苦溫， 佐以甘辛” 之旨， 以苦辛溫法論治。概而言之， “形不足者， 溫之以氣”[10] ， 臟腑虛寒濕病者主以溫陽祛濕。 可見葉氏三焦論斷， 詳盡完備；臟腑治濕， 精細至微。 再者隨濕病機轉之異別， 證治又有種種不同。 故葉天士治濕之精蘊可進一步探析，由此得窺《臨證指南醫(yī)案》 扶陽祛濕之精義與卓見。