【時(shí)間】2023-03-14 10:30

   【案號(hào)】0000059729

   【患者】李某，男，34歲。

   【主訴】腰痛2月余。

   【病史】春節(jié)后無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，未經(jīng)治療，朋友介紹來診。

   【現(xiàn)癥】時(shí)有腰痛，彎腰或久坐起立時(shí)明顯，重時(shí)右側(cè)臀部疼痛。

   【體征】痛點(diǎn)位于下腰段右側(cè)，腰椎前屈時(shí)明顯，立位屈髖受限。右側(cè)髂嵴上緣觸及縱行條索，壓痛（+），右側(cè)髂后上棘外側(cè)觸及外下斜行條索，壓痛（+）。臀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）。

   【影像】未查。

   【診斷】臀大肌損傷；豎脊肌損傷；

   【治療】刃針?biāo)山馔尾織l索。中藥熱奄包自行熱敷善后。

   【結(jié)果】刃針治療后腰椎前屈腰痛消失。

   【討論】腰部疼痛，彎腰或久坐起立時(shí)明顯，髂嵴上緣觸及縱行條索，壓痛（+），診斷為“豎脊肌損傷”。重時(shí)右側(cè)臀部疼痛，彎腰或久坐起立時(shí)明顯，髂后上棘外側(cè)觸及外下斜行條索，與臀大肌走行方向一致，壓痛（+），臀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），診斷為“臀大肌損傷”。

彎腰時(shí)脊柱前屈、髖關(guān)節(jié)屈曲，豎脊肌與臀大肌被拉長，二肌離心收縮，損傷處受到牽張而疼痛。久坐脊柱前屈、髖關(guān)節(jié)屈曲，豎脊肌、臀大肌被拉長。起立時(shí)腰椎與髖關(guān)節(jié)同時(shí)后伸，豎脊肌與臀大肌向心收縮，損傷處受到牽張而疼痛。

患者臀大肌損傷，臀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），立位屈髖受限，且腰痛加重，臀大肌損傷可能為屈髖受限之因?；颊咔y受限，彎腰時(shí)腰椎前屈代償，豎脊肌離心收縮過度、加重?fù)p傷而疼痛。換言之，屈髖受限為豎脊肌損傷之因，治療時(shí)松解臀大肌而腰痛得解，治病求因之故也。

【按語】急則治標(biāo)效速，緩則治本效久。運(yùn)用得當(dāng)，治病求因或兼而有之，且不必面面俱到。

  【相關(guān)知識(shí)】    

1、肌肉功能角度：

彎腰時(shí)，脊柱前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲，臀大肌被拉伸，臀大肌損傷，痙攣性保護(hù)，導(dǎo)致屈髖受限，脊柱需前屈代償，此時(shí)腰背肌處于離心收縮狀態(tài)，因過度拉伸而損傷，造成腰痛。

久坐時(shí)，脊柱前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致脊柱前方的腰大肌短縮，脊柱后方的腰背肌及臀大肌處于被拉長、無力狀態(tài)。起立時(shí)，髖關(guān)節(jié)伸展，脊柱后伸，臀大肌伸髖無力，脊柱后伸代償，無力的腰背肌發(fā)力過度而損傷，造成腰痛。

刃針?biāo)山馔尾織l索，臀大肌被激活，痙攣解除，肌肉彈性及力量恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)自如，脊柱代償減少，腰背肌負(fù)擔(dān)減小，遂腰痛消失。

2、局部筋膜角度：

腰背部的豎脊肌、背闊肌與臀大肌在骶骨及髂嵴存在重疊附著區(qū)域，此區(qū)域各肌腱膜均與胸腰筋膜相連，胸腰筋膜能夠進(jìn)行上、下半身的力量傳遞，臀大肌痙攣，牽拉胸腰筋膜，胸腰筋膜緊張，無法有效進(jìn)行上、下半身力量傳遞，導(dǎo)致腰痛，刃針?biāo)山馔尾織l索，胸腰筋膜張力減小，力量傳到恢復(fù)，遂腰痛消失。

3、整體筋膜鏈角度：

任何一個(gè)動(dòng)作的產(chǎn)生都不是肌肉的孤立運(yùn)動(dòng)，而是需要一系列的肌肉運(yùn)動(dòng)與筋膜傳導(dǎo)，這種整體觀的體現(xiàn)即為筋膜鏈，當(dāng)筋膜鏈的一端，或一個(gè)單元出現(xiàn)緊張，可以導(dǎo)致另一端或整條筋膜鏈出現(xiàn)問題。在軀干向前及向后運(yùn)動(dòng)的筋膜鏈中，腰大肌、豎脊肌、背闊肌、臀大肌均為關(guān)鍵筋膜單元。此案中，刃針?biāo)山馔尾織l索，一個(gè)筋膜單元張力減小，筋膜單元所在筋膜鏈張力均得到改善，遂腰痛消失。

無論從肌肉功能、局部筋膜及整體筋膜鏈任意角度分析，均離不開結(jié)構(gòu)辨證，都是中醫(yī)上病下治的體現(xiàn)。

附：

一、肌肉

腰大?。?/span>

腰大肌在脊柱腰部?jī)蓚?cè)，呈紡錘狀，上部位于腰方肌的內(nèi)側(cè)，中部居髂肌的內(nèi)側(cè)。起自第12胸椎體、上4個(gè)腰椎體和椎間盤的側(cè)面，以及全部腰椎橫突。肌束向下逐漸集中，聯(lián)合髂肌的內(nèi)側(cè)部，形成一個(gè)肌腱，穿過腹股溝韌帶的肌腔隙，貼于髂恥隆起的前面及髖關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)面下行，止于股骨小轉(zhuǎn)子。

此肌收縮時(shí)，可屈大腿并旋外，當(dāng)大腿被固定時(shí)，則屈脊柱腰段而使軀干前屈。

豎脊?。?/span>

又稱骶棘肌。為背肌中的最粗大者，居背肌的深側(cè)，填充于棘突與肋角之間的深溝內(nèi)，以一總的肌腱及肌束起自骶骨背面、第 11-12 胸椎和腰椎的棘突及其棘上韌帶、髂嵴后部及胸腰筋膜。肌束向上，在腰部開始分為三個(gè)縱形的肌柱，外側(cè)者叫髂肋肌，中間者叫最長肌，內(nèi)側(cè)者稱為棘肌，每個(gè)部分自下而上又分為三部。

一側(cè)收縮，使軀干向同側(cè)屈，雙側(cè)收縮時(shí)，豎直軀干。

背闊?。?/span>

位于位于腰背部和胸部后側(cè)，為全身最大的闊肌，呈直角三角形，上內(nèi)側(cè)部被斜方肌覆蓋，以腱膜起自下6個(gè)胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外側(cè)唇后1/3.以3—4個(gè)肌齒起自下3—4個(gè)肋骨外面，有時(shí)有小部分肌纖維起自肩胛骨下角背面。肌纖維斜向外上方，逐漸集中，經(jīng)腋窩的后壁、肱骨的內(nèi)側(cè)繞至大圓肌的前面，于大圓肌腱外側(cè)移行于扁腱，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。

此肌收縮時(shí)使肱骨后伸、旋內(nèi)即內(nèi)收。當(dāng)上肢上舉被固定時(shí)，則拉軀體向上。

臀大?。?/span>

幾乎占據(jù)整個(gè)臀部皮下，與臀部皮下脂肪組織共同形成臀部凸隆的外形，為一不規(guī)則的四方形扁肌，較厚，覆蓋臀中肌的后部及其他臀肌的全部（闊筋膜張肌除外）。此肌以廣泛的短腱起自臀后線以后的髂骨背面、骶骨下部、尾骨的背面及骶尾之間的韌帶、胸腰筋膜和骶結(jié)節(jié)韌帶。肌纖維平行斜向外下方，至股骨上部，上部（大部分）移行于髂脛束的深面，下部（小部分）止于股骨臀肌粗隆。  

此肌收縮，可伸大腿，并稍旋外，當(dāng)大腿被固定時(shí)，則使骨盆向后傾斜，維持身體站立姿式。

二、筋膜

胸腰筋膜：

覆蓋于軀干背側(cè)肌肉上的致密結(jié)締組織，協(xié)助維持腰椎骨盆區(qū)域的穩(wěn)定。分前、中、后3層，前層經(jīng)腰方肌前面，走行于腰方肌和腰大肌之間，止于橫突；中層在腰方肌和豎脊肌之間，內(nèi)側(cè)止于腰椎橫突，外側(cè)與腹橫肌的腱膜相延續(xù)；后層附著在胸、腰椎棘突，棘間和棘上韌帶，在下后鋸肌水平，與豎脊肌腱膜相混合，向下覆于髂骨背面，直達(dá)骶結(jié)節(jié)韌帶。后層為下后鋸肌和背闊肌腱膜起源，此外還有部分筋膜向外側(cè)移行，成為臀大肌腱膜的起源。

胸腰筋膜能夠傳遞上、下半身的力量；將脊柱壓力最小化；穩(wěn)定脊柱。

軀干前向運(yùn)動(dòng)的肌筋膜序列：

小的面肌連接至肌肉纖維前軌跡單元(拮抗肌連接至后序列)，一些肌纖維與頸闊肌結(jié)合起來。此肌肉將面部與胸肌筋膜聯(lián)合。深層頸筋膜表層包圍著二腹肌，這是張口動(dòng)作最重要的肌肉”。雙層筋膜結(jié)構(gòu)胸鎖乳突肌，這是對(duì)頸部前運(yùn)動(dòng)最重要的肌肉。頸部橫膈膜連接頸深肌(頸長肌、頭長肌)與淺層頸深筋膜。

有時(shí),胸鎖乳突肌的胸骨附著處通過其他幾處縱向纖維與腹直肌胸骨附著處連接。該處肌肉因胸骨硬度,故無軀干前運(yùn)動(dòng)的功能。

腰部前運(yùn)動(dòng)由腹直肌左右兩部分完成。三個(gè)或以上腱劃在肚臍上方穿過此處肌肉。

骨盆前向運(yùn)動(dòng)，一部分由腹直肌在恥骨附著處收縮完成,一部分由髂腰肌進(jìn)行收縮完成。髂筋膜與腹橫筋膜和股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌筋膜相連。

軀干后向運(yùn)動(dòng)的肌筋膜序列：

頭部后向運(yùn)動(dòng)序列始于眉毛內(nèi)側(cè)緣。眼輪匝肌、皺眉肌和眼部上直肌都聚于此點(diǎn)。

眼輪匝肌下纖維降至與提上唇肌和降眉間肌連接。輪匝肌上纖維與枕額肌相連,后者為帽狀腱膜或淺層顱筋膜的兩個(gè)張肌,附著在頭皮上。同頸闊肌一樣,這兩處肌肉均位于皮下組織內(nèi)。顱深筋膜或帽狀筋膜位于兩層疏松結(jié)締組織間的帽狀腱膜之下。這兩層疏松結(jié)締組織可使帽狀筋膜將張力自后頭區(qū)向面部傳輸,不受頭皮滑動(dòng)的影響，反之亦然。顱深筋膜與枕骨底部的項(xiàng)筋膜相連。

頭部后向運(yùn)動(dòng)過程中,頭半棘肌 頭棘肌和頭最長肌牽引顱筋膜遠(yuǎn)側(cè)。頸部后向運(yùn)動(dòng)過程中,頸半棘肌、頸棘肌和頸最長肌(后者源于胸廓筋膜)牽引近側(cè)胸闊筋膜和遠(yuǎn)側(cè)項(xiàng)筋膜。

在胸部后向運(yùn)動(dòng)、腰部后向運(yùn)動(dòng)和骨盆后向運(yùn)動(dòng)過程中,胸腰筋膜受到的張力相似。與項(xiàng)筋膜及其連接的筋膜一樣,在軀干后運(yùn)動(dòng)(直腰)過程中,該筋膜在多個(gè)體節(jié)間起著橋梁的作用。

骶骨,豎脊肌和臀大肌附著在胸腰筋膜上。大腿固定不動(dòng)或處于閉鏈運(yùn)動(dòng)時(shí),臀大肌參與骨盆后向運(yùn)動(dòng)。胸腰筋膜淺層及深層所環(huán)繞的豎脊肌的肌肉鏈形成了軀干后向運(yùn)動(dòng)序列。臀大肌將該序列與下肢后向運(yùn)動(dòng)序列相連。