導語：重癥感染的診療充滿挑戰(zhàn)，稍有不慎，不是患者性命堪憂，便是淪為“超級細菌”孵化器。優(yōu)醫(yī)邁啟動了【遏制細菌耐藥白皮書】項目，特別邀請到了東南大學附屬中大醫(yī)院的邱海波教授，就“重癥感染診治的整體思路”這一話題展開系列討論。本期為第1篇內(nèi)容——重癥感染的概念。后續(xù)將推送第2、3篇內(nèi)容，敬請關注優(yōu)醫(yī)邁公眾號推文。

人類對感染認識的由來

在英文里，感染叫infection。正常的機體，多數(shù)部位沒有微生物。所謂感染，是微生物出現(xiàn)在了它不該出現(xiàn)的地方，比如皮膚、軟組織。也就是說，原來沒有微生物的地方，現(xiàn)在出現(xiàn)了微生物，或者是原來有微生物的地方，現(xiàn)在出現(xiàn)了一些能夠損傷組織的微生物。感染可能是細菌、病毒、真菌或者寄生蟲等。

感染是臨床和日常生活都非常常見的一個現(xiàn)象。皮膚上長癤子、牙齦發(fā)炎、手上扎了刺、局部化膿等等，這些都是非常常見的感染。但是，臨床上或者生活中看到的感染，多數(shù)不是重癥感染，重癥感染是感染的一個特殊階段。所以，多數(shù)感染都不需要到醫(yī)院處理，而真正需要到醫(yī)院處理的是感染灶需要處理，或者感染發(fā)展到了重癥階段。

大家今天對感染的認識越來越深，實際上對感染的認識，歷史上經(jīng)歷了幾個階段。

最早，可以追溯到公元前400年的希波克拉底時期。那時，大家不知道什么叫感染，但知道比如肉放在室外幾個小時會變臭。這是大家最早認識到正常的組織發(fā)生了腐爛，是一種感染。但是，那時并不知道這是微生物引起。所以，對感染最早的描述，是公元前的希波克拉底時期所謂的正常組織發(fā)生了腐爛。

一直到了1840年前后，即巴士德時期，感染真正地進入到科學階段。在那個年代，巴士德注意到，感染往往是微生物引起，注意到細菌是導致感染的主要來源。所以，從巴士德時期開始，對感染的認識進入到微生物時代。

進一步，大家又知道，比如白求恩大夫手上劃傷了之后，全身發(fā)生感染，然后高燒、休克。但是也經(jīng)常有人手上受傷了以后，沒有問題。也就是說，機體在感染中有重要的作用。所以，除了微生物在感染中有重要作用外，機體的反應、免疫反應、宿主反應也發(fā)揮了很重要的作用。上個世紀90年代，美國著名的感染學家Roger Bong提出了全身炎癥反應。所謂全身炎癥反應，就是感染之后，多數(shù)是感染局限在感染局部，但當感染的毒素到了全身以后，可以導致發(fā)燒、心率加快、呼吸加快、白細胞高這樣的反應。也就是說，感染可以導致全身的后果，有全身炎癥反應。所以，感染不僅與微生物有關，還與宿主反應有關，提出了全身炎癥反應綜合征。

一直到了2016年，膿毒癥3.0“Sepsis3.0”又提出，感染或嚴重感染不僅與微生物有關，還與全身宿主反應導致的器官衰竭有關。

也就是說，從局部組織腐敗，到微生物，到全身反應，最后到反應導致器官功能障礙，這是對感染認識的過程，也是對嚴重感染認識的過程。

不同基礎疾病的患者重癥感染診斷的標準是否有所不同？

所謂重癥感染，是指感染導致了異常的宿主反應，然后導致了器官功能障礙。其具備三個環(huán)節(jié)：①必須有感染；②感染導致了異常宿主反應；③導致了器官功能障礙。

但是，這樣的診斷標準卻會面臨一個問題，基礎疾病不同導致宿主反應可能不太一樣，也就導致免疫反應不一樣，進而表現(xiàn)出的器官功能障礙可能不一樣。所以，就導致不同的基礎疾病，重癥感染的診斷標準好像有差別。

比如，對于急診科重癥科的醫(yī)生，大家很明確，一定是感染造成了任何一個器官功能衰竭，把它稱為重癥感染；如果合并了血壓掉了，就稱為感染性休克。這一點與國際上非常一致。但是，對于呼吸科來說，比如中華呼吸學會制定的HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）、VAP（呼吸機相關性肺炎）診斷指南中，是否為重癥，要看呼吸功能、要看呼吸衰竭、要看是不是住ICU。其實，對于HAP、VAP什么情況是重癥，首先感染灶來自于肺部，而且這種肺部的感染一定導致了呼吸衰竭。對HAP和VAP來說，器官衰竭就是肺部。所以呼吸學會的HAP和VAP的指南，更強調衰竭器官是肺，更強調器官衰竭是呼吸衰竭。如果合并了VAP或者HAP，如果合并了其他器官衰竭，也是重癥感染。

臨床上最復雜的重癥感染，來自血液科或者風濕免疫科免疫功能低下的病人，尤其是血液科，比如粒細胞缺乏病人或者粒細胞減少病人。中華血液病學會粒缺伴發(fā)熱指南指出，這類病人診斷重癥感染非常困難。指南建議，既要看危險因素，作分層，又要看臨床特征，密切觀察病情的發(fā)展。其實，粒缺的病人本身就可以出現(xiàn)發(fā)燒，不合并感染也可出現(xiàn)發(fā)燒，而合并感染也會出現(xiàn)發(fā)燒。因此，在臨床上，粒缺合并感染與粒缺本身的發(fā)燒有時候很難區(qū)別。

但是，粒缺一旦合并發(fā)燒，如果是感染導致的發(fā)燒，病情發(fā)展常非常迅速，給醫(yī)生的機會特別少。血液科的感染專家認為，粒缺病人一旦合并發(fā)燒，就要按重癥感染去處理，就得要立即有所作為，立即把可能的病原微生物覆蓋住，抗菌藥物抗感染治療要很強，以便阻擋疾病進展，否則可能后面就沒有機會了。

我國《碳青霉烯抗菌藥物臨床應用專家共識》指出，重癥感染是感染導致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、器官衰竭等臨床表現(xiàn)。這是高度概括的一種描述，對于重癥感染來講，只要出現(xiàn)一個器官衰竭，就是重癥感染；如果出現(xiàn)多個器官衰竭，更是重癥感染。常見的耐藥菌，出現(xiàn)碳青霉烯耐藥的耐藥菌感染時，往往會有多個器官衰竭，所以把這些常見的器官衰竭羅列給大家。但是，對臨床醫(yī)生來說，出現(xiàn)一個衰竭其實就是重癥感染，當然出現(xiàn)多個衰竭那更是重癥感染，治療更要強、更精準。

重癥和重癥感染的關系

臨床醫(yī)生需要注意的是，重癥與重癥感染是既有關聯(lián)又有區(qū)別的兩個概念。

所謂重癥，就是各種原因導致器官功能障礙或者器官功能衰竭，有器官功能不好了，叫重癥。但是，重癥感染一定是由于感染導致的器官功能障礙或者衰竭。所以，重癥是一個大概念，重癥感染是一個特指由于感染導致重癥的這部分病人，兩者之間是大概念和小概念的關系。

但是，兩者之間又互相聯(lián)系。重癥病人可能不是感染引起，比如創(chuàng)傷可以導致重癥、器官衰竭，但由于器官衰竭，會導致皮膚黏膜的屏障破壞，導致了機體的免疫功能受損，所以非常容易合并感染，而一旦合并感染后，又會出現(xiàn)新的器官衰竭，所以重癥很容易發(fā)生繼發(fā)感染。反過來，重癥感染，比如肺部感染，它可能引起呼吸衰竭這樣一個重癥感染，但是這個重癥感染，當是HAP或者VAP這樣的重癥感染時，它是呼吸衰竭。由于毒素或者全身反應導致全身的各個反應，又導致休克，引起其他器官衰竭。所以，重癥感染又可以讓病人變得更重，變成一個危重癥。

因此，重癥和重癥感染是兩個概念——大概念和小概念，但又能夠互相促進。我們對重癥要特別關注，對重癥感染更要關注。