繼續(xù)講金匱要略方論。

溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。

白虎加桂枝湯方

知母六兩甘草二兩（炙）石膏一斤粳米二合桂（去皮）三兩

右銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。

白虎加桂枝湯是瘧病脈證并治這篇治療溫瘧的一個方劑。

張仲景認為溫瘧但熱無寒，病人只發(fā)燒，沒有惡寒。這說明病人是連續(xù)高燒，或者是有退燒，但沒有完全退，接著馬上發(fā)燒。如果燒退到體溫正常，再發(fā)燒，一定會有惡寒癥狀。

如果溫瘧真的是瘧疾的話，那么指的就是惡性瘧疾。白虎加桂枝湯真的能治療惡性瘧疾嗎？個人是持懷疑態(tài)度的，不管是從藥理上還是病理上解釋，這個方劑都不可能治愈瘧疾。但臨床上我們還是能用到這個方劑。

白虎加桂枝湯，本質(zhì)上還是白虎湯的一個變方。白虎湯前面咱們講過，對于急癥，抓兩個點：內(nèi)熱和津傷，主要是內(nèi)熱。

首先從病人體征來說，一定是有高熱，體溫在38度以上，而且這種高熱可以是稽留熱也可以是弛張熱。病人出汗與否并不重要，退燒才會出汗，但出汗之后還是會高于正常體溫，所以惡寒惡風不明顯。

長時間高熱，體內(nèi)水分通過皮膚和汗腺蒸發(fā)多，人體處于輕度失水狀態(tài)，會有口干，口渴傾向。舌苔可能會黃燥或者黃膩，小便會發(fā)黃尿少，特別是對于很多細菌性感染疾病。

臨床上有些病人，特別是細菌感染引發(fā)的關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，病人在早期會出現(xiàn)高熱不退，骨節(jié)腫痛，主要累及單側(cè)關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，從體征來說就是但熱無寒，隨著病情進展，病人可能發(fā)熱不明顯，以局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，這個時候也可以用白虎加桂枝湯加減治療。

現(xiàn)在很多同道用白虎加桂枝湯來治療類風濕關(guān)節(jié)炎，包括痛風，實際上效果很有限。

來看兩個醫(yī)案。

案一、張某某,女,50歲,農(nóng)民。左膝關(guān)節(jié)腫痛5個月余,曾到當?shù)匦l(wèi)生院診治(具體用藥不詳)未見明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診。癥見:左膝關(guān)節(jié)腫脹灼熱,疼痛難忍,得冷則舒,手不可近,步履艱難,口干不欲飲,舌質(zhì)稍紅、苔黃膩,脈滑數(shù)?？埂癘”700單位,血沉60毫米/小時,類風濕因子陰性,X線片無骨質(zhì)改變。診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎。證屬熱痹,治以清熱通絡(luò),疏風勝濕。用白虎加桂枝湯合二妙散加減。

這個患者是不典型的風濕性關(guān)節(jié)炎，臨床上很容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。對于這種非感染性的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，在白虎加桂枝湯的基礎(chǔ)上配伍天花粉、忍冬藤、丹皮、梔子這些清熱消炎作用明顯的藥物效果會更好。

案二、孫某,男,31歲，因下肢膝踝關(guān)節(jié)腫痛、高熱不退而住院治療余40天未愈，出院后又延醫(yī)數(shù)人，期間大劑量生素及解熱止痛劑等輪番使用，80余天高燒仍不退?；颊咝稳葶俱?，神疲納呆，口渴欲飲，體溫39.5℃，每日半夜大汗，但汗后熱不減，雙膝、踝關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛，小便黃赤，舌苔黃膩，脈洪大而數(shù)，診為熱痹。

這個患者屬于化膿性骨髓炎，本質(zhì)上是由細菌感染引發(fā)。也可以用白虎加桂枝湯來治療。

用白虎湯的清熱消炎功效，用桂枝擴張體表血管，藥效能更快到達病灶。再加上大劑量的生薏仁、黃柏、懷牛膝、忍冬藤這些具有抗菌清熱的藥，如果病程比較久，再加上蒼術(shù)，促進炎癥分泌物的吸收。麻黃可不可以用呢?也完全可以，配伍少量麻黃，擴張體表血管，加速血液循環(huán)，也有利于炎癥吸收和退燒。

總之，臨床上見到病人持續(xù)高熱不退，首先考慮的方劑就是白虎湯，既然用就放膽用，絕對不要石膏用個二三十克，知母用個十多克，這樣效果很差。石膏大膽的用到100克以上，知母用到60克以上，這樣病人體溫會降的很快，關(guān)節(jié)紅腫也消退的快。病人過了急性高熱期，但仍留關(guān)節(jié)紅腫熱痛，這個時候石膏和知母的量可以減下來。