【原】《傷寒六經(jīng)求真》第三篇陽明病篇第一章陽明病概說
第三編 陽明病篇
第一章 陽明病概說
陽明病是傷寒里病位的陽性病理過程。所謂里，是指由于傷寒病因而發(fā)生的病理反應(yīng)的胃腸組織。仲景在傷寒中對胃腸的病理反應(yīng)稱里病，其用意是很明確的，這不僅是胃腸居身體的“里”面，而與“表”相對而言。同時，就陽明病的癥狀來說，有局部的癥狀，如胸中痞硬、慍慍欲吐、腹?jié)M硬疼、不大便、心煩、不能食、譫語等等；有全身的癥狀，如發(fā)熱惡熱、日晡潮熱、蒸蒸汗出、身重等等。然而這些癥狀都是陽明病的枝枝節(jié)節(jié)，其根結(jié)是在胃腸。但又不能嚴(yán)格區(qū)分何者在胃何者在腸，所以概言為“里病”倒是非常妥當(dāng)而且很嚴(yán)密的。更進一步說，胃和腸無論在生理上或病理上總是相互影響的一個整體，如《素問·靈蘭秘典》說：“胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉?！?/span>它們是組成飲食出入消化吸收的一個不可分割的整體。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，巴甫洛夫的高級神經(jīng)學(xué)說對消化系統(tǒng)的研究證明，消化器官各部分彼此之間有著極為密切的聯(lián)系：口腔的消化影響胃的分泌活動，胃的分泌活動又影響腸的功能。反之，腸的消化障礙也影響胃的活動。這是借助于神經(jīng)調(diào)節(jié)而形成的整體關(guān)系。胃腸在生理功能上的相互影響，在組織上一管相聯(lián)，在血液循環(huán)上一脈相通。以及在接受其內(nèi)容物的影響等，決定了它們在傷寒病理過程中不可分割的病理關(guān)系。所以仲景對胃腸等消化器官概稱為“胃家”、為“里”是有著科學(xué)根據(jù)的。“里”與“表”作為一個病位概念，是中醫(yī)在長期的醫(yī)學(xué)實踐中形成的。它們最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但形成完整的明確的病位用于臨床辨證是在傷寒中完成的。如果我們對陽明病認真地研究一下就會知道，用胃或腸來作陽明病位都不能概括，即使胃腸并用也并不能成為一個嚴(yán)密的病理部位。而仲景所用的“胃家”，“里病”，粗看似乎是一個缺乏準(zhǔn)確性的病位，但實際上卻是一個異常嚴(yán)密的陽明病理反應(yīng)的病域范圍。根據(jù)什么說陽明病位是“里”呢？可以從兩方面看，一是仲景在《傷寒論》文中的指示；二是陽明病理。如仲景在陽明提綱中說“陽明之為病，胃家實也。”在論證白虎湯證中說“熱結(jié)在里”，“里有熱”。在論證承氣湯證中說：“可攻里也”等等。這是仲景對陽明病位的確定認識。如果對陽明病理略加研究，就會對陽明病位有更加明確的認識。如瓜蒂散證：“飲食入口則吐，心中慍慍欲吐復(fù)不能吐……胸中實”；“邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者”（邪結(jié)在胸中與胸中實乃指胃中。說胸中而不說胃中，一是與燥屎在胃中相區(qū)別為言；二是胃中之邪致胸中煩滿，說胸中以明示可吐而不可下。）瓜蒂散證因飲食入口則吐，心下滿而煩，饑不能食，足證邪在胃中。而且用吐法治療也是病在胃中的論據(jù)。只有胃中的病理物質(zhì)可用吐法祛除，豈有胸中的實邪可以吐出的道理？再如白虎湯證：“發(fā)熱惡熱，汗出而渴，脈洪大”，這是里熱的癥狀表現(xiàn)。傷寒在胃腸引起的抗御反應(yīng)，因功能亢進、代謝增高，大量的物質(zhì)交換產(chǎn)生的過高之熱量，一方面要經(jīng)由體表的溫差散熱，所以出現(xiàn)發(fā)熱惡熱。另一方面要由體表調(diào)節(jié)勢能排汗以散體溫，所以蒸蒸汗出；同時因排汗喪失大量水分，所以渴欲飲水。發(fā)熱惡熱汗出而渴雖為全身表現(xiàn)，但根于胃腸，所以說病位在里。再如承氣湯證：“日晡潮熱譫語，腹?jié)M不通，或五六日不大便燥屎內(nèi)結(jié)譫語”，這顯然是胃腸病位。因傷寒在胃腸的抗御過程中，邪熱傷津，結(jié)腸因強吸收而造成燥屎。因而導(dǎo)致排便障礙，同時也造成了胃腸對病理物質(zhì)的代謝障礙，潮熱雖為全身癥狀，譫語雖為腦癥狀，但引起這些癥狀的根結(jié)在于胃腸的抗御反應(yīng)。瓜蒂散證的病位在里，病理趨勢上越，所以用吐法以祛除胃中之邪；白虎湯證的病位在里，所以用清法通腸以祛除胃腸的邪熱；承氣湯證病位在里，所以用下法祛除結(jié)腸的燥屎。唯其邪在胃腸所以才可以用涌吐和排便的手段來達到祛除病邪的目的。這是無數(shù)次的實踐所證實的東西。陽明病的病理性質(zhì)是陽性過程。這無論是瓜蒂散證的脈微浮發(fā)熱心下煩滿，或白虎湯證發(fā)熱惡熱汗出而渴，還是承氣湯證日晡潮熱譫語，都具有發(fā)熱這一陽性特征。因發(fā)熱表明機體功能亢進與代謝增高的病理狀況，所以仲景在《傷寒論》中以“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也”為陽性病理的辨證指標(biāo)。傷寒陽明病理階段為里病的陽性過程。由于病位胃腸的功能特性，決定它以嘔吐與排便為抗御形式。邪在上，抗御勢力則以嘔吐來祛除病理物質(zhì)。如瓜蒂散證“心中慍慍欲吐”病勢表現(xiàn)上越，所以因其抗御本身的趨勢而用吐法。邪在下的，如承氣湯證“腹硬滿不大便”，因大便不通而成為抗御的障礙，所以因其病勢下奪而用下法。病勢表現(xiàn)里熱的，如白虎湯證“發(fā)熱惡熱汗出而渴”乃承氣湯證的前一階段。如白虎湯證失治傷津，導(dǎo)致結(jié)腸干燥而成硬屎，即為承氣湯證。白虎湯證病勢為里熱；白虎加人參湯證為里熱傷津；調(diào)胃承氣湯證為里熱大便硬；小承氣湯證為里熱腹?jié)M不通；大承氣湯證燥屎內(nèi)結(jié)腹?jié)M硬疼。從白虎湯到調(diào)胃、小、大承氣湯證皆胃腸實熱，只有輕重緩急等次不同，并無本質(zhì)上的區(qū)別。以經(jīng)絡(luò)學(xué)說解釋傷寒六經(jīng)病者，以經(jīng)病、腑病來區(qū)分白虎湯證與承氣湯證，是不能說明陽明病的本質(zhì)的。實際上是杜撰出了經(jīng)病、腑病，來使傷寒六經(jīng)病納入他的經(jīng)絡(luò)說的規(guī)范。因而亂了傷寒六經(jīng)辨證的理法。陽明病理階段發(fā)展過程中，從瓜蒂散證到白虎、大小調(diào)胃承氣湯證，是同一胃腸病位的陽性過程。它們有著同一“胃家實”的病機，只是在發(fā)展中表現(xiàn)出不同的病理趨勢而已。而病理趨勢之所以不同是病位的功能特性在抗御反應(yīng)中的不同的表現(xiàn)形式。決不存在什么經(jīng)病、腑病這樣的東西。每位有經(jīng)驗的醫(yī)生在臨床中都會清楚地看到：發(fā)熱惡熱汗出而渴是陽明里熱病勢。用白虎湯所以能撤其熱而存其津液，完全是方中知母的通腸利便的功效。白虎湯證如不得通便是不會有撤熱效果的。作者用白虎湯二十余年所見無不如此。同時，白虎湯證失治傷津則發(fā)展為承氣湯證。白虎與承氣證實乃陽明病理階段發(fā)展中相連的兩個過程。這無論是在《傷寒論》中或是在臨床中都是實際存在的。陽明病是傷寒病理發(fā)展過程中的一個特殊的病理階段。它是以里病位陽性病理反應(yīng)為特征的。在病性上，它是與太陽病、少陽病相聯(lián)系的。因此太陽、陽明、少陽三個陽性階段存在著傳變的關(guān)系。如太陽病汗出多，傷津液，或少陽病誤發(fā)汗，都會因胃腸干燥而傳變陽明。陽明病與太陰病由于是同一里病位的陰陽兩性病理階段，所以它們之間也因胃腸功能的進退變化而相互轉(zhuǎn)化。如瓜蒂散證邪在上不可用下法，如誤下會傷害胃腸功能而造成下利腹疼則轉(zhuǎn)化太陰。再如，白虎湯證如誤用大承氣湯攻伐而傷害胃氣也會轉(zhuǎn)化太陰。在陽性過程中，有時出現(xiàn)兩陽或三陽的合并過程。總之，陽明病理階段的一切傳變、轉(zhuǎn)化或合并過程都是以病理為依據(jù)的，因而也是有規(guī)律可循的。陽明病理階段的各具體證候是以“胃家實”為同一病機的。這是傷寒病因引起的胃腸病位的陽性病理反應(yīng)所規(guī)定的。非此不是陽明病。因為它是傷寒的陽性病理過程，所以以祛邪為原則。又據(jù)上越、里熱、下奪不同的病理趨勢而分別用吐法、清法、下法。這便是所謂因勢利導(dǎo)之祛邪法。所謂病理趨勢，是病因、病位和病性的綜合反應(yīng)，是立法用藥最根本最切實的依據(jù)。仲景在《傷寒論》中提出了三條瓜蒂散證，六條白虎湯證，二十五條承氣湯證。這是他本人在臨床中依據(jù)病勢立法用藥的具體案例。盡管這些東西是有限的，而實際臨床會有更豐富的內(nèi)容，但大匠示人以規(guī)矩。只有善于領(lǐng)會其中的良法美意，才能在實踐中使傷寒六經(jīng)辨證理法得以發(fā)揚。在陽明病理過程中，因失治、誤治或其他原因而造成多種繼發(fā)性雜病，如黃疸、熱入血室、蓄血、虛煩、熱淋、便秘等等。這類證候因為不是傷寒病因造成的病理過程，所以它們與傷寒有著不同的病理，因而也有不同的發(fā)展規(guī)律，當(dāng)然在理法、用藥上也是各自特殊的。它們不是傷寒過程，自然也不是六經(jīng)病的范疇。所以列為陽明階段的繼發(fā)證，放在陽明病篇末分別討論。
第二章 陽明病綱領(lǐng)本章收入二十七條，為陽明病辨證與治療的理論部份。不過亦有古代別派醫(yī)家的言論，盡管與傷寒論理法不合，也一并歸于本章加以討論。此條是陽明病的提綱，是陽明病的病理界說。它概括著陽明病理階段的本質(zhì)特征，也就是病位和病性的特征。陽明二字是陽性病理的指示。凡說陽病即概發(fā)熱，因“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽”，所以仲景言陽病即示發(fā)熱。胃家為病位，概括胃腸組織?！皩崱笔侵该麨閷嵭?，也就是亢盛的邪氣。如《素問·通評虛實論》說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！痹诓±磉^程中，實邪一般是陽性的病理狀況，表現(xiàn)著正邪的激烈對抗。胃家的實邪當(dāng)然表現(xiàn)為發(fā)熱惡熱汗出口渴、煩燥、狂亂、腹?jié)M、便閉、尿赤、脈象滑數(shù)洪大等。本條雖僅九個字，而陽明病理階段的病位病性已盡括其中了。所以它是陽明病理階段的定義。在陽明病理階段發(fā)展過程中，凡是有這一病理特征的證候便是陽明病，凡不具這一病理特征的證候便不是陽明病。陽性病的病性特征固然是發(fā)熱，但發(fā)熱畢竟是外在的一般表現(xiàn)。然而陽性病的本質(zhì)是功能亢進、代謝增高。所以仲景又指示說：“病人身大熱反欲得衣，熱在皮膚，寒在骨髄也；身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！边@說明發(fā)熱只是作為一般性病性指標(biāo)，并非絕對的指標(biāo)。如“傷寒脈浮滑，此表有寒，里有熱，白虎湯主之。”一條，以及“傷寒脈滑而厥，里有熱也，白虎湯主之”一條，就是透過身寒的假象而看到里熱的陽性本質(zhì)的。當(dāng)然一切的證狀都不是孤立的。一切的外在表現(xiàn)都是與內(nèi)在的東西相聯(lián)系著的。臨床辨證也必須要看到證候的全面，不僅要看外在的表現(xiàn)，也必須研究認識內(nèi)在的病理。在陽明病的認識中是如此，在其他任何病理過程中無不如此。由于胃腸在生理與病理上的相互聯(lián)系相互影響的整體關(guān)系，所以自古代就對消化系統(tǒng)生理功能概稱為“胃氣”。因“胃為水谷之?！?，消化系以胃為首。仲景用“胃家”概言胃腸不僅是容易理解的和有根據(jù)的，而且更有著整體性的意義。昔日的傷寒學(xué)家對“胃家實”有不同的解釋。如方有執(zhí)說：“實者，大便結(jié)為硬屎而不得出也?！边@是對實邪的一種片面的解釋。“胃家實”固然概括陽明燥屎，但硬屎不得出則不能盡胃家實的含義。如瓜蒂散三證，白虎湯六證，承氣湯二十五證，無一不是胃家實。但燥屎不得出不過三五證而已。方氏以硬屎不得出釋胃家實，其片面性是顯而易見的。2、“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也?！?/span>仲景文字言簡意賅，從無煩冗字句。此條設(shè)為問答，不類仲景文法。故山田、劉棟等人以為是后人所記。但此條卻有可取的理法。三陽病本各有特殊的熱型，如太陽病為發(fā)熱惡寒，少陽病為往來寒熱，陽明病發(fā)熱惡熱。這里特出一條陽明外證，于辨證不無益處。陽明病發(fā)熱惡熱汗自出是其病理所規(guī)定的。陽明病乃傷寒在胃腸的陽性抗御過程。胃腸居胸腹腔中，在抗御過程里由于胃腸功能異?？哼M和代謝增高所產(chǎn)生的高熱，經(jīng)由循環(huán)傳導(dǎo)體表組織來進行調(diào)節(jié)。機能健全的表組織一是以溫差散熱，一是以排汗來放散體溫。由于體溫調(diào)節(jié)功能排汗以散體表高熱，所以身熱汗自出。在溫差散熱的意義上說，若室溫與體溫的差數(shù)很小，溫差散熱成不可能或成為困難，則反射性的會引起意識中樞的反應(yīng)：欲去衣被而喜涼。這是陽明病發(fā)熱惡熱的粗淺的病理機制。發(fā)熱惡熱與發(fā)熱惡寒雖然都是陽性病理過程。但發(fā)熱惡寒是表病位的抗御反應(yīng)，發(fā)熱惡熱是里病位的抗御反應(yīng)。由于不同的病位有不同的功能特性，所以表現(xiàn)的發(fā)熱形式也不同。關(guān)于陽明的身熱，前人有各自不同的解釋。如日人淺田宗伯解釋陽明身熱為大熱。汪琥釋身熱為肌熱，異于太陽的翕翕發(fā)熱。金鑒釋陽明之身熱發(fā)于肌肉，必蒸蒸而熱，不似太陽之陣陣發(fā)熱。這些解釋雖俱有個人的一得之見，但肌熱、膚熱殊難區(qū)分，而以熱之高低，汗出之多少亦無定量之標(biāo)準(zhǔn)。這種說法雖言之成理，究竟不足以資應(yīng)用，莫如以發(fā)熱惡熱為陽明熱型，以發(fā)熱惡寒為太陽熱型，以寒熱往來為少陽熱型，于辨證上較易掌握。陸淵雷先生說：“此條非仲景文字，乃熱論家言。三日為二日之誤?！鄙訇柶校骸皞丈訇柮}小”，可以互證。陽明大多由太陽傳變而來，并無一定的日數(shù)規(guī)律，同時陽明的脈象為浮大洪滑數(shù)弦皆有。并不似太陽脈必浮，少陽必弦細之有定型。由此亦知此條非仲景文字。4、“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”本條不是仲景文字。一是設(shè)為問答，文字煩冗；二是已在提綱中申明陽明病為“胃家實”，仲景不會立即又定出許多名義。何況此條辭旨淺陋，于辨證治療無裨益。同時“胃家實”之定義在陽明病理階段各具體證候中于病理一致符合，而此條之說多有矛盾之處?！捌⒓s”一詞首出于此，意義不明。后世醫(yī)家多望文生義強作解釋。如成無己釋脾約為：“胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便難也?！背墒现f亦不可解，胃強脾弱是何等病理？是怎樣的約束津液？成氏似乎是在用想象推理的方法說脾約。從陽明病篇的內(nèi)容看，陽明病由太陽傳變而來的最多。太陽初傳陽明身熱惡熱汗出而渴，成里熱之勢；不愈，則發(fā)潮熱譫語腹?jié)M大便硬而成下奪之勢。這與臨床中是完全一致的，并不同于成氏所說的脾約。陽明病篇有脾約一條，憑脈斷證，義理不明，證狀不是傷寒過程，文字亦非仲景手筆。本條所說少陽陽明為胃中燥煩實大便難，試問：這與“胃家實”有什么不同？此條無可取之處。5、“問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌∪舭l(fā)汗、若下、 若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。”此條亦非仲景文字，詞義淺薄。太陽病失治，誤治俱可傳變陽明。而內(nèi)實大便難不能作陽明病。如果內(nèi)實大便難之外別無他證，應(yīng)為太陽病差后之便秘。若加之發(fā)熱汗出心煩等證方為陽明。古人入廁則更衣。不更衣即言不大便。6、“問曰：病有得之一日不惡熱而惡寒者，何也？雖得之一日惡寒，將自罷，即自汗出而惡熱?！?/span>7、“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。以上兩條俱不是仲景文字，乃熱病論家的言論。熱病論為一日太陽，二日陽明。所以一日惡寒為太陽，二日惡寒自罷而惡熱為陽明病。熱論六經(jīng)傳變?yōu)橐蝗找唤?jīng)，循一定之次序。傷寒并不如此。此條論惡寒何故自罷的理由乃是居中主土等等。這如何引申出惡寒自罷的病理呢！有些注家惑于此言，認為病至陽明即不再傳變。但傷寒并不如此。陽明病如傷害胃腸功能則轉(zhuǎn)化太陰。陽明病亡津涸血則向厥陰發(fā)展。陽明與太陰是同病位的陰陽兩性病理過程，它們依據(jù)器官功能盛衰而分化，又依據(jù)功能進退變化而相互轉(zhuǎn)化。如何說無所復(fù)傳呢？顯然，這兩條文字無論從那方面說，都與仲景的理法不相符合。8、“本太陽病，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不撤，因轉(zhuǎn)屬陽明也?！?/span>本條為太陽病轉(zhuǎn)化陽明的形式。太陽病初病時發(fā)其汗并不是誤治，屬于正確的方法。但發(fā)汗而汗出熱不退汗亦不撤，也就是發(fā)熱汗自出，不惡寒而惡熱之證，已是轉(zhuǎn)屬陽明了。從本條可知，太陽邪氣重則不為汗解而由表入里轉(zhuǎn)化陽明。9、“傷寒發(fā)熱無汗。嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也?！?/span>按李善注引“埤蒼”：“濈，水行出也?！币詽鐫缛恍稳莺钩鰻蠲?。本條發(fā)熱無汗嘔不能食是少陽病理過程。少陽發(fā)熱無汗，反而濈濈汗出是轉(zhuǎn)屬陽明階段。其身熱惡熱自不必說。如嘔不除的，是少陽陽明并病。此條示少陽轉(zhuǎn)化陽明。10、“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈濈然微汗出也。”本條言傷寒無論太陽、少陽，凡轉(zhuǎn)系陽明過程，必有濈濈然微汗出之證。因抗御反應(yīng)轉(zhuǎn)入里病位，所以有此熱型。11、“陽明?。蝗裟苁?，名中風(fēng)，不能食名中寒?！?/span>本條不是仲景文字。以能食與否為陽明立中風(fēng)、中寒之名目。從形式上看，與太陽的中風(fēng)、傷寒相類。但從病理關(guān)系上看，太陽中風(fēng)與傷寒有不同的病理和不同的治療方法，是不可混淆的兩種病勢。而本條的中風(fēng)與中寒，似乎在正陽陽明、太陽陽明、少陽陽明之外又有中風(fēng)中寒之分別。在陽明篇中凡是論陽明中風(fēng)中寒的文字皆不可理解，同時對辨證與治療也無意義。這些文字，或為后人所記，或為篡改亦難考證。前人多牽強為之注解，亦無裨于臨床。在陽明病中，能食的屎未硬，不能食的屎定硬。這是辨硬屎的法則，且有病理依據(jù)。同時，陽明病能食的可發(fā)展到不能食，是屎已硬結(jié)的征候。這與能食為中風(fēng)不能食為中寒又如何解釋呢？12、“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也?！?/span>此條承上條而說，乃熱論家的文字。按傷寒六經(jīng)證候特征，口苦咽干為少陽證，發(fā)熱惡寒為太陽證。但本條卻與內(nèi)經(jīng)熱病論之陽明經(jīng)病相符。本條不可作為傷寒的理法，亦不可用傷寒理法來解釋。前代注家以三陽合病為解，亦甚為牽強。13、“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別也”。此條亦是承11條而言，不可以傷寒理法為解。如按傷寒法：手足濈然汗出而不能食，必有燥屎。而此條則欲作固瘕?！肮甜币晦o首見于此，應(yīng)是內(nèi)經(jīng)之“大瘕泄”。以其深固難愈，故謂之“固瘕”。瘕泄即腸澼、痢疾之類。以“胃中冷，水谷不別”何以為傷寒陽明“胃家實”的病理呢？此別派醫(yī)家之言。14、“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄忽發(fā)狂，然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈?！?/span>此條亦是承11條而言，不是仲景文字不是傷寒理法。條文中所列癥狀皆非陽明證?！八粍俟葰狻币韵挛淖植豢衫斫?。16、“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦?！?/span>胃氣素虛之人，當(dāng)陽明病中，不能食的不可攻其熱。若過用苦寒藥物則傷害胃腸功能，必致嘔噦。但陽明病不大便，腹?jié)M潮熱，不能食乃有燥屎，當(dāng)以大承氣湯攻下。不能食一證，不可獨立看待，當(dāng)消息于胃氣虛衰與熱邪閉結(jié)之間，再議可攻不可攻。17、“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。”此條是陽明病過程中繼發(fā)黃疸的征候。陽明病應(yīng)汗出濈濈然，今陽明無汗乃陽明過程已經(jīng)結(jié)束，而繼發(fā)急性黃疸性肝炎。由于在胃腸的抗御過程中，十二指腸的炎證可導(dǎo)致膽汁的代謝障礙。進入循環(huán)的膽素因小便不利而不能從小便排除，又因無汗而不能從汗液排除，所以身必黃?！靶闹邪脩潯睘槭改c的炎證表現(xiàn)。十二指腸的炎證并不是發(fā)黃的必然原因。十二指腸的炎證可導(dǎo)致膽汁代謝障礙，在無汗與小便不利的情況下，尿膽素元無代謝出路則沉積于皮下組織而為黃疸，身黃不是陽明證，乃陽明病的繼發(fā)性雜病。18、“陽明病，被火，額上微汗出而小便不利，必發(fā)黃?！?/span>此條是陽明病被火而繼發(fā)黃疸，病當(dāng)陽明階段，邪熱熾于胃腸，如更以火法劫其津液，熱越盛而津愈傷。額上微汗出即身無汗，加之小便不利，發(fā)黃的病理同上條。19、“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出?！?/span>盜汗為睡中汗出，覺后即止，乃陰虛或虛勞之證。亦有陰虛內(nèi)熱發(fā)盜汗的。潮熱指發(fā)熱潮汐來有定時，約在下午三時至五時左右。潮熱有實證潮熱與虛證潮熱。實證潮熱如腹?jié)M燥屎，虛證潮熱以陰虛者為多，常于午后或夜間發(fā)熱，并伴汗出乏力等證。本條只提出脈浮而緊，不知如何為必發(fā)潮熱的根據(jù)，脈但浮亦難作盜汗的根據(jù)。按傷寒理法，浮緊為太陽脈征。陽明病發(fā)潮熱脈象沉數(shù)或滑或疾或弦或遲不定。僅憑脈斷證，恐非仲景的文字。20、 “陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”陽明病熱盛于里，若多汗傷津則渴欲飲水。口中燥是口腔黏膜干燥，干燥則欲得水，不渴則不欲咽?？诒丘つじ稍镆蚶餆岫隆Ｓ盟疂櫰涓稍?。不渴是因上部充血。上部充血則口腔不產(chǎn)生因組織缺水的神經(jīng)末梢刺激，因而不渴。本條里有熱而血氣蒸騰上充，口鼻黏膜干燥自是衄血的機括。此證，周楊俊擬葛根湯發(fā)汗，柯琴主以桃仁承氣湯，犀角地黃湯。陸淵雷先生說：“當(dāng)視證之緩急，未衄而太陽證急者，葛根湯；若已衄而血證急者，桃仁承氣湯、犀角地黃湯擇用。又血證多唇口干燥，臨證者宜知之?！?/span>21、“傷寒嘔多，有陽明證，不可攻之?！?/span>在傷寒過程中，嘔是少陽證，少陽禁汗、禁吐、禁下。若發(fā)熱而嘔有陽明證是少陽陽明并病，可與小柴胡湯，或小心擇用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯，以和解少陽兼和胃氣。如遽用大承氣湯峻攻，必傷少陽氣機而造成壞病。22、“陽明病，心下硬滿者，不可攻之；攻之利不止者死，利止者愈?！?/span>傷寒之硬滿，有胃腸實熱之硬滿，有胃氣虛弱之硬滿，有氣機失調(diào)之硬滿，各有特殊的病理和不同的表現(xiàn)。陽明實熱之硬滿在結(jié)腸部分，為燥屎內(nèi)結(jié)而成，癥狀為潮熱腹?jié)M不大便。胃氣虛弱之硬滿在心下部位，為胃腸功能衰弱而成，證狀為食不下，甚者下利腹痛。氣機失調(diào)之硬滿在心下及胸脅部位，癥狀為胸脅及心下苦滿，喜嘔不欲飲食。此條陽明病心下硬滿為氣機失調(diào)之硬滿，若誤認為可下證而用承氣湯攻其熱結(jié)，必因傷害胃腸氣機而造成下利不止。如以法治療而利止的愈，如治而利仍不止，必亡陰而死。23、“陽明病，面合赤色，不可攻之，攻之必發(fā)熱色黃，小便不利也?！?/span>“面合赤色”即顏面通紅色。而色通赤乃因頭面血管偏多，里熱不得通過排汗而調(diào)節(jié)，血液上充于頭面。此非可下之證。若誤認為可下而以大承氣湯攻之亦會造成下利腹疼，因里未結(jié)實，所以不可攻，其理可知。若攻之而發(fā)熱色黃小便不利之理難曉，不敢強解。陸淵雷先生認為“攻之必發(fā)熱色黃，小便不利也”一句是后人所加。24、“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語喘滿者死，下利者亦死?！?/span>鄭聲的病人語言斷續(xù)重復(fù)，語音低微，神志不清，乃正氣虛損精神散亂的表現(xiàn)。譫語為神志昏蒙似睡非睡時的胡言亂語。譫語與鄭聲都是腦神經(jīng)證狀，都是在病情重篤時的表現(xiàn)。此條論陽明病死證。直視為視神經(jīng)及動眼神經(jīng)麻痹，亦屬腦證。喘滿是呼吸短促，為循環(huán)趨于衰竭的表現(xiàn)。若直視譫語下利與鄭聲下利俱是危證，多不可救藥，內(nèi)經(jīng)有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，如直視喘滿已見中樞障礙，循環(huán)衰竭，加以下利，復(fù)奪其精氣，所以亦為死證。
25、“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語脈短者死；脈自和者不死?！?/span>短脈主氣虛，實驗證明：短脈為心臟排血量不足。傷寒在太陽過程中發(fā)汗已多，轉(zhuǎn)屬陽明后若重發(fā)汗，汗多亡陽，亦傷津液。胃腸燥結(jié)而譫語。汗多傷陰，血不足則脈短。正氣虛而邪氣實。燥屎譫語因脈短而不可攻下，為難治之證。若譫語而見實、滑、弦、遲之脈，為脈證相應(yīng)，是脈自和者，表現(xiàn)邪氣盛而正氣實，可攻其熱而愈。26、“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄?！?/span>脈浮發(fā)熱不惡寒而惡熱為陽明病。因脈浮知體表血流充盈。口鼻黏膜干燥則易破裂。能食者表明胃氣強盛，是構(gòu)成衄血的條件。27、“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也?！送鼋蛞海钢懈稍?，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液還入胃中，故不久必大便也。”本條指出陽明病，病已差尚身有微熱心煩而不去，是因在病理過程中汗出過多而結(jié)腸有硬屎之緣故。自“此亡津液”以下六十字是后人注語。文中反復(fù)以小便之多少揣測大便的情況，辭義淺陋。特別是“今為小便數(shù)少，以津液還入胃中”一語最為無理。
在陽明病理過程中，發(fā)熱汗出則消耗大量水分。同時結(jié)腸對水分的吸收增強，由此使大便燥結(jié)則小便短赤。當(dāng)陽明病解，熱退身和，汗撤渴止則二便通調(diào)。這是一般的臨床辨證常識。若以小便的多少來斷定大便的通否，難以準(zhǔn)確。若陽明病已差，尚微煩不了了，知有硬屎，少與調(diào)胃承氣湯則胃氣和而大便通，何必斤斤計較小便日幾行！
（以上原文選擇《傷寒六經(jīng)求真（修訂版）》）
|
