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紫癜基本病機(jī)為肝郁脾虛、氣血失和、血溢脈外，臨床從肝脾論治，以調(diào)肝扶脾為基本治法，針對不同類型紫癜，分別輔以益腎、祛風(fēng)、消瘀，予柴胡桂枝湯類經(jīng)方隨癥加減，可發(fā)揮經(jīng)方精簡效驗(yàn)優(yōu)勢，提升療效。
蘇浩杰,李達(dá),鄭榮. 調(diào)肝扶脾辨治紫癜驗(yàn)案舉隅[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志,2021,43(12):1258-1260. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201121-00179.
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紫癜系血小板減少、或毛細(xì)血管異常、或凝血障礙等因素所致的出血性疾病，以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)。紫癜可見于多種疾病，如免疫性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、色素性紫癜、老年性紫癜等。根據(jù)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等表現(xiàn)，此類疾病可歸屬于中醫(yī)"發(fā)斑""肌衄""血證"范疇，具有相似病機(jī)。臨床發(fā)現(xiàn)，從肝脾論治，以調(diào)肝扶脾為基本治法，針對不同類型紫癜分別輔以益腎、祛風(fēng)、消瘀，運(yùn)用柴胡桂枝類經(jīng)方加減辨治，常獲佳效，現(xiàn)介紹辨治思路并分享驗(yàn)案如下。
1.1 從肝脾論治為主：紫癜的發(fā)生與肝脾密切相關(guān)。肝主疏泄，主藏血，可調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行脈中；肝血充盈，又可涵斂肝陽，不致疏泄太過。脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾氣健運(yùn)，生化有源，統(tǒng)攝有力，血不外溢。二者相輔相成，共同維持氣血正常運(yùn)行。正如《血證論》所云"肝主藏血，是為血海。血海不擾，則周身之血無不隨之而安""脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛不能滋生血脈"[1]。故認(rèn)為肝脾失和為紫癜發(fā)生的基本病機(jī)。臨床辨治應(yīng)重視調(diào)肝，運(yùn)用疏肝、清肝、柔肝、益肝等法，輔以扶脾，即健脾、益氣、生血等法施治。臨證可予小柴胡湯及桂枝湯加減化裁，形成調(diào)肝扶脾基本方，藥用柴胡、黃芩、白芍、桂枝、黃芪、白術(shù)、腫節(jié)風(fēng)、牡丹皮、仙鶴草等。其中柴胡、黃芩疏肝清肝，白芍柔肝養(yǎng)血，腫節(jié)風(fēng)、牡丹皮清肝涼血，黃芪、白術(shù)健脾益氣，仙鶴草收斂止血，扶正補(bǔ)虛，甘草調(diào)和諸藥，共奏和血之效，使血得以藏于肝，統(tǒng)于脾，不再外溢。1.2 兼以益腎、祛風(fēng)、消瘀施治：臨床對于不同類型的紫癜，當(dāng)在辨病基礎(chǔ)上，隨證加減。針對慢性免疫性血小板減少性紫癜，因其遷延反復(fù)，久病及腎，且長期激素治療亦耗傷腎陰，常在調(diào)肝扶脾辨治同時(shí)輔以益腎藥味，如女貞子、生地黃、補(bǔ)骨脂等。一則肝腎同源，滋水以涵木；其次，腎、脾為先后天之本，相互滋養(yǎng)，益腎有助于氣血化生，促進(jìn)血之統(tǒng)攝。在此基礎(chǔ)上靈活化裁，血熱明顯者，合犀角地黃湯清熱涼血；脾虛明顯者，合歸脾湯，重用黃芪、仙鶴草增強(qiáng)補(bǔ)益之力；陰虛內(nèi)熱者，合知柏地黃湯，加女貞子、墨旱蓮、地骨皮、鱉甲等滋陰清熱。
過敏性紫癜皮膚紫癜變化多端，關(guān)節(jié)腫痛發(fā)無定處，皮疹此起彼伏，伴皮膚瘙癢，符合風(fēng)邪"善行數(shù)變"特性。臨證可祛風(fēng)涼血，運(yùn)用過敏煎加減辨治。此方系國醫(yī)大師祝諶予的經(jīng)驗(yàn)方，由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草組成，藥味精簡，有收有散，具有一定抗過敏作用[2]。對易于外感者，合玉屏風(fēng)散健脾益氣、增強(qiáng)衛(wèi)外之力；遷延反復(fù)，經(jīng)久不愈者常聯(lián)合升降散清解郁熱。升降散出自清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、大黃、清酒、熟蜂蜜組成，主要用于氣機(jī)升降失調(diào)、郁熱外散不暢之證[3]。蟬蛻、僵蠶可祛稽留之風(fēng)邪，姜黃活血而血行風(fēng)自滅，大黃既活血又涼血，炒炭應(yīng)用對治療消化道出血有益。
色素性紫癜因其色澤深沉、難以消散，當(dāng)從"瘀"論治，在調(diào)肝扶脾基礎(chǔ)上，重視活血化瘀。臨證可用桂枝茯苓丸加減以解決下肢瘀血問題，方中桂枝可溫通血脈，茯苓滲濕健脾，牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血行滯，桃仁破血散瘀，寒溫并用，藥物功專，攻堅(jiān)破結(jié)而不傷正，通滯祛瘀而不傷陰。
2.1 難治性血小板減少性紫癜案：患者，男性，20歲，2019年8月27日初診，主訴：原發(fā)性免疫性血小板減少癥血小板波動明顯。2019年5月因感冒、發(fā)熱，查血常規(guī)提示血小板為15×109/L，骨髓檢查提示骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)板不良，診斷為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。先后經(jīng)激素、丙種球蛋白、促血小板生成素等治療，血小板可恢復(fù)至300×109/L左右，但停藥易于反復(fù)。2019年6月20日序貫艾曲波帕治療，劑量由25 mg/d逐漸增至75 mg/d，血小板最高可升至560×109/L。患者因難以負(fù)擔(dān)高昂藥費(fèi)，自行減撤藥量后，血小板波動明顯，最低可降至50×109/L以下，遂尋求中醫(yī)治療。刻診：無發(fā)熱及皮膚紫癜、牙衄等出血癥狀，倦怠乏力，間或頭暈，雙膝酸楚，心煩失眠，納可，二便可。舌淡紅、苔微黃稍膩，脈弦細(xì)。查血小板128×109/L，艾曲波帕75 mg/d治療中。西醫(yī)診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少癥。中醫(yī)診斷：紫癜病，證屬肝郁脾虛，腎陰不足。治以調(diào)肝扶脾、滋補(bǔ)腎陰。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、白芍20 g、桂枝10 g、黃芪30 g、麩炒白術(shù)10 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、升麻10 g、女貞子20 g、補(bǔ)骨脂15 g、茯神30 g、豬苓10 g、仙鶴草30 g、煅牡蠣(先煎)30 g、水牛角(先煎)30 g、小薊30 g。14劑，每日1劑，水煎服。9月16日二診，乏力改善，偶頭暈，睡眠欠佳，間或心煩，余無特殊。舌淡紅、苔微黃稍膩，脈弦細(xì)。血小板200×109/L，艾曲波帕減至50 mg/d。予初診方加穿山龍、炒酸棗仁各20 g，靈芝、天麻各10 g。14劑，煎服法同前。10月29日三診，艾曲波帕減至25 mg/d，血小板為160×109/L，無發(fā)熱及明顯出血，乏力、頭暈及睡眠均改善，余無特殊。繼予二診方藥，煎服法同前，艾曲波帕由間斷服用逐漸減撤至停藥，血小板可維持在80×109/L~100×109/L間，乏力明顯改善。隨訪至2020年10月，病情穩(wěn)定。按語：免疫性血小板減少性紫癜患者長期接受西醫(yī)治療效果欠佳，屬慢性難治狀態(tài)。因肝失疏泄，脾失統(tǒng)攝，氣血失和，血溢脈外所致，久病及腎，出現(xiàn)腰酸、心煩、頭暈等肝腎不足、陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，故治以調(diào)肝扶脾、益腎養(yǎng)陰。方中小柴胡湯與玉屏風(fēng)散、桂枝湯合用，既調(diào)和肝脾又調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)骨脂、女貞子補(bǔ)腎填精，升麻、腫節(jié)風(fēng)、小薊清熱涼血止血，茯神、靈芝改善睡眠等。若兼夾瘀血者，可酌加三七、丹參、郁金、雞血藤以活血止血；上部衄血者，可合用玉女煎引血下行。
2.2 過敏性紫癜案：患兒，男性，11歲，2019年6月15日初診，主訴皮膚紫癜。2017年4月突發(fā)皮膚紫癜，雙下肢為主，呈對稱分布，伴關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛腹瀉等，尿液檢查提示尿潛血2+、蛋白2+，兒科診斷為過敏性紫癜，經(jīng)抗過敏等對癥處理后有所減緩，但易于反復(fù)，遂尋求中藥調(diào)理。刻診：雙下肢散在紫癜、紅疹，對稱分布，少許瘙癢，暫無腹痛及關(guān)節(jié)疼痛，多次查尿常規(guī)提示尿潛血及尿蛋白均陽性，納眠可，大便偏干，小便正常。舌略紅、苔微黃，脈細(xì)稍數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(腎型)。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)，證屬風(fēng)熱外襲，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)。治以疏風(fēng)清熱、涼血祛瘀。予過敏煎合二妙散加減：銀柴胡10 g、五味子10 g、烏梅20 g、防風(fēng)10 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、黃芪20 g、麩炒白術(shù)10 g、太子參15 g、蒲公英10 g、牛膝15 g、蒼術(shù)10 g、卷柏20 g、煅牡蠣(先煎)30 g、甘草10 g、赤芍20 g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑積極防范誘因，臥床休息。7月2日二診，下肢紫癜明顯消散，未見新發(fā)，尿潛血1+，尿蛋白陰性，余無特殊，舌略紅、苔微黃稍膩，脈弦細(xì)。前方去太子參、蒲公英，加牡丹皮10 g，生地黃、麥冬各20 g。20劑，煎服法同前。8月5日三診，下肢紫癜不顯，尿潛血及蛋白均為陰性，二診方藥繼服半個月后停藥。隨訪至2020年5月，紫癜未再反復(fù)。按語：患兒為典型過敏性紫癜癥狀，因紫癜多發(fā)、反復(fù)，符合風(fēng)邪致病特點(diǎn)，故予祛風(fēng)抗過敏驗(yàn)方過敏煎合玉屏風(fēng)散，又因下肢散在、久病及腎，配合清利下焦?jié)駸嶂钌⒓訙p。瘀熱內(nèi)蘊(yùn)易于耗傷氣陰，二診加用生地黃、麥冬益氣養(yǎng)陰清熱。紫癜密集者加紫草、水牛角、牡丹皮涼血解毒；腹痛者聯(lián)合四逆散加減，調(diào)暢氣機(jī)；尿潛血、尿蛋白陽性者加小薊、白茅根清熱涼血等。
2.3 色素性紫癜案：患者，女性，66歲，2019年11月25日初診，主訴：雙下肢慢性紫癜4年余。既往經(jīng)外涂激素軟膏可消減，但易于反復(fù)。刻診：雙下肢及足背部散在紫癜、瘀斑，色淡略紫黯，無高出皮膚，伴少許瘙癢不適，睡眠欠佳，口干咽癢，納可，二便可。舌略黯紅、苔微黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：色素性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜，證屬肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，兼夾郁熱。治以補(bǔ)益肝腎、活血散瘀、兼清郁熱。予桂枝茯苓丸合升降散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、郁金20 g、白術(shù)10 g、茯神20 g、三七10 g、防風(fēng)10 g、黃芪20 g、牛膝20 g、甘草20 g、蟬蛻5 g、僵蠶10 g、熟大黃3 g、桂枝10 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g。14劑，每日1劑，水煎服。2019年12月16日二診，雙下肢紫癜較前明顯減少，顏色變淡，未見新發(fā)紫癜，睡眠改善，余無特殊。舌略黯紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。予初診方改防風(fēng)為腫節(jié)風(fēng)15 g，改茯神為茯苓20 g，加用墨旱蓮、女貞子各20 g。14劑，煎服法同前，并囑其以藥渣熱敷紫癜局部。2020年1月5日三診，下肢紫癜不顯，膚癢、口干癥狀消失，繼予二診方7劑后停藥觀察。隨訪至2020年9月紫癜未再反復(fù)，療效甚佳。按語：中老年女性患者，下肢反復(fù)紫癜，瘀血阻絡(luò)，皮膚失養(yǎng)，膚色黯淡，少許瘙癢；瘀血郁久化熱，虛熱上炎，口干、寐差，舌脈亦為郁熱表現(xiàn)，故予桂枝茯苓丸活血散瘀，升降散兼清郁熱，酌加涼血益腎藥味，取得佳效。其中，墨旱蓮、女貞子為二至丸，常用于中老年患者以滋補(bǔ)肝腎。腰膝酸軟者，酌加牛膝，既補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，又逐瘀通經(jīng)、引血下行。中藥藥渣局部熱敷，內(nèi)外兼治，可溫經(jīng)通脈。
[1]唐容川.血證論[M].谷建軍,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:7-8.[2]覃驪蘭，藍(lán)毓?fàn)I，馬淑然,等.過敏煎的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,17(11):2394-2397. DOI:10.11842/wst.2015.11.035.[3]楊栗山.傷寒瘟疫條辨[M].徐國仟,張鴻彩,董錫璣,點(diǎn)校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:160.基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局2017年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教函〔2018〕134號)
作 者：蘇浩杰，李達(dá)，鄭榮
作者單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；廣東省中醫(yī)院血液科；廣東省江門市五邑中醫(yī)院血液科
