內(nèi)側(cè)副韌帶損傷如何處理？看這篇就夠了！

何東生 2021-07-14

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一、解剖

內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形，平均長(zhǎng)度10cm左右，基底向前，為關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，分為淺深兩層。深層較短，即關(guān)節(jié)囊韌帶。淺層較長(zhǎng)，起自股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)附近，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面，距脛骨關(guān)節(jié)面3~4cm，前部纖維縱形向下，稱為直束，其后方還有后上斜束、后下斜束部分。

內(nèi)側(cè)副韌帶的主要功能：①防止外翻。②限制脛骨外旋。③輔助限制脛骨前移。④限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)。⑤韌帶緊張時(shí)通過(guò)神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而其中淺層部分主要限制脛骨外翻及脛骨外旋，而深層可防止脛骨極度外旋。

二、病理

MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，ACL中細(xì)胞類似纖維軟骨細(xì)胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2 左右。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病理分期如下：

1.炎癥期：傷后3d左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生II型膠原和蛋白多糖。

2.修補(bǔ)及再生期：傷后6周開(kāi)始，II型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后6周成熟。

3.塑形期：韌帶的塑形期將延續(xù)到傷后1年后，MCL在1年左右恢復(fù)其彈性及力量的50%~ 70%。

三、臨床分型

急性損傷（0~3周）

亞急性損傷（4~6周）

慢性損傷（7周以上）

四、臨床表現(xiàn)

患者有外翻傷史，常見(jiàn)損傷動(dòng)作為外翻應(yīng)力動(dòng)作：如足球中對(duì)腳、鏟球，棒球中鏟壘，跳箱落地膝外翻傷等。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，關(guān)節(jié)外腫脹，能負(fù)重行走。

1.物理檢查

望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、瘀斑。
觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)對(duì)比）。
動(dòng)：關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、開(kāi)口感、抽屜試驗(yàn)、擠壓痛、屈膝抗阻等。
量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開(kāi)口距離。

2.特殊檢查

（1）內(nèi)側(cè)副韌帶張力檢查：仰臥、屈膝70° ~ 80° 位，患足撐床，檢查者一手按壓膝關(guān)節(jié)外側(cè)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，另一手示指沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)隙由前向后觸摸，在關(guān)節(jié)隙后側(cè)可及扁片狀張緊的韌帶，即為內(nèi)側(cè)副韌帶，注意比較雙膝韌帶張力。急性損傷者可無(wú)張力；慢性患者韌帶可觸及，但張力明顯減弱或韌帶寬度明顯變窄。同時(shí)可檢查韌帶上、下止點(diǎn)及體部的壓痛。

（2）外翻應(yīng)力試驗(yàn)：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手抵于膝關(guān)節(jié)外上方股骨外髁處，一手握持足踝部向外側(cè)搬推小腿。如內(nèi)側(cè)疼痛即為膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如同時(shí)松動(dòng)則為該韌帶斷裂；如有明顯開(kāi)口感(關(guān)節(jié)隙開(kāi)大超過(guò)10mm以上)應(yīng)考慮交叉韌帶斷裂的可能性。檢查內(nèi)側(cè)副韌帶因其為扇形，有縱束、斜束兩部分，需伸直位0°(縱束)及屈曲30°(斜束)分別檢查記錄。屈曲30°位外翻檢查時(shí)可將患側(cè)小腿垂在床邊進(jìn)行，避免肌肉緊張，影響檢查結(jié)果。在外翻檢查中，另一重要因素是終末抵抗感，如抵抗感明顯，韌帶僅為損傷或部分撕裂，如抵抗感弱或無(wú)抵抗感，則考慮韌帶完全撕裂。

五、輔助檢查

1. X線

正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。以排除骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折、髕骨脫位。根據(jù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位正位片，按內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的寬度分級(jí): Ⅰ級(jí)，0 ~ 5mm;；Ⅱ級(jí)，6 ~10mm；Ⅲ級(jí)，11 ~ 15mm; IV級(jí)，16 ~20mm。

2.MRI

可以幫助排除關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分為：Ⅰ度皮下水腫；Ⅱ度韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與鄰近的脂肪分界不清；Ⅲ度韌帶的連續(xù)性中斷。

3.關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷）

建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)，重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意修補(bǔ)。

關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

六、鑒別診斷

1.交叉韌帶損傷

關(guān)節(jié)腫脹明顯，不能下地負(fù)重行走，前或后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI可幫助鑒別。

2.半月板損傷

尤其是內(nèi)側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)同樣存在壓痛但壓痛點(diǎn)位于關(guān)節(jié)膝，外翻試驗(yàn)無(wú)開(kāi)口感，內(nèi)側(cè)不痛，但內(nèi)側(cè)擠壓試驗(yàn)及搖擺試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.骨軟骨骨折

關(guān)節(jié)積血，穿刺有油滴漂浮于積血上，X線及MRI可幫助鑒別。

4.髕骨脫位

股骨內(nèi)上髁也可有壓痛，外翻試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)疼痛甚至開(kāi)口感，但髕骨脫出史和恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷，MRI顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積血髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷或撕裂、髕骨內(nèi)下象限骨軟骨損傷或缺損、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、股骨外髁外側(cè)骨挫傷等髕骨脫位特異征象。

七、治療

1.急性損傷的治療原則

I 、II 度損傷主要采取保守治療，早期活動(dòng)，早期進(jìn)行股四頭肌肌力練習(xí)，早期康復(fù)。III度單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷亦可采取保守治療。II度損傷并發(fā)交叉韌帶損傷者應(yīng)考慮急診修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，條件允許時(shí)可同時(shí)重建前交叉韌帶。下止點(diǎn)損傷的患者，II度單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對(duì)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性要求高的運(yùn)動(dòng)員，膝關(guān)節(jié)外翻患者。

2.手術(shù)方法

急性期手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過(guò)傷后2周。手術(shù)時(shí)屈膝30°位, 沿內(nèi)側(cè)副韌帶走形(從股骨內(nèi)上髁至脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下方2cm、內(nèi)側(cè)2cm方向)做斜形切口，根據(jù)MRI結(jié)果選擇相應(yīng)切口長(zhǎng)度。僅上止點(diǎn)撕裂時(shí)切口可位于關(guān)節(jié)線上方即可，下止點(diǎn)撕裂時(shí)切口位于關(guān)節(jié)線下方即可，而體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者手術(shù)切口可以關(guān)節(jié)線為中心而不暴露上下止點(diǎn)，并可適當(dāng)向后方傾斜，以方便暴露后關(guān)節(jié)囊。上止點(diǎn)撕裂者可實(shí)施端端縫合，如縫合困難可以用縫合錨釘縫合加固。而體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者端端縫合的同時(shí)應(yīng)移植同側(cè)鵝足肌腱或部分半膜肌腱加固。

結(jié)合肌腱原位縫合

下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)(由于內(nèi)側(cè)副韌帶下止點(diǎn)位于鵝足下方，通常其撕裂后韌帶斷端會(huì)翻折至鵝足外，必須手術(shù)治療，而手術(shù)時(shí)由于其止點(diǎn)位于鵝足下方，而且其骨床為皮質(zhì)骨面，無(wú)法直接縫合，通常需要重建下止點(diǎn)在橫行切開(kāi)鵝足止點(diǎn)后，在脛骨骨面上做骨隧道，將編織縫合好的韌帶斷端埋入骨隧道內(nèi)，以便于其腱骨愈合)。

慢性期手術(shù)可考慮選擇內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)深埋術(shù)(適用于松弛<8mm內(nèi)的患者)、上止點(diǎn)前上移術(shù)(可同時(shí)拉緊內(nèi)側(cè)副韌帶前束及后關(guān)節(jié)囊)、下止點(diǎn)陳舊撕裂患者如能分離出明顯斷端仍可行下止點(diǎn)重建術(shù)。如松弛明顯，可選擇鵝足肌腱移植加固。

3.術(shù)后康復(fù)

手術(shù)后伸膝位支具固定，術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌肌力練習(xí)。早期開(kāi)始下地負(fù)重行走。術(shù)后5d ~ 3周，被動(dòng)屈膝練習(xí)控制于60° ，手術(shù)后4 ~ 6周被動(dòng)屈膝角度練習(xí)60° ~ 120° ，手術(shù)后8周達(dá)到最大屈膝角度。術(shù)后12周可開(kāi)始慢跑練習(xí)。術(shù)后16周如患肢功能達(dá)到以下要求可開(kāi)始正式的對(duì)抗練習(xí)或比賽(內(nèi)側(cè)副韌帶走形無(wú)壓；外翻試驗(yàn)無(wú)開(kāi)口感及疼痛；肌力達(dá)到對(duì)側(cè)的95%；短跑50m沖刺跑患膝無(wú)腫脹及疼痛感；長(zhǎng)跑1 500m患膝無(wú)腫脹及疼痛感)。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。

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來(lái)自：何東生 > 《文件夾1》

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