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只要用藥正確、適合患者病情，哪怕附子劑量超出醫(yī)書記載幾十倍都沒有危險。廣東省中醫(yī)院治未病中心主任醫(yī)師毛煒表示，根據(jù)文獻，既有服用10克小劑量附子一次就出現(xiàn)中毒反應(yīng)的報道，又有在搶救危重病過程中，24小時內(nèi)用量超過500克而不出現(xiàn)中毒反應(yīng)的例子。其實劑量大小與會否中毒沒有絕對的正比關(guān)系，中毒與否還牽涉到其他多種誘因，而且不同的藥典記載的劑量范圍也不同，暫沒有統(tǒng)一結(jié)論。毛煒說。 她表示，中醫(yī)界對附子的用量主要有四種觀點：一種畏附子如虎狼，索性棄用此類藥物；一種認為附子毒性劇烈，應(yīng)當(dāng)小劑量使用，如《中藥大詞典》中附子的用量為3克~9克；第三種觀點主張根據(jù)病情的不同以及個體的差異選擇劑量，常用劑量在15克~60克；第四種是溫陽派主張的超大劑量使用附子，特別是在救治心衰等危重癥和腫瘤等疑難病癥時，使用的劑量更大，起始劑量多在45克~75克之間。 導(dǎo)致附子用量差異巨大的其中一個原因是對古今劑量換算認識的不同。目前，藥典、教科書多認為張仲景所處的東漢時期的1兩相當(dāng)于現(xiàn)代的3克，但據(jù)現(xiàn)代一些醫(yī)史學(xué)家的考證，當(dāng)時的一兩應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代的15。625克，兩者相差5倍多。毛煒解釋。而另一個重要原因就是不同學(xué)術(shù)流派、不同醫(yī)家之間認識和經(jīng)驗的不同。 附子被中醫(yī)奉為保命要藥 據(jù)介紹，附子是毛茛科植物烏頭的旁生塊根。味辛甘，性大熱，有毒。主要產(chǎn)于四川、陜西、云南等地。早在我國第一部藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有關(guān)于它功效的記載：主風(fēng)寒咳逆邪氣、溫中、金瘡。由于附子有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛逐濕等功效，因此是常用的溫里補火要藥，也被譽為回陽救逆第一品藥。明代著名醫(yī)家張景岳把附子、人參、大黃、熟地共列為藥中四維，即是治病保命的要藥。 在現(xiàn)代臨床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、低血壓狀態(tài)、冠心病及風(fēng)心病和多種疑難疾病。據(jù)統(tǒng)計，在500張常用著名方劑中附子的使用頻率為13。20%，是歷代醫(yī)家治療危急重癥和疑難雜癥的常用藥之一。 中藥含附子熬時切莫加冷水 必須明確指出的是，附子是有毒中藥的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不當(dāng)會造成嚴重毒副反應(yīng)甚至危及生命。毛煒表示，附子中毒絕非只和劑量大小有關(guān)，引起附子中毒的原因很多，炮制方法包括藥材質(zhì)量不好、不當(dāng)、長期過量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)取?br>我們臨床發(fā)現(xiàn)，很多市民不懂 正確煎煮含附子的中藥。毛煒說。這類藥一般要先煎附子1~2小時。掌握火候有一個訣竅：取一片煎過的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果沒有麻口的感覺，表明煎煮火候到了，這時可以放入其他藥物，如果仍感覺麻口，則需繼續(xù)煎煮。因此，很多有經(jīng)驗的中醫(yī)生通常會在處方中附子這味藥的右上角或后面注明先煎，去麻。 另外，煎煮含有附子的中藥一般耗時較長，有些市民煮藥時發(fā)現(xiàn)水干就中途加冷水。這樣可能增加附子的毒性，應(yīng)屬大忌。毛煒說，煎藥前應(yīng)充分估計好水量，一次性加夠；如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干，應(yīng)該先關(guān)火、待藥冷卻后再加入適量冷水，然后重新開始煎煮、計時；即使中途加水，也一定要加開水。 中藥材附子，有毒，使用不當(dāng)可致人體呼吸中樞麻痹、引起心臟驟停；但同時它又被譽為中醫(yī)要藥，從醫(yī)圣張仲景到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家，不少人用它讓患者起死回生。然而，不同的藥典、教科書、流派，對于附子的劑量使用范圍卻觀點大相徑庭。超出老祖宗經(jīng)典藥量用附子會否中毒？除劑量大小外，藥材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致中毒發(fā)生。 附子配伍運用匯粹 附子味辛、甘，大熱。主入心、腎、脾經(jīng)。有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛之功。善治陰盛陽衰，大汗亡陽，吐利厥逆，虛寒瀉痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子氣味俱厚，走而不守，“火性迅速，無處不到”(《本草經(jīng)讀》)，能上助心陽通脈，中溫脾陽健運，下補腎陽益火，挽救散失之元陽，最善溫腎氣、補元陽、救厥逆、祛寒濕、除痼冷，為溫里回陽，救逆固脫之要藥。虞摶謂：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以祛除在表之風(fēng)寒；引溫里藥達下焦，以除在里之冷濕?！薄秱N要》謂：“附子，乃陰證要藥。凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰，雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功?！瓓A陰傷寒，內(nèi)外皆陰，陽氣頓衰，必須急用人參建脈以益其原，佐以附子溫經(jīng)散寒，舍此不用，將何以救之。”《本草正義》曰：附子“其性善走，故為通行十二經(jīng)重陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果真有寒，無可不治?！?br>附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今眾多名醫(yī)的推崇。如明代名醫(yī)張景岳把附子列為“藥中四維”之一。他說：“夫人參、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維……人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也?！鼻宕t(yī)陸懋修稱：“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春，舍此之外則不能?！爆F(xiàn)代名醫(yī)吳佩衡則把附子、干姜、肉桂、麻黃、桂枝、細辛、石膏、大黃、芒硝、黃連列為中藥十大主帥，指出“此十味藥品，余暫以十大主帥名之，是形容其作用之大也?！币压拭t(yī)何紹奇謂“附子一物，可上可下，可攻可補，可寒可熱，可行可止，可內(nèi)可外，隨其配伍之異而變化無窮，用之得當(dāng)，療效卓著，在群藥中具有不可替代的作用，說它是'百藥之長’，是并不過分的?！睆纳鲜鑫糍t論述中，足見附子在名醫(yī)心目中地位之重。 自漢張仲景以降，歷代善用附子之醫(yī)家舉不勝數(shù)，近代更有以附子為名者如祝附子（祝味菊）、吳附子（吳佩衡）、李附子（李彥師）、附子先生（傅夢商）等，他們十分推崇附子的卓越療效，并善用附子而充分發(fā)揮附子的功用，以此博得醫(yī)林佳名。然則，附子性大熱，力峻猛，有大毒，臨床應(yīng)用顧忌重重，加之附子中毒屢見不鮮，故有“終身視附子為蛇蝎”者。故惲鐵樵曾說附子“為最有用亦最難用”。之所以會出現(xiàn)附子中毒的情況，除認證欠準、劑量失宜、煎煮不當(dāng)、服法欠妥、機體對藥物的敏感性等之外，配伍不當(dāng)也屬常見。故本文擬對歷代著名醫(yī)家運用附子之經(jīng)驗中關(guān)于附子的配伍方面進行收集整理，為充分發(fā)揮附子之獨特療效，提高醫(yī)療質(zhì)量添一綿薄之力，不當(dāng)之處，尚請賢達指正。 一、附子配干姜 附子長于回陽救逆，走而不守，能通徹內(nèi)外上下。干姜具有回陽通脈之功，守而不走，溫中回陽。二藥配伍，相須并用，干姜能增強附子回陽救逆的作用，正如前人所說：“附子無姜不熱”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能減低附子毒性，附子配干姜有增效減毒之功。故附子用于亡陽證，常與干姜配伍。附子配干姜被稱為“仲景附子配伍法”，仲景四逆湯即姜、附、草同用，以溫中散寒，回陽救逆。附子配干姜尚有溫腎暖脾，散寒止痛之功，如赤石脂丸、烏梅丸雖用姜附，卻旨在散寒止痛。 主要用于： 1、陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛或大汗、大吐、大瀉而致的四肢逆冷，汗自出，脈微欲絕等亡陽證。 2、治脾腎陽虛之慢性腹瀉，如《附子配伍治六頑疾》治張男患慢性泄瀉3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以熱毛巾溫敷，其痛方緩，舌胖苔白膩，脈沉細。大便常規(guī)正常。用附子6g，干姜10g，黨參15g，炒白芍15g，烏梅6g，蒼術(shù)10g，隨證加減，調(diào)治20多劑而獲效。 二、附子配肉桂 二藥均有補火助陽，散寒止痛之功，但附子性烈，長于回陽救逆，散寒止痛；肉桂性緩，長于暖下焦而溫腎陽，并引火歸元以攝無根之火，行氣通滯。相須為用則溫腎助陽，引火歸元，溫經(jīng)散寒止痛。 主要用于：下焦命門火衰，腎陽不足之腰膝酸軟，形寒足冷，陽痿，尿頻，睪丸冰冷，肢體厥逆，浮腫喘滿等癥。 三、附子與桂枝 附子溫腎陽，通行十二經(jīng)，逐寒祛濕止痛，通利關(guān)節(jié)，可祛深伏之寒濕。桂枝溫經(jīng)散寒，橫通肢節(jié)，可解肌散表淺風(fēng)寒。二藥合用，相得益彰，溫通心腎陽氣，散寒通經(jīng)止痛功效益增。 主要用于： 1、陽虛外感風(fēng)寒濕邪的畏冷，四肢疼痛等癥(附大于桂)。 2、心陽虛之心悸汗出、漏汗、甚則心力不支，脈細弱或結(jié)代(桂大于附)。陳妙峰用二藥又配黨參、黃芪、麥冬、丹參、炙甘草治療陽虛型心律失常，認為附子強心，增加心肌供血，使竇房結(jié)功能興奮性增強，改善傳導(dǎo)功能，對緩慢型或快速型心律失常均可隨證選用10—30—45克。張伯叟經(jīng)驗治療心痹（冠心病、心絞痛），溫陽通陽善用附子、桂枝，特別是附子一味，既能溫陽又能通陽，尤于桂枝。 四、附子配烏頭 附子性大熱有毒，能散寒燥濕，除痹溫中，通陽止痛。烏頭性溫有大毒，辛散溫通，能搜風(fēng)除濕，逐寒開痹，破積散結(jié)；二藥合用散寒袪濕功倍，除痹止痛效靈。 主要用于：風(fēng)寒濕痹，肢體關(guān)節(jié)苦痛；寒邪所干之胸痹、脘腹疼痛。 五、附子配細辛 附子溫里扶陽，散寒滯通經(jīng)脈。細辛外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰凝，溫通腎氣，開通諸竅。二藥合用，溫通宣散，徹表入膀胱經(jīng)，徹里入腎經(jīng)，相得益彰，共奏溫陽散寒凝，蠲痰飲，暖胞宮之功。二藥表里兼顧，陽復(fù)表解，在內(nèi)之寒附子溫之細辛助之，在外之寒細辛疏之附子輔之，加強溫陽解表、散寒止痛功效，為止痛要對。 《本草匯言》：“細辛，佐姜、桂能驅(qū)臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷。……”李杲：“細辛，治邪在里之表，故仲景少陰證用麻黃附子細辛湯也?！?br>主要用于： 1、陽虛感冒，形寒肢冷，頭身疼痛，骨節(jié)疼痛之癥。 2、風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛難忍，屈伸不利之證。 3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬陽虛寒凝者。但有觀察認為細辛有誘發(fā)心房纖顫之可能，故對有心房纖顫傾向者應(yīng)慎用。 4、陽虛寒凝水飲咳喘，用為要藥。龔志賢自擬扶腎蠲飲湯，用附子30克、細辛6克、干姜12克、桂枝12克、半夏12克、炙甘草9克。方中取附子溫陽化飲，細辛散寒蠲飲之功，而有較好療效。 5、用于治療腎陽不足，寒凝胞宮之痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕。如朱久之用治子宮寒凝不孕可獲得溫陽暖宮散寒凝種子之效驗。 六、附子配花椒 附子、花椒同為辛熱之品，有溫里散寒之功。附子善入腎經(jīng)而溫陽氣，溫腎助脾，散寒止痛之力較峻?；ń飞谱咧薪苟⒑埃瑴刂兄雇?，暖脾止瀉作用較強，二藥并用，脾腎同治，相輔相助，通陽散寒，溫中止痛之力極強。 主要用于： 1.中焦虛寒之胃脘冷痛，泛吐清水。 2.寒邪直中之胃痛暴作。 七、附子配半夏 附子大辛大熱，補命火回陽救逆，溫中土散寒消陰，祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)止痛，通行十二經(jīng)脈，上下表里，無所不到；而半夏辛溫，豁痰逐飲，消痞散結(jié)，降濁止嘔，降氣平喘。二藥配伍，散臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、上下的痰飲停滯，使陰寒得散，脾腎得溫，水濕得化，痰飲得消，則陽虛痰濁痞嘔諸癥自除。 主要用于：身冷畏寒，痰涎壅盛，脈沉遲弦緊或虛而無力等。吳佩衡常用四逆湯合二陳湯加麻黃、細辛治一切肺部痰飲陰證，如新老咳嗽、哮喘，咳痰清稀，白痰涎沫多者，表證顯著者用小青龍湯加附子，皆用附子配半夏。 注：“本草名言十八反”明言半夏反烏頭，而川烏、附子同出一物，理應(yīng)半夏亦反附子了。清·張璐《本草逢原》如是說，近代名醫(yī)張錫純亦稱“附子烏頭天雄皆反半夏”。近代習(xí)慣用法及當(dāng)今教材，多認為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。然而，半夏附子配用歷有記載。如《金匱》附子粳米湯，《扁鵲心書》附子半夏廣皮生姜湯，《傳言適用方》太一丹，《千金方》半夏湯、附子五積散，《證治準繩》小半夏湯，《張氏醫(yī)通》附子散。據(jù)陳馥馨氏統(tǒng)計，在《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》中含十八反組對的共411方，以半夏配附子方數(shù)最多，達163方，可見其配伍應(yīng)用的普遍性了。 半夏反附子，畢竟是前人教訓(xùn)的總結(jié)，出現(xiàn)了毒性，可能指生品鮮品，毒性過大；或炮制不得法，毒性殘留；或用量過大，毒性增加；或冷水煎藥，時間過短；或藥后飲酒，溫??；或季節(jié)環(huán)境溫度過高，使中毒因素增加；抑或個體差異,對二種藥物有不良反應(yīng)等等。然而實踐證明，只要注意防范，如法應(yīng)用，不 |
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