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華醫(yī)世界  學(xué)中醫(yī)，療效就是金標(biāo)準(zhǔn)！ --李賽美教授  李賽美教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室主任， 在臨床中強調(diào)“經(jīng)典回歸臨床”，臨床療效確切！ 在華醫(yī)世界第六期“萬人學(xué)傷寒”公益微課上， 李賽美教授為數(shù)萬名中醫(yī)學(xué)子深入講授了《傷寒論》四診方法擷微。 在課程中，李賽美教授結(jié)合經(jīng)典講授了四診辨治疾病之法， 同學(xué)們好評如潮，紛紛表示對于提升臨床技能十分有效。 本文為課程內(nèi)容節(jié)選，李賽美教授結(jié)合《傷寒論》原文， 為我們講解了應(yīng)用經(jīng)典思維問胸腹、問經(jīng)期、問舊病等問診之法。 用3分鐘耐心讀完，學(xué)會經(jīng)典思維問診之法，有效提升臨床技能。  十問歌 一問寒熱二問汗， 三問頭身四問便， 五問飲食六問胸腹， 七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因。 問胸腹 《傷寒論》太陽辨證的結(jié)胸痞證，陽明實證，少陽病，太陰病等，都涉及到胸腹的癥狀。 一般來講，結(jié)胸?zé)o虛證，病因是由于熱邪或寒邪跟體內(nèi)的水飲或者是痰飲相搏結(jié)。 病癥表現(xiàn)：心下至少腹硬滿，不可近者，脈沉而緊，心下痛，按之石硬。 痞證多虛實夾雜，特點就是“按之濡，但氣痞耳”。 按劍突下胃脘部，張仲景描述是“心下痞，按之濡，但氣痞耳”， 如果按之痞硬，是夾有濕邪。就不是“但氣痞耳”， 比如說夾水飲，夾痰濕，生姜瀉心湯證，就有心下痞，按有抵抗感。 少陽病脅下的痞硬，或者是脅下的硬滿，或者胸脅的苦滿，涉及到大柴胡湯證。  太陰病的腹癥“腹?jié)M而吐，時腹自痛”，是脾陽不足，寒濕內(nèi)阻所導(dǎo)致的。 太陰病的腹痛，是由于脾陽不足，寒濕內(nèi)阻，隨著嘔泄，腹痛可以慢慢減輕。 但實際上病情是加重的，所以叫“時腹自痛”。 一陣陣的痛，也可以暫時緩解，隨著嘔泄寒濕的排泄以后，短暫的時間，陽氣得以貫通，所以腹痛可以暫時解除。 隨著下利越來越重，反過來寒濕可以損傷陽氣，所以病人出現(xiàn)了“時腹自痛，下利益甚”。 太陰病腹痛喜按，偏虛偏寒，夾寒濕之邪，通過按，陽氣可以得到短暫疏通。 太陰病還有另外一種腹痛癥，病在經(jīng)脈，太陰經(jīng)脈不和。 腹痛特點是時腹自痛或腹?jié)M時痛，間歇性的疼痛，或者是大實痛， 疼痛劇烈，病人可轉(zhuǎn)陽明腑實證，大便不通，方里用到了桂枝加芍藥湯，以及桂枝加大黃湯。 陽明腑實證：腹大滿不通，或者是繞臍痛。 代表了陽明燥濕內(nèi)結(jié)、氣機(jī)瘀滯，隨著病情的發(fā)展，由局部的痞滿燥實，逐漸到痞滿燥實居前。 病人出現(xiàn)腹脹滿，從腹大滿不通，轉(zhuǎn)為繞臍痛，出現(xiàn)內(nèi)斂內(nèi)閉的情況，所以疼痛變得拒按。 臨床上還有一種氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)的腹痛。 如小建中湯證，也腹痛，腹中急痛，也是喜溫喜按的， 病人伴有全身氣血不足的一些表現(xiàn)。 還有就是氣虛、氣滯、腹脹的。 如厚樸生姜半夏甘草人參湯證，是虛實夾雜證。   問聾 腎開竅于耳，心寄竅于耳，而少陽的經(jīng)脈是繞耳廓的， 耳聾我們一般認(rèn)為是腎氣虧虛的表現(xiàn)，與少陰少陽密切相關(guān)。 少陽中風(fēng)，兩耳無所聞（264） 這種耳聾屬實證，是膽火上炎，清竅被擾的表現(xiàn)。 未持脈時，病人叉手自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。 所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。（75） 這種耳聾屬虛證，發(fā)汗太過損傷了心陰心陽，導(dǎo)致耳竅失揚。  問口渴 《傷寒論》陰傷口渴，陽明病的熱證， 如白虎加參湯證：“大煩渴不解，欲飲水?dāng)?shù)升者?！?/strong> 氣精損傷比較嚴(yán)重，所以仲景用人參來益氣生津。 厥陰病的渴 上熱下寒。 上熱就有消渴，這種消渴叫“渴欲飲水，飲不解渴，及飲及消”。 跟現(xiàn)在中醫(yī)講的消渴病不一樣，它只是一個癥狀。 2 水飲內(nèi)停，膀胱氣化失司的渴 五苓散證的消渴，“煩渴，渴欲飲水，水入即吐者”。 是由于水飲內(nèi)停，膀胱不能氣化蒸騰津液，這種渴應(yīng)該是喜熱飲多，而且一般來講飲水量不多。 在《傷寒論》里五苓散證是煩渴，咳得很厲害，很劇烈。 但伸舌有津液，并未傷陰，病人有小便不利，可以推測，這個渴在上焦，但源頭是在下焦， 是太陽膀胱的氣化不能蒸騰所導(dǎo)致。 3 寒飲的渴 寒飲內(nèi)停，津液不布，小青龍湯證，“或渴”“或不渴”“或服湯以咳者”。 寒飲內(nèi)停，陽氣不足，津液內(nèi)停。 寒飲內(nèi)停一般不會口渴，當(dāng)然也有個別的口渴，膀胱蒸騰的津液的能力下降，出現(xiàn)了口渴。 還有由不渴又到渴，合了小青龍湯反應(yīng)，陽氣還沒有及時的分布開，津液短暫不能布達(dá)，也代表寒飲將化。 還有腎的陽氣不足，津液不化，或者下利太甚而傷陰?！拔辶兆岳收?，屬少陰也，虛故飲水自救?！?/p> 下利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰，都有下利， 以口渴不渴作為少陰病和太陰病的分水嶺。 太陰病是因為脾陽不足，寒濕內(nèi)阻，所以沒有提到傷陰。 陰就可以確診為少陰病，有個漸進(jìn)的過程，由于瀉利太久了，由陽虛而損及到陰。 濕而發(fā)黃的茵陳蒿湯證 “渴飲水漿”，由于腎的蒸騰。另一方面陰液不足，也可以出現(xiàn)口渴。 肝熱內(nèi)迫陽明的白頭翁湯證 “熱利下重者”“下利欲飲水者”這都代表了熱利、腹痛、腹瀉、甚至膿血便、還有里急后重、熱利下重。 肝藏血，肝熱內(nèi)迫大腸，所以下利的同時還有便膿血。 由于熱盛傷津，所以病人也會出現(xiàn)口渴，皆有陰傷。 小柴胡湯證 “或渴”，是由于樞機(jī)不利，少陽的膽郁化熱傷陰所導(dǎo)致。 口渴六經(jīng)病皆有，原因各不相同    問經(jīng)期 《傷寒論》少陽病的熱入血室證，討論婦人經(jīng)水問題的有三條。 婦人中風(fēng) 發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而瀉之。（143） 婦人中風(fēng)，經(jīng)期外感。仲景提出來，嚴(yán)重的可以用刺期門放血療法。 婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，小柴胡湯主之。（144） 婦人經(jīng)期外感，寒熱如瘧，胸脅下滿，這種情況稱之為熱入血室。 熱入血室證可以柴胡劑，通過柴胡調(diào)肝，調(diào)少陽膽熱，瀉厥陰肝熱。 婦女以血為本，肝藏血，通過瀉少陽的膽熱，間接的瀉厥陰的熱邪。 治療方面就是祛邪， 或刺期門放血； 或小柴胡湯和解樞機(jī)； 或邪隨經(jīng)水下行，所以叫“血自下，下者愈”。像調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯證。 女性血分有邪氣，月經(jīng)排經(jīng)的時候，也是出邪氣的特別時期。 問宿疾 宿疾又叫痼疾。慢性病或者積久難以治療的病。 比如太陽病桂枝湯證的兼證，有喘用桂枝湯加厚樸杏子湯，厚樸、杏子降氣平喘。 若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17） 內(nèi)飲濕熱的人禁用桂枝湯，要了解病人的基礎(chǔ)病或者體質(zhì)的狀況。 風(fēng)家，表解而不了了者，十二日復(fù)。（10） 經(jīng)常感受風(fēng)邪的患者，病人長期感受外邪，胃氣比較弱，所以需要一定的時間來調(diào)養(yǎng)。 凡用梔子湯，病人舊微溏，不可與服之。（81） 梔子豉湯證，有脾虛腸寒的，用梔子豉湯就不合適了。 如果是脾有寒，胸膈有熱，可以考慮用梔子干姜湯。 問喜惡 病人的喜惡往往是內(nèi)在環(huán)境對疾病鑒別的一個重要的依據(jù)。 病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11） 外有所缺，那有所需。所以這種喜惡是內(nèi)在的真實反應(yīng)。 五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。（282） 太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則復(fù)。（71） 陽明的里熱炙甚“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱?！?/p> 都是病的自覺癥狀，如吳茱萸湯證，胃中虛寒，濁陰上逆，如果是熱證就不能受納。 問治療過程 由于體質(zhì)的原因，病證的變化具有一定的規(guī)律，治療經(jīng)過是一個十分重要的辨證信息。 《傷寒論》里記錄了大量失治，誤治的案例，這反映了仲景對治療過程的重視。 病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。（131） 都是下法，一個結(jié)胸一個痞，由于臟腑的虛損的不同，病位不同，臨床表現(xiàn)也不相同。 下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。（61） 腎陽虛煩躁證。 火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118） 心陽虛煩躁。 傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（61） 脾虛水停證。 同樣誤治的方法，為什么有些出現(xiàn)腎陽虛，有些心陽虛，有些脾陽虛？ 因為體質(zhì)的原因所導(dǎo)致的。在問的過程中，讓我們對病人的體質(zhì)也有所了解。 問藥后反應(yīng) 問藥后反應(yīng)可以作為一個前車之鑒，讓治療有一個方向。 傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,利不止。醫(yī)以理中與之,利益甚。 理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者,當(dāng)利其小便。（159） 通過原文的學(xué)習(xí)，告誡我們止利的4種方法： ①病人下利，心下痞硬，用半夏瀉心湯類方。通過調(diào)理樞機(jī)，平調(diào)寒熱止利。 ②脾陽虛衰，用理中湯溫中健脾，祛濕而達(dá)到止利的效果。 ③赤石脂禹余糧湯止瀉 ④利小便，實大便 仲景反映了他的思維，也給我們一個借鑒。大家可以視具體的情況來運用。 藥后的反應(yīng)也能夠幫助我們對疾病作出判斷。 傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41） 小青龍湯證是外寒內(nèi)飲，病人不渴，也有少數(shù)口渴的。 癥狀不一樣，背后的病機(jī)是有區(qū)別的。 “服湯已咳者，此寒氣欲解也?！庇刹豢实娇?，反過是個好現(xiàn)象，是陽氣慢慢恢復(fù)， 只是津液還沒有及時布達(dá)開，所以出現(xiàn)短暫的口渴。 服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。（46） 麻黃湯證，比如病人喝麻黃湯出血。 第一、那是麻黃湯上火了，臨床上來講，盡管出血，但是舌脈沒變，是沒問題的。 第二、《傷寒論》里邊談到了還可以繼續(xù)用麻黃湯，只要表證太陽病傷寒表濕證仍在，我們就大膽的用。 《傷寒論》的麻黃湯證，這是仲景給藥以后，通過病人的反應(yīng)了解到的信息，對于當(dāng)今來講，也是非常受用。 藥物的反應(yīng)性要仔細(xì)甄別，不一定一邊倒都是壞事情。 《傷寒論》把這些寶貴的經(jīng)驗都記錄下來了，寶貴的經(jīng)驗留給了我們。 李賽美教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室主任，李賽美教授學(xué)識淵博，其學(xué)子、患者遍布海內(nèi)外， 她用深厚的中醫(yī)功底和確切的療效贏得無數(shù)患者的好評，是我們中醫(yī)人的榜樣。 11月16-18日，李賽美教授攜6位大師親臨北京，在2018華醫(yī)世界年度盛典傳授自己數(shù)十年的寶貴臨床經(jīng)驗。 今年的盛典，有12位專家及領(lǐng)導(dǎo)出席，5場經(jīng)方實戰(zhàn)講座，30位大咖分享。 這個500位中醫(yī)人的聚會，一年僅有一次，你還在等什么？ |
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