股骨近端髓內(nèi)釘已廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，而近端進釘點的位置，將直接影響髓內(nèi)釘主釘?shù)陌卜盼恢煤头较?，是決定手術成敗的起始關鍵因素。不恰當?shù)倪M釘點將會造成術中、術后的一系列并發(fā)癥，如醫(yī)源性骨折、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭缺血壞死、異位骨化、髖關節(jié)外展功能障礙、髖股部疼痛、大粗隆疼痛綜合征等。選擇正確的進釘點，對順利插釘、恢復正常解剖和力學結構、減少對骨和軟組織的醫(yī)源性損傷等，均有重要的臨床意義。股骨大轉子是指股骨近端的外側隆起，近似梯形或矩形，內(nèi)側基底部與股骨頸相鄰。2001年，Pfirrmann等應用MRI測量并分析股骨大轉子結構，將股骨大轉子分為四個面：前壁、外壁、后上壁、后壁（圖1）。大轉子內(nèi)側有兩個凹陷，偏前為梨狀窩(piriformis fossa)，是梨狀肌止點，較淺；偏后為轉子窩(trochanteric fossa)，是閉孔外肌止點，較深（圖2）。梨狀窩位于大轉子后極偏前約2cm處，轉子窩緊貼大轉子后極。大轉子的形態(tài)學變異，對入釘點有一點的遮擋。2006 年，Grenchenig從上方將大轉子對轉子窩入釘點的遮蓋(overhang) 分為四類（圖3）：①大轉子向后側彎曲，入釘點不受任何遮蓋；②大轉子向內(nèi)側彎曲，對入釘點無遮蓋；③大轉子向內(nèi)側彎曲，對入釘點有部分遮蓋；④大轉子向內(nèi)側彎曲，完全遮蓋入釘點。髖關節(jié)外展、外旋肌群多止于股骨大轉子，其中臀中肌，臀小肌止于大轉子外側，梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌、閉孔外肌止于大轉子內(nèi)側。2008年Robertson等解剖發(fā)現(xiàn)臀中肌止點可分為兩部分，后部止于大轉子后上壁，外側部止于大轉子外壁。2000年Beck等解剖發(fā)現(xiàn)臀小肌止點分為兩部分，內(nèi)部（關節(jié)囊頭）止于關節(jié)囊，外部（長頭）止于大粗隆前壁外側，呈卵圓形（圖4）。梨狀肌止于大轉子內(nèi)側梨狀窩，閉孔外肌止于大轉子內(nèi)側轉子窩，閉孔內(nèi)肌、上下孖肌聯(lián)合止于轉子窩前方。旋股內(nèi)側動脈分為深、淺兩支，其中深支為旋股內(nèi)動脈主干的直接延續(xù)，提供股骨頭的主要血供，在大轉子基底部附近發(fā)出分支，與臀上動脈、臀下動脈吻合。早期髓內(nèi)釘均為直型，用于治療骨干骨折。股骨直型順向髓內(nèi)釘最早由德國醫(yī)生Kuntscher設計發(fā)明，1939年應用于股骨干骨折治療，并建議以大轉子頂點為進釘點。Bohler于1949年也報道認為，應以大轉子頂點為進釘點，并提出以大轉子頂點中后1/3為最佳。然而在冠狀面上，大轉子頂點不處于股骨干髓腔延長軸上，直型釘插入過程中的偏心操作可能會引起股骨干骺端內(nèi)翻（髖內(nèi)翻）或股骨干內(nèi)側皮質破裂；矢狀面上，股骨有一解剖學前弓，強力插入直型釘可能會造成股骨干前側皮質穿透破裂。因此，Hansen和Winquist于1979年提出偏內(nèi)側的大轉子與股骨頸結合部為最佳進釘點；McMaster則認為大轉子內(nèi)側梨狀窩是最佳進釘點。Kempf 等于1985年總結提出，應依據(jù)骨折部位選擇進釘點，對股骨干中段及遠段骨折，以大轉子頂點為進釘點；對股骨近段骨折，以梨狀窩為進釘點。之后，以梨狀窩為進釘點的股骨髓內(nèi)釘在臨床上廣泛應用約20年。梨狀窩的位置更接近股骨干長軸，在此置入直的髓內(nèi)釘更符合中心固定，而降低醫(yī)源性并發(fā)癥的概率，盡管如此，醫(yī)源性股骨頸骨折、髓關節(jié)感染、股骨頭缺血性壞死、大轉子疼痛和髖外展力量減弱等并發(fā)癥仍有不斷報道。20世紀末，隨著髓內(nèi)釘設計的改進，髓內(nèi)釘?shù)慕藥в型馄?，針對肥胖患者從大轉子進針更易操作，因此以大轉子頂點作為最佳進針點的觀點又重新回到了骨科醫(yī)師的視野。以大轉子頂點為進釘點，相對于梨狀窩，能更有效地起到三點固定的作用，加強抗旋穩(wěn)定性，可以減少手術切口長度，縮短手術時間，減少術中透視次數(shù)。大轉子頂點位置相對于梨狀窩較表淺，且更偏外，容易觸摸定位，無論患者是仰臥或側臥，術者從側方操作時更容易成功，這對于肥胖患者更為重要。從大轉子頂點進釘所造成的軟組織損傷明顯減少，損傷血管的概率相對較低（特別是旋股內(nèi)側動脈深支），從而可減少股骨頭壞死的發(fā)生率。盡管梨狀窩作為股骨髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點已經(jīng)很多年，但臨床醫(yī)生對于梨狀窩的認識仍不清楚，經(jīng)?；煜鏍罡C和轉子窩的解剖位置，實際上兩者在矢狀面上相差近2cm，轉子窩位于股骨髓腔軸線上，是直型股骨髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點。以大轉子頂點為股骨近端髓內(nèi)釘進釘點更具臨床優(yōu)勢，但在操作中往往觸摸到大轉子高嵴，那么在正側位上如何選擇進釘點位置，還需要一定的臨床經(jīng)驗。2005年，Ostrum等針對股骨近端髓內(nèi)釘進釘點位置進行解剖學研究，分別從大轉子頂點、大轉子頂點偏內(nèi)2~ 3mm及偏外2~3mm三個位置進釘，結果發(fā)現(xiàn)從大轉子頂點進針會有輕度的髖內(nèi)翻，從大轉子頂點偏外進釘會造成髖外翻，并且在操作過程中會加大骨折端間隙，因此，認為以大轉子頂點偏內(nèi)側為最佳進釘點。2011年，Streubel等應用股骨近端髓內(nèi)釘模板，在50例健康人的髖關節(jié)正位片上定位進釘點，測量結果為進釘點距大轉子頂點平均偏內(nèi)3mm（內(nèi)16mm~外8mm），其中70%的進釘點位于大轉子頂點偏內(nèi)。2009年，Haidukewych認為股骨近端髓內(nèi)釘進釘點應在大轉子頂點稍偏內(nèi)側，由于臀部較大體積的軟組織和手術者偏外的操作軌跡，大轉子開口在擴髓插釘過程中往往逐漸向外側擴大成橢圓形，這就可能導致髓內(nèi)釘?shù)姆胖梦恢闷?，相應的就會引起頭頸骨塊內(nèi)翻、在股骨頭內(nèi)打入的拉力螺釘位置偏上、髓內(nèi)釘擠壓外側壁、出現(xiàn)撐開效應等。2013年，Tao等認為，在大轉子頂點偏內(nèi)（約5mm）進釘，即使形成逐漸向外擴大的橢圓形骨洞，也與髓內(nèi)釘?shù)耐馄潜容^適合（圖5）。圖5 箭頭：大轉子頂點稍偏內(nèi)；陰影區(qū)：擴髓后偏外形成的正確孔道。
曾有推薦大轉子偏外的位置作為最佳進針點，理由是其可避免損傷髖關節(jié)和支持帶動脈，但目前研究顯示這一推薦理由并不確切。因此，我們認為在正面觀上以大轉子頂點稍偏內(nèi)（< 5 mm）為進釘點的最佳選擇。大轉子頂點多位于大轉子高嵴后方，臀中肌主要止于股骨大轉子的后外側，前半部分較薄，向后延伸時逐漸增厚，以大轉子頂點為進釘點較靠近臀中肌后側緣，而大轉子商嵴前1/3和后2/3交界處進釘點較靠近臀中肌前側緣，因此，為減少對臀中肌的損傷，以大轉子高嵴前中1/3 為進釘點更適宜。股骨在解剖上存在明顯的前弓，而大轉子頂點偏后。為了主釘插入髓腔，從大轉子頂點進釘較從大轉子高嵴前中1/3處進釘，遠端釘尖部更容易與股骨前皮質撞擊。因此，我們認為在側面觀上以大轉子高嵴前中1/3 處為進釘點的最佳選擇。雖然從大轉子頂點進釘對軟組織的損傷較從梨狀窩進釘明顯減少，但仍存在臀中肌的損傷。2003年，McConnell等研究發(fā)現(xiàn)從大轉子頂點進釘造成臀中肌止點損傷平均占總面積的27%。2008 年，Gardner等解剖研究發(fā)現(xiàn)股骨大轉子外壁存在一無肌腱覆蓋的“裸區(qū)”，該區(qū)域前方與臀小肌止點相鄰，后方與臀中肌止點相鄰，近似圓形，直徑約為21 mm，該區(qū)域中心位于大轉子頂點下方11 mm和大轉子中線偏前5mm的交點處，面積 約為354mm2。從“裸區(qū)”進釘可避免臀中肌止點損傷。2012年，Paul等以“裸區(qū)”作為進釘點插入髓內(nèi)釘，獲得較好的臨床結果，尤其術后對臀中肌肌力的影響較小。但以“裸區(qū)”為進釘點的臨床報告很少，僅此一篇文獻報道。來源：《老年髖部轉子間骨折》；本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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