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警惕飛行中的“管道效應(yīng)” 2020年5月22日,巴基斯坦PK8303航班飛行中發(fā)生故障,機組嘗試在卡拉奇機場無動力迫降失敗,最終在機場附近居民區(qū)墜毀,造成100多人遇難。機組進行了兩次進近:第一次飛機是正常的,下降剖面過高,機組在飛機沒有建立正常著陸形態(tài)、下降梯度過陡、機載警告設(shè)備不斷提醒的情況下嘗試著陸!第二次機組卻在飛機失去全部動力的情況下去執(zhí)行通常情況下的目視起落!據(jù)調(diào)查機組存在偽造資質(zhì)的情況,能力的不足是肯定存在的,我認為更主要的原因是機組進入了所謂的“管道效應(yīng)”,從而導(dǎo)致情景意識的喪失。 促成“管道效應(yīng)”形成的原因概括起來說,主要有以下幾方面的因素: 飛行員在進入“管道效應(yīng)”后自己往往是不易察覺的,因為此時飛行員仍在操縱飛機,未出現(xiàn)任何病理性失能,但是表現(xiàn)卻與失能有類似之處。最明顯的現(xiàn)象便是:對于外界的任何信息均不予以采納,不管其來自ATC、同機組成員、還是飛機本身。甚至產(chǎn)生與實際情況不符的反操縱!當飛行員在飛行任何階段(不僅限于飛行關(guān)鍵階段)產(chǎn)生此類現(xiàn)象時,其頭腦中只想著一件事,并將自己所有的精力均固著于此不能自拔:在進近時就是要落地,落地!離場時就是快起飛,起飛!并忽視一切其他信息,進而喪失情景意識,即使發(fā)現(xiàn)飛行數(shù)據(jù)偏差也沒有足夠修正措施,更可怕的是,自己丟失狀態(tài),卻無法察覺,甚至產(chǎn)生虛假輕松感,誤認為一切情況均正常。所以如果在飛行中,尤其在飛行關(guān)鍵階段,飛行員腦子里只產(chǎn)生一個想法時,就要下意識提醒自己:不要再繼續(xù)!自己很有可能已經(jīng)進入“管道效應(yīng)”區(qū)! “管道效應(yīng)”在全球的航空界引起的事故比例長期居高不下,后果非常嚴重,為此各航空器制造商、航空公司和航空法規(guī)的制定機構(gòu)均采取措施,預(yù)防飛行員在飛行中發(fā)生此類情況。 一、將在座機組的稱呼由原來的:“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改為“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor),以明確在飛行中一旦有飛行員進入“管道效應(yīng)”同時在座的另一名機組成員可以及時發(fā)現(xiàn)并阻止情況繼續(xù)惡化下去。使用標準喊話,一旦機長或者主操縱者陷入了“管道效應(yīng)”而不能自拔時,另一名機組成員通過標準喊話,大聲地喊出最重要的偏差大小和行動關(guān)鍵詞,如“看不到跑道,復(fù)飛”等。此時通過標準喊話和適當提醒來喚醒進入“管道效應(yīng)”的飛行員重新進入角色參與飛行,如果通過上述行為仍不能阻止“管道效應(yīng)”,則要堅決落實:“八該一反對”(該復(fù)飛的復(fù)飛、該穿云的穿云,該返航的返航,該備降的備降,該繞飛的繞飛、該等待的等待,該提醒的提醒、該動手的動手;反對盲目蠻干),將“事故鏈”打破,幫助進入“管道效應(yīng)”飛行員恢復(fù)情景意識,避免威脅升級,降低風(fēng)險。值得一提的是,“八該一反對”是保證飛行安全的金科玉律,在飛行任何階段對于安全都具有極其重要的指導(dǎo)意義!而在日常航班飛行任務(wù)中,機組成員對于SOP的貫徹和執(zhí)行也可以有效地預(yù)防在飛行關(guān)鍵階段發(fā)生“管道效應(yīng)”。兩名在座飛行員在飛行中互相提醒,相互配合,按部就班執(zhí)行SOP,當其中一人發(fā)生“錯、忘、漏”時,另一人及時彌補,在配合中提高技能,強化情景意識。當情況有變時及時向ATC提出申請尋求協(xié)助,通過一系列高效的交流可以完全杜絕“管道效應(yīng)”,進而達到保證飛行安全的最終目的! 二、是要牢固樹立規(guī)章的標準意識。機組不僅要熟知規(guī)章之“理”,更要牢記規(guī)章標準之“數(shù)”。有了“理”和“數(shù)”,飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。有的機組的決斷是建立在定性的基礎(chǔ)上,說穿了就是跟著感覺走。正確的決斷意識應(yīng)該是建立在統(tǒng)一的數(shù)量標準之上。對于偏差達到什么樣的量級應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對措施,公司飛行技術(shù)管理部門應(yīng)該制定出統(tǒng)一的標準?!鞍嗽撘环磳Α笔且粋€創(chuàng)舉,簡單易記。但恐怕有的飛行員對其中每個“該”所劃定的數(shù)量界限并不是很清楚。公司可以明確“該復(fù)飛就復(fù)飛”的“該”的量化內(nèi)涵。偏差一旦達到這個量的邊界,就必須采取補救措施。如果沒有更充裕的修正時間和空間,復(fù)飛則是最明智的選擇。人貴有自知之明,即飛行員要知道自己的知識技術(shù)實力、技能短板在哪里、底線設(shè)置在什么范圍。一旦飛行偏差觸及自己的底線,就必須果斷采取措施。有的公司在事后總結(jié)一些不安全事件時,常常批評機長或者教員放手量過大。其實,這就是當事機長或者教員不自知,缺少底線思維,不知道自己的能力范圍有多大,放任偏差一步步變大。觸礁之后,才發(fā)現(xiàn)自己并無回天之力。有了“理”和“數(shù)”,飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。機組要牢固樹立規(guī)章的標準意識,不僅要熟知規(guī)章之“理”,更要牢記規(guī)章標準之“數(shù)”。 三、防止訓(xùn)練模式固化。飛行員在接受訓(xùn)練時,由于訓(xùn)練時間有限,慣常設(shè)置都是一旦進近,就該落地。而對于一些典型的、低于決斷或最低下降高度之后,又因片狀云/霧/雪/雨等天氣情況導(dǎo)致丟失跑道或目視參考的應(yīng)急處置訓(xùn)練;起飛前教員催促盡快起飛的流控、值勤期、天氣等各種壓力,卻做得非常不夠。長此以往,就可能會增加發(fā)生“管道效應(yīng)”的幾率。必須針對“管道效應(yīng)”開展相應(yīng)的決斷訓(xùn)練。飛行員每次進近,既要爭取正常落地,也要隨時準備安全復(fù)飛;每次起飛,既要實現(xiàn)盡快,更需標準程序與喊話來保障安全。 四、在安全政策的制定上,要保護和鼓勵在關(guān)鍵時刻敢于嚴格執(zhí)行標準的機組成員。不論其技術(shù)級別高低,凡在突破標準紅線、底線時果斷喊出了標準喊話的機組成員,要酌情減輕其連帶責(zé)任或者予以適當?shù)莫剟?。要知道,關(guān)鍵時刻,一聲提醒,對確保飛行安全往往起著至關(guān)重要的作用,“管道效應(yīng)”在飛行關(guān)鍵階段對飛行安全的重大威脅就可能解除!一架飛機,整個機組,上百人的生命就能得以拯救! |
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