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飛行中的“管道效應(yīng)”!

 呦呦名字沒見過 2021-03-04

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警惕飛行中的“管道效應(yīng)”

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    2020年5月22日,巴基斯坦PK8303航班飛行中發(fā)生故障,機組嘗試在卡拉奇機場無動力迫降失敗,最終在機場附近居民區(qū)墜毀,造成100多人遇難。機組進行了兩次進近:第一次飛機是正常的,下降剖面過高,機組在飛機沒有建立正常著陸形態(tài)、下降梯度過陡、機載警告設(shè)備不斷提醒的情況下嘗試著陸!第二次機組卻在飛機失去全部動力的情況下去執(zhí)行通常情況下的目視起落!據(jù)調(diào)查機組存在偽造資質(zhì)的情況,能力的不足是肯定存在的,我認為更主要的原因是機組進入了所謂的“管道效應(yīng)”,從而導(dǎo)致情景意識的喪失。

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    這里所說的“管道效應(yīng)”是指人在進行決斷思維的時候喪失了理性判斷的能力,思維就像進了一根長長的管道一樣,傾向于按照單一模式直線考慮問題,不能因時、因地、因情之不同,適當調(diào)整自己在作決斷時的思維和行為模式。如果飛行員的思維活動進了這根無形的“管道”,就會一心想著自己想要做的事情。對于其他機組成員的提醒,外界參照物的刺激,機載儀表的綜合信息,近地警告設(shè)備的聲、光警告等,常常視而不見、充耳不聞。就好比俗話中所說的“一根筋”,包括生活中的飆車,賭博中的欲罷不能都是思維受“管道效應(yīng)”的影響。適當?shù)募凶⒁饬κ钦I詈凸ぷ鞫急仨毦邆涞乃刭|(zhì),但是這種過度的注意力凝滯則會導(dǎo)致不安全事件的發(fā)生!2002年釜山空難,副駕駛多次提醒的情況下,機長還是繼續(xù)進近。2005年希臘太陽神航空的522航班上,兩名機組人員執(zhí)著于所謂的起飛形態(tài)警告喇叭聲而對于飛機座艙高度和旅客氧氣面罩釋放燈視而不見。

促成“管道效應(yīng)”形成的原因概括起來說,主要有以下幾方面的因素:

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一、外界壓力是誘發(fā)“管道效應(yīng)”的罪魁禍首!包括:領(lǐng)導(dǎo)、天氣、油量、值勤期超時等,當外界的多方面壓力逐漸開始對一次正常的航班飛行產(chǎn)生影響時,往往最容易讓飛行員進入“管道效應(yīng)”。單一因素不容易誘發(fā)一名經(jīng)驗豐富的飛行員犯錯誤,單一因素造成的“管道效應(yīng)”許多時候只會發(fā)生在經(jīng)驗欠缺,飛行時間不多的新飛行員身上。但是如果多個因素在不恰當?shù)臅r候匯聚在一起,即便是經(jīng)驗再豐富的飛行員也可能進入“管道效應(yīng)”的魔咒。2010年4月10日,時任波蘭總統(tǒng)的萊赫·卡欽斯基以及包括總統(tǒng)夫人在內(nèi)的很多波蘭高官等97人,在赴俄羅斯參加紀念“卡廷森林70周年慘案”時由于飛機墜毀而身亡。通過“黑匣子”錄音,俄波兩國的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了兩個本不該出現(xiàn)在駕駛艙的聲音,一位是總統(tǒng)秘書,而另一位則是波蘭空軍司令。兩人在明知當天斯摩棱斯克機場被大霧環(huán)繞不具備降落條件,且機組兩次嘗試降落卻失敗而復(fù)飛后,卻仍固執(zhí)地拒絕了塔臺給出的備降到明斯克機場的建議,并向機組成員傳達總統(tǒng)命令:“落地!”機組成員迫于巨大的壓力在第三次嘗試落地時由于操作失誤而導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。在此次事故中,當班機組所有成員均來自于波蘭空軍的精英飛行團隊,是波蘭空軍的佼佼者,具備非常豐富的飛行經(jīng)驗,出事飛機TU154盡管不是先進機型,但是波蘭政府為其換裝了西方的航電設(shè)備,提高了飛機的軟件性能,且事發(fā)前剛做過維護,適航狀態(tài)良好。但即使是這么優(yōu)秀的飛行員,在面對斯摩棱斯克機場無精密進近設(shè)備,天氣象條件不好、大霧環(huán)繞不具備降落條件,以及總統(tǒng)命令等多方面且不可抗拒的壓力時,毫無辦法的進入了“管道效應(yīng)”并最終導(dǎo)致機毀人亡的慘劇發(fā)生!
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二、過分的心理預(yù)期和僥幸心理是“管道效應(yīng)”的天生伙伴。機組過分相信跑道就在前下方,以為堅持一下就能夠破云(霧)而出,看到跑道。有時還有前機落地的消息“鼓勵”或者剛才還能看見跑道、燈光。事實上,擋在眼前的平流霧往往是接地的,等看到地面時也就撞地了。而當人在沒有目視參考又沒有儀表參考時通常會傾向于增加下降趨勢以期早點看到地面目視參考的。2010年8月24日,某航空VD8387航班機長第一次執(zhí)飛伊春機場,九點的氣象報文中能見度是8千米,遠大于機長首次執(zhí)飛伊春機場所需的最低標準3600米。甚至于飛機在上空乃至五邊時都能看到機場的燈光!而后在“管道效應(yīng)”的影響下,機長對于空管通報的能見度降至2800米;飛機在五邊進入輻射霧看不見跑道、丟失目視參考;機載設(shè)備的無線電語音和地形警告統(tǒng)統(tǒng)充耳不聞,視而不見,一心只想馬上就應(yīng)該能重新看到剛才還能看到的跑道和燈光,最終導(dǎo)致了44人遇難的悲劇發(fā)生!
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三、“回家心理”是“管道效應(yīng)”的溫柔誘餌!對于飛行員特別是在外過夜較多的機組,一個月在家的時間本來就少,與家人聚少離多。再加上經(jīng)過一天的飛行,導(dǎo)致機組疲勞、焦慮、注意力下降、判斷力降低。如果再遇到延誤、惡劣氣象、設(shè)備故障等特殊情況,機組更傾向于回“家門口”落地休息。這種心理意識如果太強,會或多或少增加盲目蠻干、冒險決策、違規(guī)運行的成分。飛行員心有不甘嘗試回家的念頭就會占主導(dǎo)地位。
    1977年3月27日荷蘭皇家航空公司的雅各布.范扎登機長在經(jīng)歷了延誤,低能見度,接近值勤期超時等壓力下急于回家的心理預(yù)期使這位非常有經(jīng)驗的教官飛行員失去了確保安全的情景意識,犯下沒有明確指令就起飛的低級錯誤,導(dǎo)致了人類航空史上最慘烈的悲劇。

    飛行員在進入“管道效應(yīng)”后自己往往是不易察覺的,因為此時飛行員仍在操縱飛機,未出現(xiàn)任何病理性失能,但是表現(xiàn)卻與失能有類似之處。最明顯的現(xiàn)象便是:對于外界的任何信息均不予以采納,不管其來自ATC、同機組成員、還是飛機本身。甚至產(chǎn)生與實際情況不符的反操縱!當飛行員在飛行任何階段(不僅限于飛行關(guān)鍵階段)產(chǎn)生此類現(xiàn)象時,其頭腦中只想著一件事,并將自己所有的精力均固著于此不能自拔:在進近時就是要落地,落地!離場時就是快起飛,起飛!并忽視一切其他信息,進而喪失情景意識,即使發(fā)現(xiàn)飛行數(shù)據(jù)偏差也沒有足夠修正措施,更可怕的是,自己丟失狀態(tài),卻無法察覺,甚至產(chǎn)生虛假輕松感,誤認為一切情況均正常。所以如果在飛行中,尤其在飛行關(guān)鍵階段,飛行員腦子里只產(chǎn)生一個想法時,就要下意識提醒自己:不要再繼續(xù)!自己很有可能已經(jīng)進入“管道效應(yīng)”區(qū)!

“管道效應(yīng)”在全球的航空界引起的事故比例長期居高不下,后果非常嚴重,為此各航空器制造商、航空公司和航空法規(guī)的制定機構(gòu)均采取措施,預(yù)防飛行員在飛行中發(fā)生此類情況。

一、將在座機組的稱呼由原來的:“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改為“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor),以明確在飛行中一旦有飛行員進入“管道效應(yīng)”同時在座的另一名機組成員可以及時發(fā)現(xiàn)并阻止情況繼續(xù)惡化下去。使用標準喊話,一旦機長或者主操縱者陷入了“管道效應(yīng)”而不能自拔時,另一名機組成員通過標準喊話,大聲地喊出最重要的偏差大小和行動關(guān)鍵詞,如“看不到跑道,復(fù)飛”等。此時通過標準喊話和適當提醒來喚醒進入“管道效應(yīng)”的飛行員重新進入角色參與飛行,如果通過上述行為仍不能阻止“管道效應(yīng)”,則要堅決落實:“八該一反對”(該復(fù)飛的復(fù)飛、該穿云的穿云,該返航的返航,該備降的備降,該繞飛的繞飛、該等待的等待,該提醒的提醒、該動手的動手;反對盲目蠻干),將“事故鏈”打破,幫助進入“管道效應(yīng)”飛行員恢復(fù)情景意識,避免威脅升級,降低風(fēng)險。值得一提的是,“八該一反對”是保證飛行安全的金科玉律,在飛行任何階段對于安全都具有極其重要的指導(dǎo)意義!而在日常航班飛行任務(wù)中,機組成員對于SOP的貫徹和執(zhí)行也可以有效地預(yù)防在飛行關(guān)鍵階段發(fā)生“管道效應(yīng)”。兩名在座飛行員在飛行中互相提醒,相互配合,按部就班執(zhí)行SOP,當其中一人發(fā)生“錯、忘、漏”時,另一人及時彌補,在配合中提高技能,強化情景意識。當情況有變時及時向ATC提出申請尋求協(xié)助,通過一系列高效的交流可以完全杜絕“管道效應(yīng)”,進而達到保證飛行安全的最終目的!

二、是要牢固樹立規(guī)章的標準意識。機組不僅要熟知規(guī)章之“理”,更要牢記規(guī)章標準之“數(shù)”。有了“理”和“數(shù)”,飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。有的機組的決斷是建立在定性的基礎(chǔ)上,說穿了就是跟著感覺走。正確的決斷意識應(yīng)該是建立在統(tǒng)一的數(shù)量標準之上。對于偏差達到什么樣的量級應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對措施,公司飛行技術(shù)管理部門應(yīng)該制定出統(tǒng)一的標準?!鞍嗽撘环磳Α笔且粋€創(chuàng)舉,簡單易記。但恐怕有的飛行員對其中每個“該”所劃定的數(shù)量界限并不是很清楚。公司可以明確“該復(fù)飛就復(fù)飛”的“該”的量化內(nèi)涵。偏差一旦達到這個量的邊界,就必須采取補救措施。如果沒有更充裕的修正時間和空間,復(fù)飛則是最明智的選擇。人貴有自知之明,即飛行員要知道自己的知識技術(shù)實力、技能短板在哪里、底線設(shè)置在什么范圍。一旦飛行偏差觸及自己的底線,就必須果斷采取措施。有的公司在事后總結(jié)一些不安全事件時,常常批評機長或者教員放手量過大。其實,這就是當事機長或者教員不自知,缺少底線思維,不知道自己的能力范圍有多大,放任偏差一步步變大。觸礁之后,才發(fā)現(xiàn)自己并無回天之力。有了“理”和“數(shù)”,飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。機組要牢固樹立規(guī)章的標準意識,不僅要熟知規(guī)章之“理”,更要牢記規(guī)章標準之“數(shù)”。

三、防止訓(xùn)練模式固化。飛行員在接受訓(xùn)練時,由于訓(xùn)練時間有限,慣常設(shè)置都是一旦進近,就該落地。而對于一些典型的、低于決斷或最低下降高度之后,又因片狀云/霧/雪/雨等天氣情況導(dǎo)致丟失跑道或目視參考的應(yīng)急處置訓(xùn)練;起飛前教員催促盡快起飛的流控、值勤期、天氣等各種壓力,卻做得非常不夠。長此以往,就可能會增加發(fā)生“管道效應(yīng)”的幾率。必須針對“管道效應(yīng)”開展相應(yīng)的決斷訓(xùn)練。飛行員每次進近,既要爭取正常落地,也要隨時準備安全復(fù)飛;每次起飛,既要實現(xiàn)盡快,更需標準程序與喊話來保障安全。

四、在安全政策的制定上,要保護和鼓勵在關(guān)鍵時刻敢于嚴格執(zhí)行標準的機組成員。不論其技術(shù)級別高低,凡在突破標準紅線、底線時果斷喊出了標準喊話的機組成員,要酌情減輕其連帶責(zé)任或者予以適當?shù)莫剟?。要知道,關(guān)鍵時刻,一聲提醒,對確保飛行安全往往起著至關(guān)重要的作用,“管道效應(yīng)”在飛行關(guān)鍵階段對飛行安全的重大威脅就可能解除!一架飛機,整個機組,上百人的生命就能得以拯救!


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