《傷寒論》

【原文用法與原方用量】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(傷寒論：316)真武湯方茯苓三兩芍藥三兩白術(shù)二兩生姜三兩(切)附子一枚(炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、細(xì)辛一兩、干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜足前為半斤。

【功效配伍】真武湯溫陽(yáng)利水。方中附子辛熱，補(bǔ)命門之火，壯腎中之陽(yáng)，能溫陽(yáng)散寒利水；茯苓、白術(shù)健脾制水，滲利小便；生姜辛散，助附子溫里陽(yáng)，散水氣；芍藥酸苦微寒，既能斂陰和營(yíng)血，又能兼制附子剛燥之性，并能舒緩筋脈攣急，養(yǎng)血通脈。諸藥相合，溫腎陽(yáng)以化氣利水，培脾土以制水。吳儀洛《成方切用》云：真武北方之神，一龜一蛇，司水火者也，腎命象之，此方濟(jì)火而利水，故以名焉。

上五味藥，水煮，去滓，溫服，一日三次。

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【方證論治辨析】真武湯治少陰病，陽(yáng)虛水泛證。癥見(jiàn)腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利。

少陰病，二三日不已，至四五日，為少陰腎陽(yáng)虧虛，不能主水，水寒內(nèi)盛，則水氣泛溢周身。陽(yáng)虛寒凝，水濕浸漬，脾運(yùn)失職，則腹中疼痛，便溏下利；腎陽(yáng)虛，膀胱不能氣化而出，濁陰不瀉，則小便不利；陽(yáng)虛寒盛，水氣不化，水無(wú)去路，與陰寒之氣相搏，泛溢肌腠，浸漬肢體，則四肢沉重疼痛，甚至周身浮腫。治宜溫陽(yáng)利水，方用真武湯。

腎陽(yáng)虧虛，腎不主水，關(guān)門不利，水邪內(nèi)停，氣機(jī)升降出入失常，可見(jiàn)諸多或然癥，治療用真武湯加減化裁。若水寒犯肺咳嗽，加干姜、細(xì)辛溫肺以散寒水，加五味子收斂肺氣；小便利則不需利水，故去茯苓；若陰盛陽(yáng)衰而下利甚，去陰柔苦泄之芍藥，加干姜以溫里散寒；水寒犯肺而嘔，加重生姜用量，以和胃降逆止嘔，方后謂去附子似有不妥，因附子為方中主藥，去之與本證無(wú)益。

【原文】太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身睥動(dòng)[1]，振振欲地[2]者，真武湯主之。(傷寒論：82)注釋：

[1] 身眶動(dòng)：謂身體筋肉不由自主地跳動(dòng)。潤(rùn)(shun， 音舜) ， 肌肉掣動(dòng)。

[2]振振欲瓣地：謂身體震顫，站立不穩(wěn)而搖搖欲仆倒之狀。

真武湯治太陽(yáng)病過(guò)汗傷陽(yáng)，陽(yáng)虛水泛證。癥見(jiàn)太陽(yáng)病發(fā)汗后，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身F動(dòng)，振振欲搖地。太陽(yáng)病在表，發(fā)汗為正治法。若陽(yáng)虛外感而發(fā)汗，或發(fā)汗太過(guò)，必重傷少陰心腎之陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛的少陰變證。其人汗后仍發(fā)熱，為虛陽(yáng)外越，非太陽(yáng)表證之發(fā)熱；心下悸為腎陽(yáng)虛，不能化氣行水，水氣內(nèi)停，上凌于心；頭眩為水氣上干，蒙閉清竅，清陽(yáng)不能上濡頭目；身眠動(dòng)，振振欲瓣地，為陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)經(jīng)脈肌肉，而水寒反浸漬經(jīng)脈筋肉所致。《素問(wèn)·生氣通天論》云：陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。故治宜溫陽(yáng)利水，方用真武湯。

【用方思路】真武湯是溫陽(yáng)利水的主方，凡心腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛等陽(yáng)虛水泛證，皆可應(yīng)用。臨證治療水腫，氣虛者加黃芪、黨參等；兼心悸者加桂枝、防己、葶藶子等；兼血瘀者加蒲黃、澤蘭、益母草、桃仁等；水腫甚者與五苓散合方化裁。臨床用于治療慢性充血性心力衰竭、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病合并心衰、慢性胃腸炎、結(jié)腸易激綜合征、甲狀腺功能減退癥、羊水過(guò)多癥等疾病。

【醫(yī)案舉例】(1)方略醫(yī)案：劉姓子，暑月患病，痰氣上壅，充塞咽喉，口鼻出血，目閉不開(kāi)，聲如鼾睡。閔君文思延余診治。六脈沉細(xì)微弱，四肢厥冷。余曰：此陰寒直中之癥。寒客太陰，則痰蔽胸膈，神識(shí)昏迷；寒客少陰，陰火上沖，凝結(jié)喉間，頸筋粗大，逼血上溢。急宜真武湯大劑煎成冷飲，收龍雷之火，歸其窟宅，厥疾可。其父疑此方不合時(shí)令，未敢遽服。余大聲呼曰：救此逆癥，如拯焚濟(jì)溺，刻不容緩，若再躊躇，恐無(wú)及矣。余在此坐待，以壯君之膽。督令灌之，一劑甦，三劑愈。[方略.尚友堂醫(yī)案.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1993：45.]

(2)唐聲庵醫(yī)案：魏某，男，59歲，城關(guān)水果店?duì)I業(yè)員，于1963年7月診治?；颊叱醪r(shí)，因頭面及下肢午后浮腫，服西藥治療月余，未見(jiàn)療效，改用中藥治療2個(gè)月左右，仍未見(jiàn)效，病日增重，而來(lái)就診?，F(xiàn)癥：全身除胸部及手心未腫之外，均浮腫，按之凹陷不起，小便稀少，飲食不進(jìn)，口雖渴但不飲，神倦體重，著衣被而不暖，面色灰暗無(wú)華，舌苔黑而滑潤(rùn)，舌質(zhì)紅色嬌艷，脈浮大無(wú)根。此乃真陽(yáng)衰極，土不制水所致。擬方：炮附子60g(先煎50分鐘，下同)，白術(shù)24g，白芍24g，茯苓24g，潞黨參60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g(先煎出味)。水煎3次，頭煎1次頓服，第2、第3煎不論次數(shù)，頻頻飲服，1日盡1劑。

上藥連進(jìn)3劑，浮腫已消退十之六七，查其苔已不黑，脈不浮而反沉，此乃虛焰漸衰，正氣漸復(fù)之佳象。上方附片、黨參、玉桂、生姜量減半，續(xù)服4劑而愈。[唐聲庵.真武湯臨床應(yīng)用點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志，1965，(7)：39.]

(3)郭子光醫(yī)案：黃某，男，62歲，和尚。1994年1月9日初診。病史：患者存在先天性心臟病，心房間隔缺損，未做手術(shù)治療，繼后又出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏，因心功能不全發(fā)生浮腫，多次住院治療。現(xiàn)癥：全身浮腫，下肢腫甚而厥冷，按之如泥，心悸、氣短殊甚，不能行走，甚至無(wú)力完成洗臉、穿鞋等勞作，胸悶脹作痛，咳嗽痰少，頭暈，自汗出，不欲食，腹中痞滿，小便少。察其面色蒼暗，精神萎靡，唇甲青紫，語(yǔ)聲低而斷續(xù)，舌質(zhì)紫暗苔薄白膩，脈呈屋漏之象。辨證：陽(yáng)衰陰盛，寒凝血脈，氣虛欲脫，病險(xiǎn)。治以溫陽(yáng)益氣為主，兼利水活血。方用真武湯合生脈散加味。制附片20g，茯苓20g，白術(shù)20g，白芍15g，生姜20g，紅參15g，五味子12g，麥冬20g，黃芪60g，桂枝15g，丹參20g。服4劑，囑低鹽飲食。

1994年1月14日復(fù)診：浮腫盡消，只足踝部尚有輕度浮腫，能下床在室內(nèi)行走，小便量增加，諸癥緩解，舌質(zhì)紫苔薄白潤(rùn)，脈緩細(xì)沉而結(jié)代，參伍不調(diào)，未見(jiàn)屋漏之象。是氣陽(yáng)回復(fù)、陰寒消退之征，上方減黃芪為40g，茯苓、白術(shù)各為15g，繼續(xù)與服。治療觀察2個(gè)多月，浮腫兩次反復(fù)，加重黃芪至60~80g，茯苓、白術(shù)各20g，則尿量增多，浮腫又消退。惟脈象結(jié)代而參伍不調(diào)，始終如故，表明病根未除。

按語(yǔ)：蝦游脈與屋漏脈，皆因心力衰竭時(shí)心排血量嚴(yán)重不足，幾乎未能激起外周血管搏動(dòng)所致。從中醫(yī)宏觀辨證觀察，雖然兩者都是氣陽(yáng)虛極，瘀血濁水阻滯所致，但蝦游脈多有陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)外越的表現(xiàn)，而屋漏脈則是陰寒凝結(jié)比較突出。在治療上，兩者都以大力溫陽(yáng)氣為主，不過(guò)前者注重通陽(yáng)以除格拒，后者注重散寒以解凝結(jié)，略有不同而已。[郭子光.心律失常的憑脈辨治.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1)：10.]