脂肪肝的危險因素有哪些？如何干預(yù)？最新指南總結(jié)14個熱點問題

微笑如酒 2020-11-05

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隨著生活水平的提高，代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）已成為全球范圍內(nèi)引起慢性肝病的主要原因，影響著全球近四分之一的人口，給個人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

近期，亞太肝病研究學(xué)會（APASL）就MAFLD給出了一些臨床實踐指南，該指南涵蓋了MAFLD的診斷、篩查、評估和治療等方面，圍繞MAFLD管理14個熱點問題，給出了推薦意見。本期《指南速遞》，讓我們一起走進(jìn)2020 APASL MAFLD臨床實踐指南。

MAFLD的定義和診斷

過去20年的大量研究明確地表明，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種系統(tǒng)性代謝紊亂的肝臟表現(xiàn)，實際上是一種代謝性疾病。今年，來自22個國家30位專家組成的國際專家小組發(fā)布共識，建議將NAFLD更名為MAFLD，更加強(qiáng)調(diào)其為代謝功能障礙相關(guān)的肝病。

新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時滿足以下三項條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。

圖1.MAFLD的診斷、評估以及管理方法流程圖

Q1：在診斷和治療MAFLD時，是否應(yīng)該考慮合并的其他肝病？

當(dāng)前，MAFLD正在成為持續(xù)性肝功能異常和預(yù)后不良的重要原因之一，MAFLD加速肝病患者的酒精性肝病（ALD）、慢性乙型肝炎病毒感染（CHB）的進(jìn)展，并誘導(dǎo)肝硬化甚至發(fā)展成肝癌。因此，應(yīng)仔細(xì)評估MAFLD患者可能并發(fā)的肝臟疾病，如ALD和病毒性肝炎。

表1.脂肪肝病因

Q2：是否應(yīng)該對高危人群進(jìn)行MAFLD篩查？

建議:

對于高危/肥胖，T2DM和代謝綜合征等高危人群，應(yīng)考慮通過超聲檢查篩查MAFLD（A1）。

MAFLD患者應(yīng)評估代謝綜合征的其他成分，并進(jìn)行相應(yīng)治療（A1）。

MAFLD患者應(yīng)接受生活方式干預(yù)的建議和支持，以減少代謝和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，并解決脂肪肝疾病（A1）。

無創(chuàng)測試（NIT）的目的包括建立MAFLD的診斷，評估疾病的嚴(yán)重程度以及監(jiān)測疾病的進(jìn)展和治療效果。

Q3：在MAFLD中使用哪些NIT評分？

建議:

腹部超聲檢查通常能檢測出肝脂肪變性（A1）。

振動控制瞬時彈性成像（VCTE）進(jìn)行的受控衰減參數(shù)（CAP）檢測比超聲檢查敏感。如果成像方法不可用，則可以使用血清生物標(biāo)志物和評分（例如脂肪肝指數(shù)（FLI））作為診斷脂肪變性的替代方法（B2）。

磁共振成像技術(shù)（例如MRI-PDFF和質(zhì)子-MRS）被認(rèn)為是量化肝臟脂肪的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是早期臨床試驗的有用工具，不建議用于常規(guī)臨床實踐（A1）。

沒有針對脂肪性肝炎的有效標(biāo)志物，肝活檢仍是評估脂肪性肝炎的首選測試（A1）。

使用無創(chuàng)工具，通過VCTE或剪切波彈性成像測量肝硬度以及血液生物標(biāo)志物和纖維化評分，可以排除嚴(yán)重或晚期纖維化的高風(fēng)險（A2）。

通過肝硬度測量和/或血清生物標(biāo)志物/得分，確認(rèn)明顯或晚期纖維化的準(zhǔn)確性較差，需要通過肝活檢進(jìn)一步確認(rèn)（B2）。

肝活檢是排除其他肝臟疾病的重要診斷方式。

Q4：MAFLD何時需要進(jìn)行肝活檢？

建議：疑似MAFLD患者的肝活檢適應(yīng)證（A1）

雙重病因的不確定診斷和評估。

無創(chuàng)測試顯示不確定或不一致的結(jié)果。

在進(jìn)行膽囊切除術(shù)和減肥手術(shù)期間。

批準(zhǔn)的研究。

Q5：推薦采用何種肝活檢病理報告？

建議：

MAFLD患者的組織學(xué)病變的標(biāo)準(zhǔn)化報告對于研究自然病史，參加臨床試驗，評估治療反應(yīng)以及比較來自不同地區(qū)的數(shù)據(jù)非常重要（A1）。

組織學(xué)評估應(yīng)至少包括HE染色，Masson染色或天狼猩紅染色（A1）。

報告應(yīng)使用FLIP算法和SAF評分或NASH CRN系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，來報告MAFLD中的組織學(xué)病變（B1）。

Q6：如何診斷MAFLD肝硬化？

建議：

沒有典型組織學(xué)特征但符合以下標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者應(yīng)被視為患有MAFLD相關(guān)性肝硬化：

診斷符合MAFLD代謝危險因素，并且具有以下至少一種：（1）存在MAFLD在肝活檢中的記錄；（2）肝臟成像存在脂肪變性的記錄（B2）。

MAFLD的危險因素

亞洲人群的MAFLD風(fēng)險因素與西方人群相似。

表1.MAFLD的危險因素

MAFLD的治療和管理

Q7：對MAFLD患者的生活方式干預(yù)有哪些實用建議？

建議：

對于MAFLD患者，建議健康飲食和適當(dāng)?shù)腻憻挘–2）。

沒有脂肪性肝炎或纖維化的患者應(yīng)就健康飲食和身體活動接受咨詢，無須進(jìn)行藥物治療（B2）。

超重/肥胖和非肥胖MAFLD均可從減肥中受益。對于超重/肥胖患者，體重減輕7-10％是生活方式干預(yù)的目標(biāo)，同時也可改善肝酶和組織學(xué)表現(xiàn)（B1）。

建議簡單清淡的飲食方式，排除MAFLD飲食方面的誘導(dǎo)因素（B1）。

飲食治療和運(yùn)動治療相結(jié)合的方式在改善肝酶水平、減少肝脂肪和改善組織學(xué)方面更有效（B1）。

有氧運(yùn)動和力量訓(xùn)練都可以有效減少肝臟脂肪，因此應(yīng)根據(jù)患者的喜好進(jìn)行調(diào)整以確保能長期堅持。對于身體較差的MAFLD患者，力量訓(xùn)練比有氧運(yùn)動更可行（B2）。

滿足以下兩個條件的MAFLD肥胖患者，可以考慮對其進(jìn)行減肥手術(shù)：

（1）存在其他適應(yīng)證，例如，BMI＞30kg/m²；

（2）沒有肝硬化或沒有合并門脈高壓的代償性肝硬化證據(jù)。MAFLD和BMI≤30kg/m²的患者進(jìn)行減肥手術(shù)的可行性目前尚不清楚，需要更多的結(jié)果來支持這種做法。

Q8：MAFLD的減肥（代謝）手術(shù)有哪些建議？

建議：

減肥（代謝）手術(shù)可減少肝臟脂肪，并改善MAFLD的組織學(xué)損害，改善纖維化（B1）。

肝硬化患者進(jìn)行減肥（代謝）手術(shù)的并發(fā)癥的風(fēng)險很高，因此應(yīng)進(jìn)行個體評估（C1）。

Q9：如何監(jiān)測MAFLD的治療進(jìn)度？

建議：

無纖維化且代謝相關(guān)風(fēng)險低的患者，每2-3年進(jìn)行無創(chuàng)評分和肝硬度測量（C2）。

纖維化患者應(yīng)每年進(jìn)行無創(chuàng)評分和肝硬度測量（C2）。

肝硬化患者應(yīng)每6個月進(jìn)行一次監(jiān)測，包括監(jiān)測肝細(xì)胞癌（A2）。

纖維化風(fēng)險較高的患者，如果沒有確診為肝硬化，則每5年進(jìn)行一次肝活檢（C2）。

Q10：患者報告結(jié)果在MAFLD中起什么作用？

建議：

開發(fā)以患者為中心的治療方法，了解患者對生活質(zhì)量、滿意度和依從性的觀點，這對MAFLD的治療結(jié)果至關(guān)重要（B2）。

與患有其他原因的慢性肝病如乙型和丙型肝炎（B2）的患者相比，MAFLD患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）評分、身體、精神和疲勞評分似乎更差。

Q11：MAFLD治療特殊人群（非肥胖和兒童）的方法是什么？

建議：

定期鍛煉可以有效治療MAFLD，并獨(dú)立于基線BMI顯著改善健康狀況和代謝綜合癥（B1）。

改變生活方式（飲食干預(yù)，體育鍛煉以及營養(yǎng)和心理咨詢）是防治兒童MAFLD的唯一有效策略，盡管尚未證明其對纖維化有改善作用。目前尚無針對兒童MAFLD纖維化的有效且安全的藥物（B1）。

Q12：如何管理MAFLD的肝外表現(xiàn)？

建議:

應(yīng)評估MAFLD患者的心血管疾病和心血管風(fēng)險，如有必要，應(yīng)轉(zhuǎn)給心臟病專家（A1）。

應(yīng)確定血脂異常，高血壓和糖尿病，并進(jìn)行相應(yīng)治療，以減少心血管疾病和腎臟疾病的風(fēng)險（A1）。

Q13：MAFLD-HCC的管理方法是什么？

建議：

控制糖尿病和肥胖對MAFLD相關(guān)的HCC患者有益（B1）。

二甲雙胍可能是MAFLD-HCC合并T2DM（C2）患者的有效治療方法。

血清白蛋白水平可以反應(yīng)患者預(yù)后，以蛋白質(zhì)代謝為中心的營養(yǎng)治療對MAFLD-HCC患者的治療很重要（C2）。

Q14：對MAFLD進(jìn)行肝移植有哪些建議？

建議：

對于MAFLD患者移植后存活率與其他肝病患者相同。肝功能失代償或MAFLD-HCC患者應(yīng)考慮肝移植（B1）。

MAFLD肝硬化患者的心血管疾病患病率很高，應(yīng)在進(jìn)行移植之前進(jìn)行徹底評估（B1）。

心血管疾病（CVD）是MAFLD最重要的并發(fā)癥，也是MAFLD的主要肝外表現(xiàn)，其次是癌癥和其他疾病，包括阻塞性睡眠呼吸暫停，慢性腎臟?。–KD），多囊卵巢綜合征和骨質(zhì)疏松癥。

參考來源：

[1]ESLAM M,SARIN S K,WONG V W-S,et al.The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease[J].Hepatology International,2020.

[2]Eslam M,Newsome PN,Sarin SK,et al.A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease:An international expert consensus statement.Journal of hepatology 2020;73:202-209.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

本文作者：呂彩虹