心悸，脅痛

喻某，女，42歲，2013年7月3日初診。

主訴：心慌乏力伴脅腹脹痛20余天。

病史：患者20天前因感冒發(fā)熱輸液治療3天，其中用藥有地塞米松針、清開靈針等，輸液后熱退了，但出現(xiàn)了心慌、極度乏力、脅腹脹痛、動(dòng)輒出大汗（以上半身為重）、心煩焦慮等癥。曾在某縣醫(yī)院以心肌炎、膽囊炎住院治療10天，不僅療效不佳，而且癥狀有所加重。又去市某醫(yī)院檢查，并無明顯陽性體征，亦要求患者住院治療觀察?；颊卟幌朐僮≡毫?，經(jīng)人介紹找我治療。

刻診：心慌，極度乏力不想動(dòng)，頭暈，頭痛，脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛，右下腹陣痛不適，雙手脹，自訴雙手腫脹，但無實(shí)質(zhì)水腫。動(dòng)輒大汗，心煩焦慮，寐差口苦，咽干，口黏，口渴不欲飲，納差，即見飯不想吃，無惡寒發(fā)熱，無干嘔或嘔吐，大便可，小便頻、熱，量少。舌體胖大邊有齒痕，舌尖紅，苔白滑，脈弦細(xì)數(shù)，尺沉。

心電圖示：大致正常心電圖（V4、V5、V6S-T低平）。心肌酶譜：CK-MB46（正常0～25），其他指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

六經(jīng)方證解析：口苦，咽干，不欲飲食，心煩，出虛汗，脈弦，為少陽病。少陽樞機(jī)不利，少陽中風(fēng)。

脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛可視為“胸脅滿微結(jié)”，為氣機(jī)不利、寒熱錯(cuò)雜互結(jié)。

脅脹痛，右側(cè)乳腺脹痛，右下腹陣痛不適，也是少陽“邪高痛下”的證候表現(xiàn)。邪高痛下，即病邪的病位偏高而疼痛的癥狀偏下。

頭暈，心慌，極度乏力，納差，雙手脹，口渴不欲飲，舌體胖大邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)，為太陰病，水飲內(nèi)停上逆。

心煩焦慮，口渴，舌尖紅，脈數(shù)，為陽明病，上焦里熱。

小便不利，水熱互結(jié)于下焦，亦為陽明病。

六經(jīng)辨證：太陰少陽陽明合病。屬厥陰病，寒熱錯(cuò)雜偏于里虛寒。

證候病機(jī)：陰陽不和，樞機(jī)不利，水飲上逆于上焦，水熱互結(jié)于胸脅及下焦膀胱。

治療：柴胡桂枝干姜湯合豬苓湯：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草15g，豬苓20g，茯苓30g，澤瀉30g，阿膠15g（烊化），滑石30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診：患者說療效奇好，服藥期間癥狀一天比一天減輕。小便頻、熱而量少的癥狀基本消失。仍然心慌，頭暈不適，但有所減輕。上方去豬苓湯，加澤瀉湯，暗含苓桂術(shù)甘湯。

處方：柴胡桂枝干姜湯合澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草15g，茯苓30g，澤瀉40g，生白術(shù)15g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

三診：患者說，第一次來就診的時(shí)候感覺非常痛苦，不想動(dòng)，現(xiàn)在已經(jīng)能干家務(wù)活了，精神好多了。又服4劑痊愈。

六經(jīng)方證病機(jī)辨治思路

本案主要為半表半里陰證的柴胡桂枝干姜湯證，也就是厥陰病，厥陰中風(fēng)證。

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

柴胡桂枝干姜湯的方證病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽不和，表里不和，兼夾水飲內(nèi)結(jié)。柴胡桂枝干姜湯寒熱并用，能調(diào)和陰陽表里，溫化水飲，溫陽生津，主治寒熱錯(cuò)雜、寒多熱少或上熱下寒的厥陰病。這個(gè)方子臨床應(yīng)用廣泛，用好了，療效非常明顯。

該案主要以柴胡桂枝干姜湯調(diào)和陰陽表里，疏暢氣機(jī)，溫化水飲。

《傷寒論》第223條說：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！?/p>

豬苓湯方證病機(jī)為陽明熱與太陰水飲互結(jié)，津血受損，與該案部分證候病機(jī)相應(yīng)，所以一診合用豬苓湯清陽明水熱互結(jié)而利尿生津。

豬苓湯是太陰陽明方，有清熱化氣、養(yǎng)血利水的功能，藥僅五味，但用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。方中多是甘寒的藥，能清熱利水，又能養(yǎng)血，是通過利水而使熱消，所以對(duì)于濕熱互結(jié)的病證，能起到清熱化氣、滲利水濕而不傷陰，養(yǎng)血生津而不斂邪的良效。

豬苓湯臨證多用于小便不利或淋瀝、口渴欲飲等證候。對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病如泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎盂腎炎等癥，凡辨證屬于氣化失司、水（濕）熱互結(jié)、津血受損的，療效都很好。我臨床上常用這個(gè)經(jīng)方。

二診去豬苓湯是因?yàn)殛柮魉疅峄ソY(jié)于下焦的癥狀已經(jīng)解除。加澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯，主要是清水熱，除水飲上逆，并溫化水飲，重點(diǎn)治療心慌、頭暈等癥。