某患 男 28歲

初診：2020.02.19

病史：自述近常覺“濕氣重、肝火旺”，自幼經(jīng)常感覺身熱，不曾感受過手足涼；喜飲酒。前曾服大白虎湯，有效，現(xiàn)癥狀復(fù)起。

刻診：身熱，易汗，心煩，無頭暈?zāi)垦＃?/span>偶口苦，有痰，偶痰黃，反酸，胃脹，腰酸不適，大便粘而不易成形，小便黃。

舌診：舌尖紅，邊有齒痕，苔白膩干如粟揚(yáng)，根微黃。

脈診：脈浮取弦而數(shù)，沉取實(shí)大。

【按語】

漢傳經(jīng)方辨證，首重 病機(jī)（病位：表里三焦 + 病理：寒熱輕重、病理產(chǎn)物）

本患以身熱、易汗，常覺熱感為主要表現(xiàn)，綜合“口苦、心煩、小便黃、個人史”及舌脈，斷以熱證為主，脈象而言以陽明里熱更為明顯，表里皆實(shí)熱，但熱勢不甚，當(dāng)屬煩溫證。

“舌尖紅、口苦、痰黃、心煩”，提示有上焦熱。

“有痰、反酸、胃脹、大便粘而不易成形、小便黃”、“喜飲酒”及“舌有齒痕、苔膩、干如粟揚(yáng)”，一則說明里證顯著、里有輕度虛寒與里熱錯雜，居于中下焦；二則說明內(nèi)有病理產(chǎn)物：水濕痰飲及氣滯不暢。虛寒涼性的氣滯、水飲與里實(shí)熱互結(jié)，稱為水氣互結(jié)、水熱互結(jié)，后世多稱“濕熱”。

由于浮取脈弦，故問及是否有頭暈?zāi)垦５绕渌訇柌C(jī)證表現(xiàn)。

綜上考慮，本患以表里輕度實(shí)熱（煩溫證）互結(jié)在里的輕度虛寒（涼滯證），六綱為太陽陽明太陰合病，屬陽明病（以陽明為主）；五證為煩溫證為主，夾雜涼滯證，為陽痞證；病理產(chǎn)物為氣滯、痰飲。

治療上，首選漢傳大白虎湯以清煩溫、利水飲，合用梔子豉湯清上焦熱，再合前胡芍藥枳實(shí)甘草湯以通中下焦胃腸、理氣滯，因無明顯腹痛、大便不干，且痰濕明顯，故去芍藥、甘草，另加陳皮反制方劑過涼，并增加理氣除脹的功效。

另由于本患年輕體盛，體勢較好，能耐藥勢，故藥量未做折減，以漢代計量折合使用。亦可推知本患服藥預(yù)后見效應(yīng)當(dāng)較快。

相關(guān)方證條文：

1.治溫病，心中煩熱，時自汗出，舌干，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者方。（《經(jīng)方法鑰》）

2.陽明煩溫，煩熱喘咳，或易驚，時自汗出，舌干渴欲飲水，腹中堅滿，久不解者，大白虎湯主之。（《經(jīng)方法鑰》）

3.屬厥陰病，虛乏少氣，心中懊憹或結(jié)痛，按之心下濡。身熱心煩郁怒，但頭汗出，反復(fù)顛倒不得眠，饑不能食者，梔子豉湯主之。（《經(jīng)方法鑰》）

4.陽明病，胸脅脹滿，心腹結(jié)氣，大便不利者，前胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。（《經(jīng)方法鑰》）

5.三陽合病，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也，前胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。（宋189，修正）

【診療】

六綱：太陽陽明太陰合病，屬陽明病。

五證：煩溫證為主，夾涼滯證，為陽痞證。

四本：氣滯、痰飲。

處方：大白虎湯合梔子豉湯、前芍枳甘湯，去芍藥、甘草，加陳皮。

生石膏240g  知母90g  黨參45g  烏梅45g

麥門冬45g  粳米90g  梔子15g  豆豉20g

炒枳殼40g  陳皮30g  前胡80g

2付，1日1付，每日2次溫服，水煎。（無生枳殼，故用炒制）

漢傳經(jīng)方解析法

君藥（陰）：石膏

臣藥（陰）：知母、黨參、烏梅、麥冬、梔子、前胡

佐藥（平）：粳米

使藥（陽）：豆豉、炒枳殼、陳皮

【反饋】

20日察舌苔變薄白，不膩，舌尖紅減輕?；颊?/span>反饋19日下午服藥，到晚上腹中腸鳴，腸蠕動加快，腹瀉三次，瀉后得舒。又述腰酸因近日鍛煉仰臥起坐后開始明顯，囑適當(dāng)鍛煉，調(diào)整休息。

21日反饋20日服藥后無不適，不再腹瀉，身熱感緩解，余癥皆輕，舌苔薄白，不膩。