桂枝湯為《傷寒論》中第一方，醫(yī)藥方家譽之為“群方之冠”。在桂枝湯的基礎(chǔ)上增加或減少藥味進而形成桂枝湯類方19方，故該方也成為《傷寒雜病論》中獨立的一首藥方。我國著名醫(yī)學(xué)臨床大師徐靈胎長期研習(xí)《傷寒論》，認為每種疾病的治療都有其基礎(chǔ)的治療方法，只要在該基礎(chǔ)之上增減藥味且適度適量，皆可達到藥到病除的效果。此見解為桂枝湯以及類方的使用奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。對于桂枝湯類方的變化，張仲景在《傷寒論》以及《金匱要略》中進行了全面的記錄，仲景通過對桂枝湯成分增減藥味而制成類方，從而對各種疑難雜癥進行治療，這樣不但拓寬了桂枝湯的治療范圍，而且還為后人更加方便快速的運用桂枝湯類方提供一定的幫助。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院楊衛(wèi)彬教授認為，桂枝湯方為仲景群方之魁，用于外感可解肌發(fā)表，用于內(nèi)傷可通氣血、調(diào)營衛(wèi)、和陰陽、調(diào)肝脾。筆者就楊教授臨床應(yīng)用桂枝湯以及類方的醫(yī)案介紹如下，以窺其應(yīng)用桂枝湯類方的臨床思路。

1頸椎病

宋某，女，35歲，于2013年5月9日初診。患者平時低頭伏案工作較多，近1月連續(xù)加班，自覺頸部肌肉酸脹、疼痛不適。2天前晨起洗發(fā)后打開窗戶通風(fēng)，1h后覺頸部僵硬，右肩沉重，右上臂抬動困難，汗出，惡風(fēng)怕冷，舌淡、苔白，脈緩。X線攝片示：頸部椎體生理曲線變直，第3、4椎體骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：頸椎病。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為風(fēng)邪侵及太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不舒。治以桂枝加葛根湯加減。處方：桂枝、白芍、防風(fēng)各12g，大棗、葛根各30g，生姜、甘草各6g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。二診：頸部肌肉松軟，右肩疼痛不適消失，余癥狀解除。

按：桂枝加葛根湯出自《傷寒論》第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。該方主治的癥狀為頸部僵硬、疼痛、汗出、惡風(fēng)、脈緩。方中桂枝、生姜之辛合甘草、大棗之甘，辛甘為陽；芍藥一味辛酸為陰；陽陰之味相配，能調(diào)營衛(wèi)、調(diào)氣血、調(diào)陰陽，用于營衛(wèi)不和諸癥。且四陽配一陰，陽多陰少，助衛(wèi)陽之力大于營陰之力，故可用于風(fēng)寒表證，有祛寒、解肌發(fā)汗之功。方中用防風(fēng)取其性微溫，有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、解痙之功效。《名醫(yī)別錄》中曰葛根：“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理，療金瘡，止脅風(fēng)痛?！迸R床中桂枝加葛根湯常用于頸椎病的治療，證屬太陽中風(fēng)表虛兼經(jīng)氣不利之證。項背乃太陽經(jīng)脈所過之處，故其病因多為風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈所致。

2膝骨性關(guān)節(jié)炎

席某，女，52歲，于2015年3月4日初診。主訴：周身酸痛，1月前淋雨后，遂發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能上舉，向后背，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，伴兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸。就診時行走不便，自述午后每發(fā)寒熱，體溫38℃，伴背部肌肉發(fā)緊，下肢腫脹，情志不暢，焦躁煩悶，舌紅，脈象細弱而數(shù)。膝關(guān)節(jié)CT示：膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬寒熱錯雜型。治宜宣痹通絡(luò)止痛，予桂枝芍藥知母湯加減治療。處方：桂枝、炒白術(shù)、知母、防風(fēng)、制附子、甘草、生姜各10g，白芍、炒僵蠶、姜黃、黃芪、白芷、土茯苓各20g，當歸、炒麥芽、玄參各15g，葛根60g，大棗、忍冬藤、青風(fēng)藤、薏苡仁各30g，蜜麻黃6g，蜈蚣2條，細辛3g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。另予血府逐瘀膠囊2盒，每次2粒，每天3次。二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)輕松，背部肌肉放松，時有心悸，睡眠不實。原方加生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30g。續(xù)服7劑。三診：心悸消失，睡眠佳。前方去細辛、芷，續(xù)服7劑。血府逐瘀膠囊續(xù)服1周。3月后隨訪，患者無不適癥狀。

按：膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。《證治匯補》曰：“閉塞不通謂之痹。”該疾病的發(fā)病原因主要是風(fēng)寒濕氣侵入機體內(nèi)部，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻，其臨床表現(xiàn)為四肢麻木，疼痛不堪。治療可用“通引榮衛(wèi)，溫潤經(jīng)絡(luò)”之法，以達到“血氣溫熱則流通自如”之效。另宗《醫(yī)宗必讀》“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨，治療中當養(yǎng)血活血以熄風(fēng)止痛。桂枝芍藥知母湯一方來自于《金匱要略》，主要治療四肢關(guān)節(jié)疼痛、身體水腫、腿腳腫脹、頭暈?zāi)垦?、呼吸急促以及惡心嘔吐等等癥狀。方中桂枝、防風(fēng)、麻黃疏風(fēng)散寒；白術(shù)健脾祛濕；桂枝、制附子合用以溫測就跑經(jīng)脈；知母清熱健脾，同時還能夠牽制它藥的溫燥之性。治療中加用血府逐瘀膠囊，取其行氣活血之功，以加強活血通絡(luò)止痛之效。