例1　患者女性，49歲,因'言語(yǔ)行為紊亂20余年，發(fā)熱伴意識(shí)改變1 d'于2016年12月13日收入我院精神科?；颊叽_診精神分裂癥20余年，予利培酮治療，最大劑量6 mg/d，入院前3年內(nèi)不規(guī)律服用利培酮2 mg/d。入院前1 d患者出現(xiàn)發(fā)熱（具體體溫不詳），意識(shí)不清，行動(dòng)緩慢，乏力，多汗，大部分時(shí)間不動(dòng)不語(yǔ)，飲食減少，睡眠差。入院體檢：體溫40℃，脈搏152次/min，呼吸32次/min，血壓131/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，血壓持續(xù)下降，最低至74/43 mmHg）。意識(shí)不清，問(wèn)話(huà)不答，口唇輕度紫紺，皮膚溫度升高，大汗淋漓，四肢肌力檢查不配合，肌張力增高。急查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速（151次/min），P波高尖，ST-T改變。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）329 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT) 100 U/L。心肌酶譜：肌酸激酶14 765 U/L，肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isomer-MB，CK-MB）168.4 U/L。超敏肌鈣蛋白T 20.87 pg/ml，肌紅蛋白>3 000 ng/ml。腎功能：肌酐88 μmol/L，尿素氮8.09 mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.22 mmol/L，鈉134.9 mmol/L，鈣2.07 mmol/L，磷0.62 mmol/L。診斷為惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome,NMS），立即停用抗精神病藥，予靜脈補(bǔ)液升壓、藥物及物理降溫、氯硝西泮片1 mg緩解肌肉痙攣、多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭2.5 mg每日3次、普奈洛爾片10 mg降心率、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂等積極搶救措施，經(jīng)治療2 h監(jiān)測(cè)體溫37.8℃、心率111次/min、血壓109/58 mmHg、血氧飽和度99%，予繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。入院18 h導(dǎo)尿引出200 ml茶色尿液。復(fù)查腎功能：肌酐165 μmol/L，尿素氮11.49 mmol/L。肝功能：ALT 256 U/L，AST 1 032 U/L。心肌酶譜：肌酸激酶50 704 U/L，CK-MB 623.3 U/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）1 523 U/L。超敏肌鈣蛋白T 18.00 pg/ml，肌紅蛋白>3 000 ng/ml?？紤]肌紅蛋白顯著升高，將引起腎功能進(jìn)一步加重，經(jīng)ICU會(huì)診后診斷NMS、急性腎功能衰竭，同意轉(zhuǎn)ICU治療，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ）總評(píng)分9分，予連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

CRRT治療方式：Fresenius Multifiltrate CRRT機(jī)器（費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)，德國(guó)），配套濾器：ultrafiux AV1000s，血管通路：右側(cè)股靜脈雙腔血管置管，治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），血流量160~200 ml/min，置換液速度1 800~2 000 ml/h，脫水速度150~300 ml/h。具體治療見(jiàn)表1。

2 d后患者生命體征穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，每周2~3次，10 d后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)心肌酶譜：肌酸激酶171 U/L, CK-MB 9.4 U/L；肌紅蛋白94.94 ng/ml。腎功能：尿素氮8.37 mmol/L，肌酐271 μmol/L?；颊吒喂δ?、心肌酶、肌紅蛋白等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，尿量逐漸增多，血肌酐穩(wěn)定下降（最高527 μmol/L），病情相對(duì)穩(wěn)定，患者家屬要求帶藥出院。

例2患者男性，30歲，以'不語(yǔ)不動(dòng)，行為怪異2 d，發(fā)熱咳嗽1 d'于2016年2月20日入住我院呼吸科。因有精神病史，于2月22日請(qǐng)我科急會(huì)診，當(dāng)時(shí)患者持續(xù)高熱，體溫最高39.6℃，大汗淋漓，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢肌張力高，肌強(qiáng)直。入院查血常規(guī)示：白細(xì)胞16.59×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比84.2%，心肌酶譜:肌酸激酶7 435 U/L，CK-MB 310 U/L，LDH 1 483 U/L。感染2項(xiàng)：淀粉樣蛋白>240 mg/L，C反應(yīng)蛋白37.44 mg/L。血氨183 μmol/L。肝功能檢查：ALT 262 U/L，AST 1 125U/L。腎功能：肌酐967 μmol/L，尿素氮29.98 mmol/L。肺炎支原體抗體均陰性。CT示：雙肺支氣管炎，顱腦CT平掃未見(jiàn)異常。24 h尿量600 ml，較前明顯減少（10 h 600 ml），向家屬追問(wèn)病史及查看患者外院出院記錄：分裂情感性精神病10年余，一直服用氯氮平每晚25 mg，于10 d前自行停藥后病情復(fù)發(fā)2 d再次入住本市精神病院，予氯氮平每晚50 mg，患者有興奮躁動(dòng)予氟哌啶醇注射液5 mg肌肉注射治療，于2月20日出現(xiàn)發(fā)熱轉(zhuǎn)入我院。根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮惡性綜合征，建議立即停用抗精神病藥，予溴隱亭2.5 mg每日2次逐漸加量至10 mg每日3次，肌肉松弛藥、積極糾正水電解質(zhì)紊亂、防治肺部感染，必要時(shí)血液透析等。2月22日患者家屬要求轉(zhuǎn)院，予簽字辦理。當(dāng)晚因'行為怪異2 d，發(fā)熱1 d，意識(shí)不清6 h'由急診收入ICU。急診查血?dú)夥治觯篜H值7.244，氧分壓135.6 mmHg，二氧化碳分壓22.6 mmHg，實(shí)際碳酸氫根9.6 mmol/L，剩余堿-16 mmol/L（患者已吸氧）。血常規(guī)：白細(xì)胞10.08×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比86.6%。超敏肌鈣蛋白T 317 ng/L，肌紅蛋白>3 000 ng/ml；腦尿鈉肽>35 000 pg/ml。肝功能：ALT 220 U/L，AST 945 U/L；腎功能：肌酐1 340 μmol/L，尿素氮39.6 mmol/L；心肌酶譜檢查：肌酸激酶75 857 U/L，CK-MB 861 U/L，LDH 2 240 U/L。入院體檢：體溫37℃，脈搏86次/min，呼吸30次/min，血壓134/84 mmHg?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑1.5 mm，對(duì)光反射存在。頸軟，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率86次/min，律齊，無(wú)雜音。四肢肌張力高，肌肉抽搐。深淺反射及病理征未引出。九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體陰性。一般細(xì)菌培養(yǎng)（尿液、痰液、血）均陰性。ICU結(jié)合相關(guān)檢查，診斷為：（1）惡性綜合征，（2）橫紋肌溶解癥，（3）急性腎功能衰竭，（4）精神分裂癥(情感分裂性)，APACHE Ⅱ總評(píng)分26分，予氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣、糾正水電解質(zhì)紊亂、積極防治感染、護(hù)肝護(hù)胃、鎮(zhèn)靜止驚、控制血壓、化痰、溴隱亭（最高劑量30 mg/d）、肌肉松弛藥（維庫(kù)溴銨40 mg+生理鹽水40 ml持續(xù)微量泵靜推，總劑量92 mg）、CRRT。

CRRT治療方式：金寶Prismaflex CRRT機(jī)器，配套濾器：金寶M150，血管通路：右側(cè)股靜脈雙腔血管置管，治療模式：CVVH，血流量160 ml/min，置換液速度1 800 ml/h，脫水速度300~600 ml/h，具體治療見(jiàn)表2。

2月27日脫機(jī)拔管，2月29日心肌酶譜：肌酸激酶1 057 U/L，CK-MB 35 U/L，LDH 577 U/L。肝功能：AST 115 U/L，ALT 37 U/L。腎功能：肌酐368 μmol/L，尿素氮10.61 mmol/L。腦尿鈉肽1 277 pg/ml，超敏肌鈣蛋白T 64.98 pg/ml，肌紅蛋白1 606 ng/ml?；颊呱w征穩(wěn)定，間斷有興奮躁動(dòng)轉(zhuǎn)入精神科予奧氮平治療、規(guī)律血液透析及對(duì)癥支持治療?；颊叱掷m(xù)無(wú)尿，查血常規(guī)：血紅蛋白61 g/L，腎功能：肌酐936 μmol/L，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)予規(guī)律血液透析、輸血，溴隱亭治療NMS，奧氮平控制精神癥狀，積極防治感染，護(hù)肝護(hù)腎，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。3月20日復(fù)查腎功能：尿素氮10.11 mmol/L，肌酐424 μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞5.9×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比73.7%，血紅蛋白86 g/L，血小板168×10⁹/L。心肌酶譜：肌酸激酶609 U/L，LDH 319 U/L。肌紅蛋白404 ng/ml，肌鈣蛋白T 167 pg/ml?；颊呱w征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，四肢肌張力正常，24 h尿量2 750 ml，于3月26日患者家屬要求出院。

NMS是抗精神病藥引起的最嚴(yán)重的副反應(yīng)，臨床上較少見(jiàn)。經(jīng)抗精神病藥治療的患者有發(fā)生NMS的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高效價(jià)低劑量的抗精神病藥，其中以氟哌啶醇居多，但第2代抗精神病藥也有相關(guān)報(bào)道^[1]?？诜?、肌肉注射、靜脈給藥均可引起NMS，有報(bào)道停藥后也可以出現(xiàn)NMS。NMS病死率為20%~30%，發(fā)生率為0.1%~1.0%^[2]。常見(jiàn)死亡原因是高熱、靜脈血栓、橫紋肌溶解所致腎功能衰竭、高血鉀等。在興奮、拒食、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳、既往有腦器質(zhì)性疾病的患者在使用抗精神病藥、抗抑郁藥時(shí)更易發(fā)生，且男女無(wú)明顯差異，各年齡均可發(fā)作。NMS的病理機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與神經(jīng)阻滯劑導(dǎo)致中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。

關(guān)于NMS的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。DSM-Ⅳ研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重肌強(qiáng)直和體溫升高等癥狀，且與服用抗精神病藥相關(guān)。（2）有下列2個(gè)以上癥狀：①大量出汗；②吞咽困難；③震顫；④大小便失禁；⑤意識(shí)水平從意識(shí)模糊到昏迷波動(dòng)；⑥緘默；⑦心動(dòng)過(guò)速；⑧血壓升高或血壓不穩(wěn)；⑨白細(xì)胞增多；⑩有肌肉損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，如肌酸激酶增高。診斷應(yīng)排除其他藥物、神經(jīng)系統(tǒng)和軀體疾病、精神障礙所致^[2]。

NMS患者出現(xiàn)腎功能衰竭與橫紋肌溶解有關(guān)。橫紋肌溶解并發(fā)急性腎損傷的機(jī)制為：（1）低血容量與腎缺血，（2）肌紅蛋白的腎毒性，（3）腎小管阻塞，（4）腎小球纖維蛋白沉淀。一旦確定急性腎損傷，應(yīng)立即開(kāi)始透析治療^[3]。

本文中2例NMS伴急性腎功能衰竭患者，因出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，只能通過(guò)臨床觀(guān)察、查體及相關(guān)輔助檢查了解患者臨床表現(xiàn)，如尿量減少或無(wú)尿、茶色尿、復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血肌酐進(jìn)行早期識(shí)別，合并肌紅蛋白明顯升高，則應(yīng)考慮有腎小管壞死的可能。

CRRT又名床旁血液濾過(guò)（continue blood purification，CBP），采用每天24 h或接近24 h的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以模擬生理腎的濾過(guò)。CRRT的臨床應(yīng)用現(xiàn)已擴(kuò)展至非腎臟科領(lǐng)域，利用其清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)和清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等作用。CRRT常用于急慢性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、橫紋肌溶解綜合征等^[4]。在行CRRT時(shí)，根據(jù)血壓變化調(diào)整血流量、置換液速度、脫水速度，應(yīng)用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)凝血四項(xiàng)結(jié)果調(diào)整肝素劑量。有研究顯示，當(dāng)將持續(xù)血液濾過(guò)的置換液量從每小時(shí)20 ml/kg增加每小時(shí)35 ml/kg以上，則患者的存活率明顯增高^[5]。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，仍有腎功能衰竭可改用IHD治療。

NMS因肌強(qiáng)直出現(xiàn)橫紋肌溶解，使肌酸激酶、肌紅蛋白明顯增高，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，積極治療原發(fā)病因并去除加重急性腎功能衰竭的可逆因素，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)予CRRT治療急性腎功能衰竭，對(duì)緩解NMS癥狀、有效清除血肌紅蛋白，減少多器官功能衰竭，降低患者病死率具有重要的臨床價(jià)值。

通過(guò)對(duì)2例NMS患者的救治，我們認(rèn)為早期診斷、早期治療，立即停用抗精神病藥，并糾正水電解質(zhì)紊亂及時(shí)予溴隱亭、肌肉松弛藥減輕橫紋肌溶解，在使用時(shí)應(yīng)注意肌肉松弛藥可能會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，病情輕者可予口服肌肉松弛藥，如鹽酸乙哌立松片或安定等，病情危重的患者可在機(jī)械通氣下予微量泵靜推維庫(kù)溴銨，預(yù)防急性腎小管壞死，若已發(fā)生急性腎衰竭應(yīng)及早行CRRT直至腎功能恢復(fù)，這是搶救NMS成功的關(guān)鍵。