桂附地黃丸與金匱腎氣丸臨床應(yīng)用探討

路軍章  張蕾

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科

摘要：桂附地黃丸和金匱腎氣丸均為溫補(bǔ)腎陽(yáng)之經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用極為廣泛，但目前市場(chǎng)上由于此二藥生產(chǎn)廠家不同，命名混亂，常被混淆，文章對(duì)北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)的桂附地黃丸和金匱腎氣丸進(jìn)行對(duì)比，從文獻(xiàn)方解、辨證要點(diǎn)、適應(yīng)病癥、應(yīng)用體會(huì)、注意事項(xiàng)5個(gè)方面對(duì)此二藥進(jìn)行初步探討，以期對(duì)臨床正確使用有所裨益。

《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)一部所載桂附地黃丸組成即仲景金匱腎氣丸，而《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》第二十冊(cè)所載金匱腎氣丸實(shí)乃嚴(yán)氏濟(jì)生腎氣丸。

目前市場(chǎng)上此二藥由于生產(chǎn)廠家不同，命名比較混亂，經(jīng)常會(huì)有名稱相同而成分不同的情況，本文所述此二藥均由北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)桂附地黃丸成分為肉桂、附子(制)、熟地黃、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，輔料為蜂蜜每丸重9g。金匱腎氣丸成分為：干地黃、山藥、山茱萸 (酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子 (炙)、牛膝 (去頭)、車前子(鹽炙 )，每丸重6g。此二藥均為溫補(bǔ)腎之經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用極為廣泛，但同中有異，本文將從文獻(xiàn)方解、辨證要點(diǎn)、適應(yīng)病癥、應(yīng)用體會(huì)、注意事項(xiàng)5個(gè)方面對(duì)此二藥進(jìn)行初步探討，以期對(duì)臨床正確使用有所裨益。

文獻(xiàn)方解

1．桂附地黃丸   此方源自《金匱要略》腎氣丸。由肉桂、附子 (制 ) 、熟地黃、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成。功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，治腎陽(yáng)不足而致的腰酸腳軟，少腹拘急，小便不利，及腳氣，痰飲，消渴，轉(zhuǎn)胞等癥。

《千金方衍義曰：“本方為治虛勞不足，水火不交，下元虧損之首方。專用附、桂蒸發(fā)津氣于上，地黃滋培陰血于下，萸肉澀肝腎之精，山藥補(bǔ)黃庭之氣，丹皮散不歸經(jīng)之血，茯苓守五臟之氣，澤瀉通膀胱之氣化?！夺t(yī)方集解》釋曰：“熟地滋陰補(bǔ)腎，生血生精；山茱溫肝逐風(fēng)，澀精秘氣；丹瀉君相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱于肺脾，補(bǔ)脾固腎；茯苓滲脾中濕熱而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目”?！拔└阶印⑷夤鹉苋肽I命之間而補(bǔ)，故加入六味丸中，為補(bǔ)火之劑”。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”。其目的在于“益火之源，以消蔭翳”。方中澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮清瀉肝火，與溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥相配，意在補(bǔ)中寓瀉，以使補(bǔ)而不膩，達(dá)到“陰中求陽(yáng)”，正如張景岳所說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。

2．金匱腎氣丸此方即濟(jì)生腎氣丸，又名資生腎氣丸、加味腎氣丸。出《濟(jì)生方》。由干地黃、山藥、山茱萸 (酒炙 )、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子 (炙 )、牛膝 (去頭) 、車前子 (鹽炙) 10味藥組成?！爸文I虛腰重，腳腫，小便不利”。

明代張：“地黃、山藥、牡丹皮，以養(yǎng)陰中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化陰中之真氣。茯苓、澤瀉、車前子、牛膝，以利陰中之滯，能使氣化于精，即所以治肺也。補(bǔ)而不滯，利而不伐，治虛水方，更無(wú)有出其右者”

辨證指導(dǎo)

1．        桂附地黃丸和金匱腎氣丸的共同辨證要點(diǎn)

此二藥所治病癥共同病機(jī)都是腎陽(yáng)虛，舌體胖大或舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白或水滑，脈沉細(xì)或無(wú)力是辨證必備條件。其次腎陽(yáng)虛的癥狀主要有畏寒肢冷(或伴有小腹怕冷，大便溏稀 ) 、性及生殖功能減退 (出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、遺精、性冷淡、甚至導(dǎo)致男女不育不孕等 )、腰膝酸痛、喘促等癥狀。或有諸癥但見(jiàn)—二癥便是，不必悉具。

2 ．桂附地黃丸和金匱腎氣丸的鑒別要點(diǎn)

桂附地黃丸用肉桂配熟地黃，金匱腎氣丸用桂枝配生地黃，且多牛膝、車前子二藥。生地黃性寒涼，而熟地黃性溫，肉桂味辛甘，性大熱，長(zhǎng)于納氣，引火歸原，守而不走，為治命門火衰之要藥，桂枝味辛甘而溫通經(jīng)脈、走而不守，助陽(yáng)化氣之力較強(qiáng)，故桂附地黃丸溫性明顯強(qiáng)于金匱腎氣丸，其溫補(bǔ)。腎陽(yáng)的作用更強(qiáng)；而金匱腎氣丸在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)更加偏于化氣利小便，利水之功遠(yuǎn)大于桂附地黃丸。對(duì)于腎陽(yáng)虛而水腫，小便不利之癥效果更好。徐大椿稱此方為“俾腎臟陽(yáng)回則濕不妄行，而蓄泄有權(quán)，浮腫、泄瀉無(wú)不退矣。此補(bǔ)火利水之劑，為。腎虛腫瀉之方”。

臨床辨證時(shí)鑒別要點(diǎn)在于小便利與不利。“腎者水臟，主津液”，腎陽(yáng)虛不能氣水液不能下輸膀胱，出現(xiàn)小便不利(量少) ，或外溢于肌膚為水腫，或聚飲于肺為喘咳，或走大腸而發(fā)為泄瀉，此時(shí)用金匱腎氣丸；《醫(yī)略六書(shū)·雜病證治》曰：…腎臟陽(yáng)虛不能統(tǒng)濕，而淫溢中外，泌別無(wú)權(quán)，故浮腫、泄瀉、小便短少焉。此補(bǔ)火利水之劑，為腎虛腫瀉之方”。腎陽(yáng)虛失去蒸騰作用，不能使水之清者上升，則水液由腎直趨膀胱，輕者尿頻、小便清長(zhǎng)，重則出現(xiàn)飲一尿一，甚至消渴，此時(shí)用桂附地黃丸。另外，腎陽(yáng)虛，開(kāi)闔失司，關(guān)門不利，則出現(xiàn)小便淋漓不暢、點(diǎn)滴而下甚者癃閉，宜用金匱。腎氣丸；關(guān)門失闔，則出現(xiàn)遺尿或尿失禁，宜用桂附地黃丸。

應(yīng)用體會(huì)

1．        老年病兼有腎陽(yáng)虛證，可以辨證使用此二藥

我國(guó)已步人老齡化社會(huì)，衰老既是一種病理變化，又是一種不可避免的生理過(guò)程。衰老與腎密切相關(guān)，腎氣虛損是衰老的根本原因。張景岳認(rèn)為，“命門為元?dú)庵瑸樗鹬?，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”；“五臟之真，唯腎為根”。人到老年，由于腎氣衰弱，不足以滋養(yǎng)五臟六腑，致使人體正常的生理功能減退，乃至出現(xiàn)病理變化，從而導(dǎo)致老年病的發(fā)生。

老年患者臨床多表現(xiàn)有腰酸、腿軟、耳嗚、健忘、疲乏易倦、怕冷、夜尿多、尿后余瀝未盡、性欲減退等一系列腎氣虛乃至腎陽(yáng)虛之象，而桂附地黃丸與金匱腎氣丸為補(bǔ)腎氣補(bǔ)腎陽(yáng)的經(jīng)典藥物，同時(shí)兼有健脾益氣養(yǎng)肝補(bǔ)血之功，如《醫(yī)經(jīng)溯洄集》著：'八味丸以地黃為君，而以余藥佐之，非止為補(bǔ)血之劑，蓋兼補(bǔ)氣也。氣者，血之母，東垣所謂陽(yáng)旺則能生陰血者此也。夫其用地黃為君者，大補(bǔ)血虛不足與補(bǔ)腎也；用諸藥佐之者，山藥之強(qiáng)陰益氣；山茱萸之強(qiáng)陰益精而壯元?dú)?；白茯苓之補(bǔ)陽(yáng)長(zhǎng)陰而益氣；牡丹皮之瀉陰火，而治神志不足；澤瀉之養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，而補(bǔ)虛損五勞，桂、附立補(bǔ)下焦火也。由此觀之，則余之所謂兼補(bǔ)氣者，非臆說(shuō)也”。因此這兩種藥物可以作為很多老年病的輔助用藥。

2．        對(duì)于年過(guò)40之人，可作為預(yù)防性用藥

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八腎氣盛……三八腎氣平均……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰”，突出說(shuō)明腎的精氣主宰人類的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟和死亡的整個(gè)生命過(guò)程。4 0歲以后，腎氣開(kāi)始逐漸衰退，此時(shí)大多數(shù)人可能尚無(wú)明顯癥狀，但中醫(yī)非常重視治未病，也就是未病先防，這時(shí)服藥效果更好，可以延緩衰老。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂附地黃丸有效參與下丘腦的調(diào)節(jié)，作用于下丘腦垂體腎上腺素軸，性腺軸，增強(qiáng)上述兩軸的功能，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，改善內(nèi)分泌，同時(shí)有降血糖、降血脂、增強(qiáng)免疫功能、擴(kuò)展中樞性及末梢性血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)作用、延緩衰老等作用。金匱腎氣丸的主要藥理作用有調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓力，改善腎功能、利尿，改善代謝，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)免疫等。

文獻(xiàn)報(bào)道男性精子缺乏癥患者以桂附地黃丸內(nèi)服，連服3個(gè)月，女方妊娠占2 1．2 ％；12 1例特發(fā)性造精功能低下的男性不育癥患者用桂附地黃丸內(nèi)服，3 個(gè)月為1個(gè)療程，女方妊娠者占34．6％。     

岳英等用桂附地黃丸治療精神分裂癥患者使用抗精神病藥物后出現(xiàn)的高催乳素血癥，血清催乳素濃度下降2 0．1％。

吳佳寅用濟(jì)生腎氣丸治療前列腺炎，對(duì)照組用適普泰，兩組總有效率分別為87．88％， 54．69 ％，治療組患者排尿癥狀明顯緩解。

田利軍等”用濟(jì)生腎氣丸治療特發(fā)性水腫，總有效率9 4％。應(yīng)姿用濟(jì)生腎氣丸治療女性功能性水腫，總有效率95．6％。

王琳用金匱腎氣丸治療糖尿病 (對(duì)照組優(yōu)降糖 )，治療組和對(duì)照組有效率分別為94．32％， 83 ．8 2 ％。黃召誼等用金匱腎氣丸治療糖尿病，對(duì)照組給予格華止合舒降之治療，結(jié)果治療前后兩組組內(nèi)比較，血糖、血脂、脂聯(lián)素、瘦素、游離脂肪酸、血清一氧化氮及血漿內(nèi)皮素差異有顯著性意義(P <>．05 ) ，兩組之間同期比較差異無(wú)顯著性意義。提示用金匱腎氣丸治2型糖尿病合并高脂血癥患者，能有效地降低血糖，調(diào)節(jié)血脂，增加一氧化氮、脂聯(lián)素及瘦素水平，降低血漿內(nèi)皮素和游離脂肪酸的水平。

劉輝在基礎(chǔ)治療哮喘急性癥狀緩解后中藥組采用金匱腎氣丸輔助治療，對(duì)照組無(wú)其他輔助治療。結(jié)果：中藥組總有效率96．43 ％，對(duì)照組總有效率80．00％，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<>．01) 。

孟慶芳等治療肝硬化腹水對(duì)照組用肝泰樂(lè)，治療組在此基礎(chǔ)上加用中成藥大黃蟄蟲(chóng)丸、附子理中丸、金匱腎氣丸，治療組和對(duì)照組總有效率分別為86．49％， 59．46％。

趙振等口服金匱腎氣丸治療老年輕度認(rèn)知功能障礙，對(duì)照組口服尼莫地平片，3 個(gè)月為1個(gè)療程，采用神經(jīng)心理檢測(cè)量表評(píng)估病人的認(rèn)知功能，結(jié)果兩組認(rèn)知功能均有改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組 (P<>．05 ) 。

注意事項(xiàng)

此二藥偏于溫補(bǔ)，如有口干口渴，舌紅無(wú)苔或少苔少津等陰虛火旺之證或者口苦、脘腹脹滿、便秘、舌苔黃膩等肝火、痰熱、食積之證禁用。

桂附地黃丸因含附子，有外感表證者禁用。因附子為妊娠禁忌藥，孕婦忌服。因與白及、白蘞、半夏、川貝、浙貝及瓜蔞“相反”，不能與以上藥物及其中成藥 (如牛黃清心丸、柏子養(yǎng)心丸、香砂養(yǎng)胃丸等 ) 同時(shí)使用。同理，桂附地黃丸因含肉桂，與赤石脂“相畏”，故不能與赤石脂及其中成藥 (如安神贊育丸、抱龍丸等) 合用。

此外，現(xiàn)代研究肉桂、山茱萸均含有鞣質(zhì)成分，與磺胺藥合用可增加肝毒性及腎臟損害；山茱萸含有有機(jī)酸，與水楊酸類藥 (如消炎痛) 合用，可增加后者在腎臟的重吸收，加重腎毒性；含鉀量較高的澤瀉如與洋地黃藥物合用，降低后者效力，影響治療效果；如與保鉀利尿藥合用 (如安體舒通、氨苯喋啶)則會(huì)導(dǎo)致高血鉀；含生物堿的附子、澤瀉等如與阿托品、氨茶堿、咖啡因等合用，會(huì)致毒性增加，與氨基糖苷類抗生素 (如慶大霉素、丁胺卡那霉素)合用，可增加后者對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的毒性。因此與含有以上成分的西藥應(yīng)盡量避免同用。

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 ( 收稿日期： 20 11年11月 20 日)