我們在治療椎間盤突出癥患者的時候，時常會遇到治療效果欠佳的情況：看患者的影像學片子，發(fā)現(xiàn)明明就是椎間盤突出癥，并且也給與了一定的手法治療，但疼痛仍舊反復。這是為什么呢？

從我的臨床經(jīng)驗來看，很多治療師都忽略了對臀小肌筋膜疼痛綜合征的考量。在今天的文章里，我將通過自己處理過的一個案例，來說明正確評估臀小肌筋膜疼痛，對解決腰痛問題的重要意義。

臀小肌的解剖、功能和疼痛癥狀

Ⅰ 解剖

臀小肌近端附著于沿臀前線和臀下線之間的髂骨外表面（緊貼坐骨大孔），遠端移行為肌腱附著于大轉子前表面最高處。臀小肌轉子囊位于肌腱前部和大轉子之間。臀小肌由穿行于臀中肌和臀小肌之間的臀上神經(jīng)上支和下支共同支配（L4、L5和S1）。

Ⅱ 功能

臀小肌能屈曲和內(nèi)旋髖關節(jié)，和臀中肌、腰方肌一起協(xié)同維持骨盆的穩(wěn)定，有助于骨盆和其他結構的對線，這些肌肉無力可使骨盆在站立、行走和跑步時橫向移動，單腿站立時無法保持骨盆位于身體的重心位置，矢狀面運動失能會呈現(xiàn)蹣跚搖擺步態(tài)。

Ⅲ 癥狀

臀小肌前側的觸發(fā)點可同時導致臀部下外側、大腿和膝蓋外側、小腿腓側以及遠端腳踝的疼痛和壓痛，一般其牽涉同不會延伸超過腳踝，極少情況下可延伸到足背。其后側觸發(fā)點，可引起臀部、大腿以及小腿后側面的疼痛和壓痛，有時可包含膝蓋后部。

臀小肌損傷的患者行走時可能有跛行，夜間翻身換側臥位時，劇烈的疼痛可干擾正常睡眠，起床或靜坐后起立困難，且不能直立，其疼痛持續(xù)且劇烈，任何伸展動作或體位都不能緩解疼痛，既不能舒服地躺下也不能正常行走。 

椎間盤突出與臀小肌筋膜疼痛的關系

Ⅰ 椎間盤突出引發(fā)臀小肌疼痛

有證據(jù)表明，引發(fā)臀小肌筋膜疼痛癥的重要原因之一，是由于椎間盤突出物壓迫相應的神經(jīng)，導致遠端末梢敏化，釋放出過量的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，在終板區(qū)域會形成持續(xù)的高幅的終板電位，引起肌漿網(wǎng)的大量鈣離子釋放，進而使得大量肌原纖維收縮，從而形成激痛點。

Ⅱ 亟需重視臀小肌疼痛

有學者將臀小肌筋膜疼痛稱為 “假性坐骨神經(jīng)痛  ”，這是因為臀小肌筋膜疼痛癥的臨床表現(xiàn)，與坐骨神經(jīng)痛非常類似。繼發(fā)性臀小肌筋膜疼痛癥的下肢痛表現(xiàn)，也是腰椎間盤突出癥的一種癥狀。這將有利于我們將原發(fā)性臀小肌筋膜疼痛癥，與其他原因引起的繼發(fā)性臀小肌筋膜疼痛癥區(qū)分開來。

有研究表明，對繼發(fā)性臀小肌筋膜疼痛癥的治療，往往近期療效良好，但遠期效果欠佳。然而，這里還遺留著一個問題，即在臨床上過分強調(diào)臀小肌疼痛的“假性”，是否會導致大量的誤診？不少治療師正因此忽視了對臀小肌筋膜疼痛的評估，而無法找到疼痛的真正原因。

在接下來的內(nèi)容里，我將例舉自己前后兩次的治療經(jīng)歷，來對這一問題進行進一步的說明。

一個腰痛案例的兩次評估與處理

Ⅰ 第一次處理

▼案例

郭大爺，75歲，主訴急性腰痛發(fā)作2周。一周前腰痛加重，疼痛從右側臀上方一直延續(xù)到腳踝，夜間加重，疼痛甚至延伸到腳背。平躺或左、右側躺都會加重疼痛，只有趴在床上才感覺舒服一點。晨起時無法站立，活動后緩解，久坐后起立困難。一年前診斷為腰椎間盤突出（L3-L4/L4-L5/L5-S1），未做特殊處理。無手術史、外傷史及其他特殊病史。

▼查體

1) 右側骨盆旋前

2) 右側單腿支撐測試（+）

3) 雙側直腿抬高實驗(－)加強實驗（-）

4) 右側腰方肌腫脹，皮溫增高，腰方肌測試（+）

5) 臀小肌壓痛劇烈

▼評估與處理

夜間疼痛加重并不是椎間盤問題引起的，而是臀小肌筋膜疼痛導致的。郭老先生的癥狀就是典型的臀小肌損傷合并腰方肌損傷！后續(xù)主要對老先生的腰方肌和臀小肌進行了處理，考慮到患者年事已高，且并未處在急性期，因此治療及訓練強度有所降低。

Ⅱ 第二次處理

兩次治療后，患者自述夜間疼痛消失，僅在清晨醒來時、起床時、以及久坐下地時，感到疼痛，活動后緩解，但同時日間疼痛反復，時好時壞。

▼查體

對案例進行復盤，考慮是否在神經(jīng)檢查上有所遺漏？第二次查體結果如下：

1) 右側踝關節(jié)背屈受限（更甚）

2) 輕觸覺檢查—右側下肢重

3) 針刺覺檢查—右側下肢減弱

4) 雙側直腿抬高陰性

▼評估與處理

最終確定結果為：臀小肌肌筋膜疼痛癥伴椎間盤突出神經(jīng)根癥狀。李老先生的椎間盤突出是原發(fā)的，臀小肌損傷是繼發(fā)的。照原方案處理肌筋膜損傷，同時處理腰椎間盤突出癥。后續(xù)患者反映治療效果良好。

這一個案例給我一個很大的體會，就是我們在治療中切勿單純迷信影像學資料。就李老先生的影像學片子來看，僅顯示為腰椎間盤突出，但單獨治療腰椎間盤效果反復，而一旦考慮到臀小肌筋膜疼痛這一層次，施以治療后效果顯著。由此可見，盤椎間突出癥與臀小肌筋膜疼痛之間，有著不容忽視的關聯(lián)。希望這一點經(jīng)驗，能幫助到大家今后的治療。

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