 王秋華 丁香診所兒科主診醫(yī)生 三甲醫(yī)院從事兒科診療近十年，熟練掌握兒科常見病、多發(fā)病的治療，擅長小兒生長發(fā)育、營養(yǎng)等問題的綜合評估與診治。 最近來門診看咳喘的小寶寶多了起來，好幾個媽媽都問我： 寶寶咳嗽氣喘，前后去了 2 家醫(yī)院，在第一家被診斷為急性毛細(xì)支氣管炎，去到第 2 家，醫(yī)生卻說是肺炎，直接要求輸液 1 周。 寶寶確實越咳嗽越厲害，是不是真的被前一家醫(yī)院誤診、耽誤病情了？ 不同醫(yī)院、不同醫(yī)生對「急性毛細(xì)支氣管炎」的認(rèn)識迥異，診療更是五花八門，今天我們專門來說說這個冬春常見病。 1 什么是急性毛細(xì)支氣管炎？ 急性毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染，大多由病毒感染引起。
這個病高發(fā)于 2 歲以下的孩子（尤其是小于 1 歲的嬰兒），全年都有可能感染，但在比較寒冷的冬春季節(jié)更為多見。 起初，急性毛細(xì)支氣管炎的癥狀很容易與普通感冒混淆，但根據(jù)孩子的病史和體格檢查，尤其是下呼吸道癥狀（醫(yī)生聽診聞及喘息和/或濕羅音），醫(yī)生還是可以較為直接地對急性毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行診斷和評估。 如果寶寶已經(jīng)檢測為呼吸道合胞病毒陽性，多數(shù)情況下就不需要再折騰其他各種檢查了，相對來說，病毒檢測遠(yuǎn)比血常規(guī)更有意義。
2 為什么高發(fā)于 2 歲以下的嬰幼兒？ 這個年齡段的孩子免疫系統(tǒng)不夠完善，抵抗力偏差（尤其是家里人有呼吸道感染時），并且他們的支氣管較細(xì)小，發(fā)生感染時，更容易因分泌物、水腫和呼吸肌收縮而發(fā)生梗阻，從而容易發(fā)生咳嗽喘憋（家長經(jīng)常描述為呼哧呼哧或者呼嚕呼嚕的喘氣、像拉風(fēng)箱一樣的聲音）的癥狀。 3 急性毛細(xì)支氣管炎會發(fā)展成肺炎嗎？ 目前的觀點認(rèn)為，急性毛細(xì)支氣管炎是一種特殊類型的肺炎。 所以就會出現(xiàn)這樣的情況，同樣的病人，遇到不同的醫(yī)生會得到不同的診斷。有些醫(yī)生診斷「急性毛細(xì)支氣管炎」，有些診斷「急性喘息性支氣管炎」，還有醫(yī)生診斷「支氣管肺炎」。 我們認(rèn)為這些診斷都是可以的。但是，不管哪種診斷，在我們看來，處理、治療的方法其實是一樣的。 4 急性毛細(xì)支氣管炎該如何治療？ 急性毛細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測病情變化、供氧及保持體液穩(wěn)定（兒科醫(yī)生常簡稱「氣、水」）。 一般來說，對于大部分輕度患兒，我們不推薦使用藥物治療毛細(xì)支氣管炎（用藥或是不用藥，一般不影響孩子的病情程度及病程時間）。 治療原則主要是：在家護(hù)理，注意保證「氣、水」充足。 1. 清理鼻涕，緩解鼻塞（鼻涕或鼻黏膜腫脹都會引起鼻塞），保持呼吸道通暢。 鼻分泌物倒流或鼻咽部腫脹都會使孩子咳嗽增多，呼吸不暢，所以鼻腔護(hù)理很重要。可以生理鹽水（或生理性海水）噴鼻或滴鼻、用吸鼻器清理鼻涕。清理鼻腔本身也是在清理病毒。 2. 寶寶鼻塞、咳嗽明顯時，豎抱也可以使寶寶舒服一些。或者把嬰兒床的頭端墊幾本書，讓床頭比床尾高 30 度左右，大孩子可以墊枕頭讓他半臥位或坐位。這都可以使孩子的氣道通暢、感覺舒適一些。 3. 保證足夠的能量供應(yīng)，正常喂養(yǎng)或者少食多餐以避免嗆奶，鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 4. 適當(dāng)使用空氣加濕器，室內(nèi)濕度 40～60% 對寶寶的呼吸道也是有益的。 中度、重度的患兒，或者同時有特殊情況的（如慢性肺疾病，包括支氣管肺發(fā)育不良，先天性心臟病，未滿 3 個月的小嬰兒，早產(chǎn)兒，特別是 32 周以內(nèi)的早產(chǎn)兒，神經(jīng)肌肉疾病，免疫缺陷等）的寶寶則需要住院，給予嚴(yán)密觀察，及氧氣、鼻飼或靜脈補(bǔ)液、吸痰等適當(dāng)?shù)脑\療。 咳喘較明顯的、有過敏性疾?。ㄈ缦?、過敏性鼻炎、濕疹等）家族史的患兒，醫(yī)生會酌情給予霧化支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療。 不過值得注意的是，這些治療可以使孩子癥狀減輕、感覺舒服一些，但是并不能縮短病程。 5 什么時候要去看醫(yī)生？ 輕度急性毛細(xì)支氣管炎的孩子需要注意觀察病情變化，及時復(fù)診，一般建議間隔 1 - 3 天復(fù)診一次，醫(yī)生及時觀察孩子的病情變化，判斷病情。 若出現(xiàn)以下癥狀，就要及時就診，由醫(yī)生來判斷是否有其他問題。
6 怎么預(yù)防急性毛細(xì)支氣管炎？ 想讓寶寶少遭罪，下面這些預(yù)防措施，爸媽一定要牢記。 1. 保持生活環(huán)境通風(fēng)。 2. 做好病原隔離。家庭中發(fā)生「感冒」或其他呼吸道感染的成員盡量遠(yuǎn)離寶寶，不要親吻孩子，注意佩戴口罩。 3. 勤洗手，尤其在清理鼻涕后、接觸寶寶前，以此減少交叉感染。 4. 疾病高發(fā)流行期避免去人群聚集場所。 5. 母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒呼吸道感染住院的風(fēng)險會明顯低于配方奶喂養(yǎng)的嬰幼兒。 6. 避免二手煙、三手煙。研究發(fā)現(xiàn)，煙草暴露的孩子患呼吸道感染的概率會更高，病情嚴(yán)重程度也會比無煙草暴露的孩子嚴(yán)重。 7. 接種疫苗。雖然針對呼吸道合胞病毒的疫苗還在研發(fā)和測試中，但我們可以接種流感疫苗。比如在流感流行前 1 - 2 個月接種流感疫苗（即每年的 9 月- 11 月接種，每年接種一次）可以預(yù)防流感病毒引起的急性毛細(xì)支氣管炎。 家里有小嬰兒的，應(yīng)該所有大人都要接種，才能保護(hù)孩子。如果孩子 6 月齡以上，則推薦孩子也接種。 7 關(guān)于急性毛細(xì)支氣管炎 爸媽關(guān)心的 7 個問題 Q 需要服用消炎藥嗎？ 很多人還存在一個認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為帶有「炎」字的診斷，就是細(xì)菌感染，就要用「消炎藥」（即抗菌素）。 這是不對的。 炎癥有各種原因引起，細(xì)菌只是其中很小的一部分原因，相對來說，病毒才是最常見原因。 在呼吸道感染的孩子里，90% 以上的概率是病毒，也就是說，大多數(shù)人是不需要用到抗菌素的。 Q 需要常規(guī)拍胸片嗎？ 胸片，不能想用就用。 美國兒科學(xué)會（AAP）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE，英國臨床技術(shù)評價權(quán)威機(jī)構(gòu)）的指南以及臨床顧問 UPTODATE 都明確表示：急性毛細(xì)支氣管炎不需要常規(guī)拍胸片。 盡管許多嬰幼兒急性毛細(xì)支氣管炎胸部 X 線檢查有異常，但目前的證據(jù)并不足以證明胸部 X 線檢查結(jié)果與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。 只有那些需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 的嚴(yán)重病例，以及出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥（如氣胸）的患兒，或在臨床發(fā)現(xiàn)提示其他可能的診斷（比如異物吸入、心血管疾患等）時，才需要行胸片檢查。 Q 需要常規(guī)做病原學(xué)檢測嗎？ 急性毛細(xì)支氣管炎的病原多數(shù)為病毒，如果為了鑒別是否流感，可以考慮做一下病原學(xué)檢測，否則一般是不需要的，因為除了流感病毒需要抗流感病毒治療，對于其他病毒，一般是沒有特效藥的。 Q 是不是寶寶發(fā)燒意味著病情越嚴(yán)重，不發(fā)燒就比較輕？ 不一定，患兒的病情嚴(yán)重程度與體溫沒有必然的聯(lián)系，應(yīng)該從以下幾方面來判斷病情的嚴(yán)重程度。 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組 《急性毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識 2014 年版》 輕度可以選擇門診治療，中度、重度則建議住院觀察、治療。 Q 急性毛細(xì)支氣管炎預(yù)后怎么樣？ 絕大多數(shù)急性毛細(xì)支氣管炎的寶寶能夠完全康復(fù)，不遺留后遺癥。 住院患兒中 3 - 7% 需要機(jī)械通氣。引起死亡的病例大多數(shù)發(fā)生于小于 6 月齡的患兒以及本身有心肺基礎(chǔ)疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒。 Q 寶寶會不會反復(fù)得急性毛細(xì)支氣管炎？ 會的。因為人體對呼吸道合胞病毒等多種病毒免疫力時間較短，還會再次感染，尤其是有過敏體質(zhì)基礎(chǔ)的患兒更是容易反復(fù)感染、咳喘發(fā)作。 另外，其他病毒也會引起急性毛細(xì)支氣管炎。 Q 大人也會感染呼吸道合胞病毒嗎？ 由呼吸道合胞病毒引發(fā)的急性呼吸道疾病并不僅限于兒童和高危成年人群，健康成人在其一生中也會反復(fù)感染該病毒。 成人臨床癥狀通常僅限于上呼吸道，癥狀比較輕。但也不能掉以輕心，病毒一旦交叉感染給家里的小嬰兒、老年人、或既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的人，那么他們的癥狀可能會比較嚴(yán)重。 丁香說 多數(shù)孩子在急性毛細(xì)支氣管炎治療過程中，會出現(xiàn)一個咳嗽高峰期。很多爸媽在這個階段特別容易焦慮，我們也遇到過一些家長發(fā)出的質(zhì)疑：是不是醫(yī)生「誤診」或「耽誤了病情」。 其實這是這個疾病的自然過程，多數(shù)孩子都會經(jīng)歷這樣的規(guī)律，癥狀先逐漸增多、加重，然后再逐漸好轉(zhuǎn)，這些都是預(yù)期之內(nèi)的變化。 也許看完這篇長文章，家長們還是有不少疑惑，不過，每次多一些了解，寶寶的健康就會多一份保障。 育兒路漫漫，我們一起加油。 參考資料： 1. 《中華兒科雜志》編委會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組，急性毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識 (2014 年版)（J），中華兒科雜志，2015，53（3）:168 - 171. 2. Bronchiolitis in children，NICE guideline Published: 1 June 2015. 3. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis，AAP，2014. 4. 劉恩梅、陳慧中，努力提高中國兒科醫(yī)生規(guī)范診治毛細(xì)支氣管炎的水平（J）， 中華兒科雜志，2015，53（3）:161 - 163 5. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會，兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）（J），中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1296 - 1303 6. Uptodate 7. 胡亞美、申昆玲等，諸福棠實用新生兒學(xué)第八版（M），北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1276 - 1277 |
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